腎結(jié)石診療指南一、臨床表現(xiàn)腎結(jié)石的臨床表現(xiàn)因結(jié)石大小、位置、是否合并梗阻及感染而差異顯著。典型癥狀為腎絞痛，多為突發(fā)性劇烈疼痛，起始于患側(cè)腰背部或上腹部，可沿輸尿管走行放射至下腹部、腹股溝或會(huì)陰部，疼痛呈陣發(fā)性加劇，常伴惡心、嘔吐等自主神經(jīng)興奮表現(xiàn)。約80%患者出現(xiàn)血尿，多為鏡下血尿，部分可見(jiàn)肉眼血尿，與結(jié)石移動(dòng)損傷尿路黏膜相關(guān)。若合并尿路感染，可出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、尿頻、尿急、尿痛等癥狀；結(jié)石長(zhǎng)期梗阻可導(dǎo)致腎積水，表現(xiàn)為腰部鈍痛或脹痛，嚴(yán)重者可觸及腫大腎臟；部分患者無(wú)明顯癥狀，僅在體檢時(shí)通過(guò)超聲或CT偶然發(fā)現(xiàn)。特殊類型結(jié)石需注意鑒別：尿酸結(jié)石多繼發(fā)于高尿酸血癥，患者可能合并痛風(fēng)病史；感染性結(jié)石（磷酸鎂銨結(jié)石）常與反復(fù)尿路感染（如變形桿菌、克雷伯菌感染）相關(guān)，結(jié)石生長(zhǎng)迅速，易形成鹿角形結(jié)石；胱氨酸結(jié)石多見(jiàn)于遺傳性胱氨酸尿癥患者，結(jié)石呈蠟樣外觀，X線檢查常不顯影。二、診斷流程（一）病史采集與體格檢查詳細(xì)詢問(wèn)疼痛發(fā)作時(shí)間、性質(zhì)、放射部位及緩解方式，記錄血尿出現(xiàn)時(shí)間及伴隨癥狀（如發(fā)熱、排尿異常）。需關(guān)注既往結(jié)石病史、家族史（如胱氨酸尿癥、原發(fā)性高草酸尿癥）、代謝性疾病史（如甲狀旁腺功能亢進(jìn)、痛風(fēng)）、長(zhǎng)期用藥史（如磺胺類藥物、維生素D過(guò)量）及飲食結(jié)構(gòu)（高草酸、高嘌呤、高鹽飲食）。體格檢查重點(diǎn)關(guān)注腎區(qū)叩擊痛（陽(yáng)性提示上尿路梗阻或感染），若出現(xiàn)腹膜刺激征（壓痛、反跳痛）需與急腹癥（如闌尾炎、膽囊炎）鑒別；伴發(fā)熱時(shí)應(yīng)檢查輸尿管走行區(qū)有無(wú)壓痛。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查1.尿常規(guī)：檢測(cè)紅細(xì)胞（提示結(jié)石活動(dòng)或損傷）、白細(xì)胞（提示感染）及尿pH值（尿酸結(jié)石pH常＜5.5，感染性結(jié)石pH常＞7.2）。2.血生化：評(píng)估腎功能（血肌酐、尿素氮），檢測(cè)血鈣、血磷（排查甲狀旁腺功能亢進(jìn)）、血尿酸（高尿酸血癥相關(guān)結(jié)石）及甲狀旁腺激素（PTH，升高提示原發(fā)性甲旁亢）。3.24小時(shí)尿分析：為代謝評(píng)估核心檢查，需連續(xù)留取2次（減少誤差），檢測(cè)指標(biāo)包括尿量（目標(biāo)＞2000ml/24h）、尿鈣（高鈣尿癥：男性＞300mg/d，女性＞250mg/d）、尿草酸（＞45mg/d為高草酸尿）、尿尿酸（＞750mg/d為高尿酸尿）、尿枸櫞酸（＜320mg/d為低枸櫞酸尿）及尿pH值。（三）影像學(xué)檢查1.超聲檢查：為首選篩查手段，可發(fā)現(xiàn)＞2mm結(jié)石（表現(xiàn)為強(qiáng)回聲伴聲影），同時(shí)評(píng)估腎積水程度及腎臟大小，但對(duì)輸尿管中下段結(jié)石及＜2mm結(jié)石敏感度較低。