中耳炎診療指南中耳炎是累及中耳（包括咽鼓管、鼓室、鼓竇及乳突氣房）全部或部分結(jié)構(gòu)的炎性病變，好發(fā)于兒童，可分為急性中耳炎、分泌性中耳炎、慢性化膿性中耳炎及膽脂瘤型中耳炎等類型。以下從各型特征、診斷要點(diǎn)及治療方案三方面系統(tǒng)闡述診療規(guī)范。一、急性中耳炎急性中耳炎多由細(xì)菌或病毒感染引起，常見(jiàn)致病菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌及卡他莫拉菌，好發(fā)于上呼吸道感染后。臨床表現(xiàn)：-癥狀：突發(fā)耳痛（嬰幼兒表現(xiàn)為抓耳、哭鬧、拒奶）、聽(tīng)力下降、耳悶脹感，部分患者伴發(fā)熱（兒童可達(dá)39℃以上）。若鼓膜穿孔，耳痛可驟減，出現(xiàn)耳流膿（初為血水樣，后為黏膿性）。-體征：早期鼓膜充血（松弛部明顯）、膨隆，光錐消失；穿孔后可見(jiàn)鼓膜緊張部小穿孔，有搏動(dòng)性溢膿；乳突區(qū)可有壓痛（嬰幼兒乳突發(fā)育不全，壓痛不明顯）。診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.近期上呼吸道感染史或嗆奶、擤鼻不當(dāng)史；2.典型耳痛、聽(tīng)力下降癥狀；3.耳鏡檢查見(jiàn)鼓膜充血膨隆或穿孔流膿；4.血常規(guī)提示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高（細(xì)菌感染時(shí)）；5.純音測(cè)聽(tīng)顯示傳導(dǎo)性聾（氣導(dǎo)下降，骨導(dǎo)正常）。治療原則：1.抗感染治療：首選阿莫西林（兒童80-90mg/kg/d，成人1g/次，3次/日），療程7-10天；青霉素過(guò)敏者改用阿奇霉素（兒童10mg/kg/d，成人500mg/日）或頭孢地尼（兒童9-18mg/kg/d，成人100mg/次，3次/日）。若治療48-72小時(shí)無(wú)改善，需考慮耐藥菌，調(diào)整為阿莫西林克拉維酸鉀（阿莫西林劑量不變，克拉維酸占比14:1）。2.對(duì)癥處理：耳痛劇烈時(shí)予對(duì)乙酰氨基酚（兒童10-15mg/kg/次，成人500-1000mg/次）或布洛芬（兒童5-10mg/kg/次，成人200-400mg/次）；鼻塞者用0.5%（兒童）或1%（成人）麻黃堿滴鼻液（不超過(guò)7天），減輕咽鼓管水腫。3.手術(shù)干預(yù)：鼓膜膨隆明顯、全身癥狀重或經(jīng)藥物治療無(wú)緩解者，行鼓膜切開(kāi)術(shù)（切開(kāi)部位為鼓膜前下象限）；穿孔后用3%過(guò)氧化氫溶液清洗外耳道膿液，再滴0.3%氧氟沙星滴耳液（兒童需稀釋至0.2%），每日3次。4.隨訪觀察：癥狀緩解后1周復(fù)查耳鏡，確認(rèn)鼓膜愈合情況；嬰幼兒需排查腺樣體肥大（必要時(shí)行鼻咽側(cè)位片）。二、分泌性中耳炎分泌性中耳炎以中耳積液及聽(tīng)力下降為特征，與咽鼓管功能障礙（如腺樣體肥大、鼻咽癌）、感染（病毒或低毒性細(xì)菌）及免疫反應(yīng)相關(guān)。臨床表現(xiàn)：-癥狀：耳悶（按壓耳屏可暫時(shí)緩解）、聽(tīng)力下降（頭位前傾時(shí)改善）、耳鳴（多為低調(diào)“嗡嗡”聲），兒童常因反應(yīng)遲鈍、學(xué)習(xí)成績(jī)下降就診。-體征：鼓膜內(nèi)陷（光錐縮短、變形或消失）、呈琥珀色或淡黃色，可見(jiàn)液平面（頭位變動(dòng)時(shí)移動(dòng)）；鼓氣耳鏡檢查示鼓膜活動(dòng)度降低。診斷要點(diǎn)：1.耳悶、聽(tīng)力下降持續(xù)超過(guò)3周；2.聲導(dǎo)抗檢測(cè)呈B型（平坦型）或C型（負(fù)壓型，鼓室壓-100daPa以下）曲線；3.純音測(cè)聽(tīng)顯示傳導(dǎo)性聾（氣骨導(dǎo)差20-40dBHL）；4.鼻咽鏡或CT檢查排除鼻咽部占位（如腺樣體肥大、鼻咽癌）；5.診斷性鼓膜穿刺抽出積液可確診。治療方案：1.病因治療：積極控制鼻炎、鼻竇炎（鼻用糖皮質(zhì)激素如糠酸莫米松，成人2噴/日，兒童1噴/日，療程4-12周）；腺樣體肥大（堵塞后鼻孔＞70%）或反復(fù)分泌性中耳炎（＞3次/年）者，行腺樣體切除術(shù)。2.