脂肪性肝病診療指南脂肪性肝病是一組以肝細胞脂肪變性為主要特征的臨床病理綜合征，根據(jù)病因可分為酒精性脂肪性肝?。ˋLD）與非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）。其中NAFLD涵蓋非酒精性單純性脂肪肝（NAFL）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）及其相關肝硬化、肝細胞癌；ALD則包括酒精性脂肪肝（AFL）、酒精性肝炎（AH）、酒精性肝纖維化及酒精性肝硬化。以下從診斷、評估、治療及監(jiān)測等環(huán)節(jié)系統(tǒng)闡述診療規(guī)范。一、診斷標準與評估（一）臨床診斷依據(jù)1.ALD：需滿足以下條件：①有長期飲酒史（男性＞40g/d，女性＞20g/d，持續(xù)≥5年；或2周內＞80g/d的大量飲酒史）；②排除病毒性肝炎、藥物性肝損傷、自身免疫性肝病等其他肝?。虎鄹闻K影像學或組織學顯示脂肪變性。2.NAFLD：需滿足以下條件：①無飲酒史或飲酒量（男性＜140g/周，女性＜70g/周）；②排除慢性病毒性肝炎、遺傳性肝?。ㄈ绺味範詈俗冃裕?、藥物/中毒性肝損傷等；③肝臟影像學或組織學證實存在脂肪變性；④常合并代謝危險因素（肥胖、2型糖尿病、高脂血癥等）。（二）臨床評估內容1.疾病嚴重程度評估：-臨床癥狀：多數(shù)患者無明顯癥狀，部分可表現(xiàn)為乏力、右上腹隱痛或飽脹感；進展至肝硬化時可出現(xiàn)腹水、肝性腦病等失代償表現(xiàn)。-實驗室檢查：-肝功能：ALT、AST輕至中度升高（通常＜5倍ULN），ALD患者AST/ALT＞2；GGT、ALP可升高。-代謝指標：檢測空腹血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）、血脂（TC、TG、LDL-C、HDL-C）、胰島素抵抗（HOMA-IR）等。-肝纖維化標志物：透明質酸（HA）、Ⅲ型前膠原氨基端肽（PⅢNP）、Ⅳ型膠原（Ⅳ-C）、層粘連蛋白（LN）等可輔助評估纖維化程度。-影像學檢查：-超聲（首選）：肝臟回聲增強、后方衰減、血管紋理模糊，診斷脂肪肝的敏感性約70%-80%，但無法區(qū)分單純性脂肪肝與NASH。-瞬時彈性成像（FibroScan）：通過受控衰減參數(shù)（CAP）評估脂肪變性程度（CAP≥240dB/m提示脂肪肝，CAP≥260dB/m提示中重度脂肪肝），同時通過肝臟彈性值（E值）評估肝纖維化（E值≥7.3kPa提示顯著纖維化，≥12.5kPa提示肝硬化）。-CT/MRI：CT肝/脾CT值≤0.85可診斷脂肪肝；MRI質子密度脂肪分數(shù)（PDFF）可定量評估肝脂肪含量（PDFF＞5%為異常）。-肝活檢（金標準）：適用于臨床診斷不明確（如合并其他肝病可能）、需明確炎癥活動度及纖維化分期（指導治療決策）的患者。病理分級包括：脂肪變性（S0-S3）、小葉炎癥（G0-G3）、氣球樣變（B0-B2）；纖維化分期（F0-F4）。2.并發(fā)癥評估：-代謝綜合征：需評估是否合并中心性肥胖（男性腰圍≥90cm，女性≥85cm）、高血壓（≥130/85mmHg或已治療）、高血糖（空腹血糖≥6.1mmol/L或已診斷糖尿病）、高甘油三酯（≥1.7mmol/L）、低HDL-C（男性＜1.0mmol/L，女性＜1.3mmol/L）。-肝硬化相關并發(fā)癥：如食管胃底靜脈曲張（需胃鏡篩查）、腹水（超聲或腹穿）、原發(fā)性肝癌（每6個月檢測AFP+肝臟超聲）。二、治療原則與具體措施（一）基礎治療（所有患者首選）1.生活方式干預：-飲食調整：目標為減輕體重（6-12個月內體重下降5%-10%可改善肝脂肪變性，下降≥10%可緩解NASH）。每日熱量攝入減少300-500kcal（參考標準：男性20-25kcal/kg/d，女性15-20kcal/kg/d）；碳水化合物占50%-60%（優(yōu)選低GI食物），脂肪占20%-30%（飽和脂肪＜10%，反式脂肪＜1%，增加ω-3多不飽和脂肪酸），蛋白質占15%-20%（優(yōu)質蛋白為主）；每日膳食纖維攝入25-30g（蔬菜≥500g/d，水果200-350g/d）；限制添加糖（＜50g/d）及鈉鹽（＜5g/d）。