2.CT平掃（NCCT）：診斷結(jié)石的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可檢測(cè)到＜1mm結(jié)石，準(zhǔn)確判斷結(jié)石大小、位置、密度（尿酸結(jié)石密度＜400HU，草酸鈣結(jié)石＞1000HU）及腎積水程度，輻射劑量約為普通X線的10倍，需權(quán)衡利弊。3.KUB（腹部平片）：可顯示含鈣結(jié)石（草酸鈣、磷酸鈣），但尿酸、胱氨酸結(jié)石不顯影，臨床應(yīng)用逐漸被CT替代。4.靜脈尿路造影（IVU）：用于評(píng)估腎功能及尿路解剖結(jié)構(gòu)（如腎盂輸尿管連接部狹窄），需患者腎功能正常（血肌酐＜265μmol/L），目前多被CT尿路成像（CTU）替代。5.MRI：僅用于孕婦或?qū)Ρ葎┻^(guò)敏者，對(duì)結(jié)石敏感度低，主要評(píng)估梗阻程度。三、治療策略治療目標(biāo)為緩解癥狀、清除結(jié)石、保護(hù)腎功能及預(yù)防復(fù)發(fā)，需根據(jù)結(jié)石大小、位置、成分、腎功能及患者全身情況制定個(gè)體化方案。（一）保守治療適用于＜6mm、表面光滑、無(wú)明顯梗阻及感染的結(jié)石，自然排石率約60%-80%。1.多飲水：每日飲水量2-3L（心腎功能正常者），保持尿量＞2000ml/d，稀釋尿液并減少晶體沉積。2.適度運(yùn)動(dòng)：如跳躍、爬樓梯等，利用重力促進(jìn)結(jié)石下移，但腎下盞結(jié)石需采用頭低腳高位（如倒立）輔助排石。3.疼痛管理：腎絞痛發(fā)作時(shí)，首選非甾體抗炎藥（如雙氯芬酸鈉栓劑50mg納肛），效果不佳時(shí)聯(lián)用阿片類藥物（如哌替啶50-100mg肌注）；合并感染時(shí)需加用抗生素（如左氧氟沙星0.5g/d）。（二）藥物治療1.排石治療：α1受體阻滯劑（如坦索羅辛0.4mg/d）可松弛輸尿管下段平滑肌，提高排石率并縮短排石時(shí)間，適用于＜10mm輸尿管結(jié)石（證據(jù)等級(jí)A級(jí)）。2.溶石治療：-尿酸結(jié)石：口服枸櫞酸氫鉀鈉（起始劑量3-6g/d，分3次服用），維持尿pH6.5-7.2，同時(shí)控制血尿酸（別嘌醇0.1-0.3g/d或非布司他40-80mg/d），溶石周期需4-6個(gè)月。-胱氨酸結(jié)石：堿化尿液至pH7.5以上（枸櫞酸氫鉀鈉聯(lián)合碳酸氫鈉），聯(lián)用硫普羅寧（0.2gtid）或D-青霉胺（0.5-1.0g/d），需監(jiān)測(cè)血尿常規(guī)及肝腎功能。3.代謝糾正：-高鈣尿癥：噻嗪類利尿劑（氫氯噻嗪25mgbid）減少尿鈣排泄，同時(shí)限制鈉鹽攝入（＜5g/d）。-低枸櫞酸尿癥：口服枸櫞酸鉀（3-6g/d）或枸櫞酸合劑（10-20mltid），避免與含鈣制劑同服。-高草酸尿癥：限制草酸攝入（菠菜、甜菜、巧克力等），口服鈣劑（餐中服用，與草酸結(jié)合減少吸收），嚴(yán)重者聯(lián)用維生素B6（200-400mg/d）。（三）手術(shù)治療1.體外沖擊波碎石（ESWL）：適用于＜2cm腎盂或中、上盞結(jié)石，禁忌證包括妊娠、出血傾向、嚴(yán)重肥胖（定位困難）及未控制的尿路感染。治療參數(shù)：能量8-12kV，沖擊次數(shù)≤2500次/次，間隔≥7天（避免腎損傷），總次數(shù)不超過(guò)3次（結(jié)石清除率下降且并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加）。術(shù)后需多飲水并適度運(yùn)動(dòng)，1個(gè)月后復(fù)查CT評(píng)估結(jié)石清除情況。