藥物治療：急性期口服潑尼松（0.5mg/kg/d，療程5-7天）減輕黏膜水腫；抗組胺藥（如氯雷他定，成人10mg/日，兒童5mg/日）用于過(guò)敏相關(guān)病例；黏液溶解劑（如歐龍馬口服滴劑，兒童50滴/次，3次/日）促進(jìn)積液排出。3.物理治療：咽鼓管吹張（波氏法或?qū)Ч芊ǎ咳?次，療程2周；捏鼻鼓氣法（適用于配合的兒童）。4.手術(shù)干預(yù)：積液持續(xù)3個(gè)月以上、聽(tīng)力下降明顯（氣骨導(dǎo)差＞40dBHL）或反復(fù)發(fā)作時(shí)，行鼓膜置管術(shù)（硅膠管保留6-12個(gè)月）；合并鼓室粘連者需同時(shí)行鼓室成形術(shù)。三、慢性化膿性中耳炎慢性化膿性中耳炎是中耳黏膜、骨膜或深達(dá)骨質(zhì)的慢性化膿性炎癥，分為單純型、骨瘍型（肉芽型）及膽脂瘤型，以長(zhǎng)期耳流膿、鼓膜穿孔及聽(tīng)力下降為特征。分型與表現(xiàn)：-單純型：最常見(jiàn)，鼓膜緊張部中央性穿孔，膿液呈黏液性或黏膿性（無(wú)臭味），聽(tīng)力損失輕（傳導(dǎo)性聾，氣骨導(dǎo)差20-40dBHL），CT示鼓室、鼓竇無(wú)骨質(zhì)破壞。-骨瘍型：鼓膜緊張部大穿孔或邊緣性穿孔，膿液黏稠帶臭味，可見(jiàn)鼓室內(nèi)肉芽或息肉（易出血），聽(tīng)力損失較重（氣骨導(dǎo)差＞40dBHL），CT示鼓室、鼓竇骨質(zhì)破壞（邊緣模糊）。-膽脂瘤型：非真性腫瘤，為角化鱗狀上皮堆積形成，鼓膜松弛部或緊張部后上邊緣性穿孔，膿液惡臭（含脫落上皮），聽(tīng)力損失呈混合性（傳導(dǎo)性+感音神經(jīng)性聾），CT示鼓室、鼓竇或乳突區(qū)骨質(zhì)破壞（邊緣銳利，有硬化帶）。診斷關(guān)鍵：1.長(zhǎng)期耳流膿史（＞3個(gè)月）；2.耳鏡明確穿孔位置及鼓室病變（肉芽、膽脂瘤皮屑）；3.顳骨高分辨率CT（層厚1mm）評(píng)估骨質(zhì)破壞范圍；4.純音測(cè)聽(tīng)區(qū)分傳導(dǎo)性或混合性聾；5.排除結(jié)核性中耳炎（需行膿液抗酸染色及結(jié)核菌素試驗(yàn)）。治療策略：-單純型：以局部治療為主。用3%過(guò)氧化氫清洗外耳道后，滴0.3%氧氟沙星滴耳液（避免使用氨基糖苷類滴耳液，防止耳毒性）；干耳3個(gè)月以上、咽鼓管功能正常者，可行鼓膜修補(bǔ)術(shù)（自體顳肌筋膜移植）。-骨瘍型：藥物控制感染（局部滴藥+口服抗生素2周）后，若肉芽或息肉未消退，需手術(shù)清除病灶（鼓室成形術(shù)），同期行聽(tīng)力重建（聽(tīng)骨鏈探查+人工聽(tīng)骨植入）。-膽脂瘤型：一旦確診，盡早手術(shù)（乳突根治術(shù)或鼓室成形術(shù)），徹底清除膽脂瘤上皮及破壞的骨質(zhì)，預(yù)防顱內(nèi)并發(fā)癥（如腦膜炎、腦膿腫）。手術(shù)方式根據(jù)病變范圍選擇開(kāi)放式（保留外耳道后壁）或閉合式（重建外耳道后壁），術(shù)后需定期復(fù)查（每6-12個(gè)月），警惕膽脂瘤復(fù)發(fā)。四、特殊人群管理-兒童：因咽鼓管短、平、寬，易患中耳炎。需注意與分泌性中耳炎鑒別（兒童表述不清，需結(jié)合行為觀察）；抗生素療程需足（10天），避免轉(zhuǎn)為慢性；反復(fù)發(fā)作時(shí)需評(píng)估腺樣體（4歲以上可手術(shù)）。-孕婦：禁用喹諾酮類（影響胎兒軟骨發(fā)育）及氨基糖苷類（耳毒性）抗生素，首選阿莫西林或頭孢類；局部用藥選擇氧氟沙星滴耳液（吸收少，相對(duì)安全）。-糖尿病患者：因免疫力低下，感染易擴(kuò)散（如壞死性外耳道炎），需嚴(yán)格控制血糖（空腹＜7.0mmol/L，餐后＜10.0mmol/L），加強(qiáng)局部清創(chuàng)（每日2次），延長(zhǎng)抗生素療程至2-3周。五、預(yù)防與隨訪-預(yù)防措施：增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防上呼吸道感染；嬰兒喂養(yǎng)時(shí)避免嗆奶（頭高位）；正確擤鼻（單側(cè)輕壓）；戒煙并避免被動(dòng)吸煙（煙霧刺激咽鼓管黏膜）；及時(shí)治療過(guò)敏性鼻炎、鼻竇炎及腺樣體肥大。-隨訪要求：急性中耳炎治愈后1個(gè)月復(fù)查聽(tīng)力；分泌性中耳炎置管后每3