-運動處方：每周150分鐘中等強度有氧運動（如快走、游泳、騎自行車，心率維持在最大心率的50%-70%），聯(lián)合2-3次抗阻運動（如啞鈴、彈力帶，每組8-12次，2-3組/動作）。運動頻率≥5天/周，每次持續(xù)≥30分鐘（可分次完成）。-戒酒（ALD關鍵）：ALD患者需嚴格戒酒（完全戒斷），戒酒后2-4周肝酶可顯著下降，6個月后肝脂肪變性可逆轉。2.代謝綜合征管理：-肥胖/超重：BMI≥24kg/m2或腰圍超標者，建議通過飲食+運動減重；BMI≥32.5kg/m2（亞洲≥27.5kg/m2）且合并糖尿病/心血管疾病者，可考慮代謝手術（如胃旁路術、袖狀胃切除術）。-2型糖尿?。簝?yōu)先選擇改善胰島素抵抗的藥物（如二甲雙胍，500-2000mg/d，分2-3次口服；GLP-1受體激動劑，如司美格魯肽0.5-2.4mg/周皮下注射），避免使用噻唑烷二酮類（可能加重水鈉潴留）；HbA1c目標＜7.0%（老年/合并癥多者可放寬至＜8.0%）。-高脂血癥：高甘油三酯血癥（TG≥5.6mmol/L）首選貝特類（非諾貝特0.2g/d）；高LDL-C（LDL-C≥2.6mmol/L）首選他汀類（如阿托伐他汀10-20mg/d），需監(jiān)測ALT（每3個月1次，若ALT＞3倍ULN需停藥）。（二）藥物治療（針對NASH及進展期肝纖維化）1.改善胰島素抵抗：-二甲雙胍：適用于合并糖尿病或胰島素抵抗的NAFLD患者，可改善肝酶及肝臟脂肪含量，但對肝組織學炎癥無顯著改善。-GLP-1受體激動劑：如司美格魯肽、利拉魯肽，可顯著減輕體重（1年減重8%-15%）、改善肝脂肪變性及炎癥，部分研究顯示可逆轉NASH（證據(jù)等級A級）。2.抗炎抗氧化：-維生素E（α-生育酚）：適用于無糖尿病的NASH患者（成人劑量800IU/d），可改善肝組織學炎癥及氣球樣變，但需監(jiān)測肝功能（每3個月1次），長期使用（＞1年）可能增加前列腺癌風險（慎用于男性）。-奧貝膽酸（OCA）：FXR激動劑，適用于NASH伴肝纖維化（F2-F3）患者（初始劑量5mg/d，3個月后可增至10mg/d），可改善肝纖維化，但可能升高LDL-C（需監(jiān)測血脂）。3.抗纖維化治療：-目前尚無獲批準的抗肝纖維化藥物，可嘗試多靶點治療（如維生素E+二甲雙胍）或參與臨床試驗（如ASK1抑制劑、ACC抑制劑等）。（三）特殊類型處理1.酒精性肝炎（AH）：-重度AH（Maddrey判別函數(shù)＞32或存在肝性腦病）：首選潑尼松龍（40mg/d，口服4周，后2周遞減），需排除感染、消化道出血等禁忌證；無效者可考慮利妥昔單抗或N-乙酰半胱氨酸（NAC，100-200mg/kg/d靜脈滴注）。-營養(yǎng)支持：每日熱量35-40kcal/kg，蛋白質1.2-1.5g/kg（支鏈氨基酸為主），補充維生素B1（100mg/d）、維生素C（1g/d）及鋅（50mg/d）。2.肝硬化失代償期：-腹水：限鈉（＜2g/d）、利尿劑（螺內酯+呋塞米，比例100:40mg/d），維持體重下降0.3-0.5kg/d（無周圍水腫）或0.8-1.0kg/d（有周圍水腫）；難治性腹水需腹腔穿刺放液（每次≤5L）+白蛋白輸注（8g/L腹水）。-食管胃底靜脈曲張：一級預防（β受體阻滯劑如普萘洛爾，目標心率55-60次/分）；急性出血首選特利加壓素（1-2mg/4h）+內鏡下套扎/硬化治療。-肝性腦?。合拗频鞍踪|（1.2g/kg/d，植物蛋白優(yōu)先）、乳果糖（30-60ml/d，維持2-3次軟便）、利福昔明（1200mg/d）。三、監(jiān)測與隨訪1.短期隨訪（3-6個月）：評估生活方式干預依從性、體重/腰圍變化（目標3個月減重3%-5%）、肝功能（ALT、AST、GGT）、代謝指標（血糖、血脂）；FibroScan復查CAP及E值。2.長期隨訪（6-12個月）：-NAFLD患者：每6個月檢測AFP+肝臟超聲（篩查肝癌）；每1-2年復查胃鏡（肝硬化患者每年1次）。-ALD患者：每3個月評估飲酒戒斷情況（通過酒精生物標志物如碳水化合物缺乏轉鐵蛋白檢測）；肝硬化患者同NAFLD隨訪方案。3.特殊