2.經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（PCNL）：為＞2cm腎結(jié)石、鹿角形結(jié)石及ESWL失敗病例的首選術(shù)式。操作步驟：超聲或X線引導(dǎo)下建立經(jīng)皮腎通道（通常選擇中盞），置入腎鏡后利用鈥激光或氣壓彈道碎石，較大結(jié)石需分次取出。術(shù)后常規(guī)留置腎造瘺管及輸尿管支架管（D-J管），需注意出血（發(fā)生率約5%，嚴(yán)重時(shí)需動(dòng)脈栓塞）、感染（術(shù)前需控制尿路感染）及腎實(shí)質(zhì)損傷等并發(fā)癥。3.輸尿管軟鏡碎石術(shù)（URL）：適用于＜2cm腎盞結(jié)石（尤其是下盞）、ESWL或PCNL術(shù)后殘石及孤立腎、肥胖等高?；颊?。術(shù)前需留置D-J管2-4周擴(kuò)張輸尿管（部分病例可一期手術(shù)），術(shù)中經(jīng)尿道置入軟鏡至腎盂腎盞，鈥激光碎石（功率0.8-1.2J×10-15Hz），術(shù)后常規(guī)留置D-J管1-2周。并發(fā)癥包括輸尿管損傷（狹窄風(fēng)險(xiǎn)約1%-2%）、感染性休克（需嚴(yán)格無(wú)菌操作）。4.開(kāi)放手術(shù)：僅用于復(fù)雜病例（如合并腎盂輸尿管連接部狹窄需同時(shí)整形、結(jié)石包裹于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)），目前已被微創(chuàng)術(shù)式替代。四、術(shù)后管理與預(yù)防（一）術(shù)后隨訪所有手術(shù)患者需在術(shù)后1個(gè)月復(fù)查超聲或CT，評(píng)估結(jié)石清除率（無(wú)殘石定義為＜4mm且無(wú)癥狀）；3個(gè)月、6個(gè)月及1年定期復(fù)查，監(jiān)測(cè)結(jié)石復(fù)發(fā)及腎功能變化。留置D-J管患者需在術(shù)后4-6周拔除（經(jīng)膀胱鏡操作），拔管前復(fù)查KUB確認(rèn)位置。（二）結(jié)石成分分析術(shù)后需將結(jié)石標(biāo)本送實(shí)驗(yàn)室分析（紅外光譜法或X線衍射法），明確成分（草酸鈣占70%-80%，尿酸結(jié)石占10%-15%，感染性結(jié)石占5%-10%，胱氨酸結(jié)石＜1%），指導(dǎo)個(gè)體化預(yù)防。（三）預(yù)防復(fù)發(fā)1.基礎(chǔ)措施：所有患者均需維持尿量＞2000ml/d（夜間需飲水1次），避免高鹽飲食（鈉攝入＜5g/d），限制動(dòng)物蛋白（＜1g/kg/d）。2.個(gè)體化預(yù)防：-草酸鈣結(jié)石：正常鈣攝入（800-1000mg/d，避免過(guò)量補(bǔ)鈣），限制草酸攝入（菠菜、濃茶、堅(jiān)果等），增加枸櫞酸攝入（每日2個(gè)檸檬或橙汁）。-尿酸結(jié)石：低嘌呤飲食（限制動(dòng)物內(nèi)臟、海鮮、啤酒），維持尿pH6.5-7.2（枸櫞酸氫鉀鈉），控制血尿酸＜360μmol/L（痛風(fēng)患者＜300μmol/L）。-感染性結(jié)石：控制尿路感染（根據(jù)尿培養(yǎng)選擇敏感抗生素，如阿莫西林克拉維酸鉀0.625gtid），酸化尿液（維生素C1-2g/d），必要時(shí)長(zhǎng)期抑菌治療（如呋喃妥因50mgqn）。-胱氨酸結(jié)石：低蛋氨酸飲食（限制肉類、蛋類），堿化尿液至pH＞7.5（枸櫞酸氫鉀鈉聯(lián)合碳酸氫鈉），聯(lián)用硫普羅寧（0.2gtid），定期監(jiān)測(cè)尿胱氨酸濃度（目