肺栓塞診療指南一、臨床表現(xiàn)與識別肺栓塞（PE）臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性，需結(jié)合癥狀、體征及危險(xiǎn)因素綜合判斷。（一）癥狀1.典型癥狀：突發(fā)性呼吸困難（最常見，占80%-90%），多為勞力性或靜息時(shí)加重；胸痛（約70%），可為胸膜炎性痛（與呼吸相關(guān)，提示肺梗死）或心絞痛樣痛（提示右心缺血）；咯血（約30%），多為少量鮮血，提示肺組織壞死。2.非典型癥狀：暈厥（約15%），因心輸出量驟降導(dǎo)致腦灌注不足；心悸（常見于快速性心律失常）；咳嗽（約20%），多為干咳；煩躁、瀕死感（與低氧及血流動(dòng)力學(xué)紊亂相關(guān)）。（二）體征1.生命體征異常：呼吸頻率增快（>20次/分，占90%），心率增快（>100次/分，占80%）；低血壓（收縮壓<90mmHg或下降≥40mmHg持續(xù)15分鐘，提示高危）；發(fā)熱（多為低熱，體溫<38.5℃，與炎癥反應(yīng)相關(guān)）。2.心肺體征：肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)（P2>A2），三尖瓣反流雜音（胸骨左緣第4肋間收縮期雜音）；雙肺可聞及濕啰音（肺不張或肺梗死所致）。3.靜脈血栓證據(jù)：單側(cè)下肢腫脹（周徑差>2cm）、壓痛（Homan征或Neuhof征陽性），皮膚溫度升高或色素沉著，提示深靜脈血栓形成（DVT）。（三）危險(xiǎn)因素采用Wells評分或簡化Wells評分評估PE可能性。主要危險(xiǎn)因素包括：-遺傳性：抗凝血酶缺乏、蛋白C/S缺乏、FⅤLeiden突變等；-獲得性：近期手術(shù)/創(chuàng)傷（尤其下肢、盆腔手術(shù)）、惡性腫瘤（尤其轉(zhuǎn)移或化療患者）、長期制動(dòng)（臥床>3天或長途旅行>4小時(shí)）、妊娠及產(chǎn)褥期（雌激素水平升高）、中心靜脈置管、肥胖（BMI≥30）、年齡>60歲、高血壓、糖尿病等。二、診斷流程PE診斷需遵循“疑診-確診-危險(xiǎn)分層”三步法，避免漏診或過度檢查。（一）疑診階段1.D-二聚體檢測：敏感性高（>95%），但特異性低（約40%）。陰性（<500μg/L，乳膠免疫比濁法）可排除低/中概率PE；陽性需結(jié)合臨床進(jìn)一步檢查（惡性腫瘤、感染、手術(shù)等可導(dǎo)致假陽性）。2.心電圖（ECG）：常見竇性心動(dòng)過速（占70%），典型SⅠQⅢTⅢ征（Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Q波和T波倒置）提示右心負(fù)荷增加；V1-V4導(dǎo)聯(lián)T波倒置、完全/不完全右束支傳導(dǎo)阻滯（RBBB）亦常見。3.胸部X線（CXR）：多無特異性，可見肺紋理稀疏（Westermark征）、肺野局部浸潤影、膈肌抬高（肺不張）、肺動(dòng)脈段突出（肺動(dòng)脈高壓）。4.超聲心動(dòng)圖（TTE）：床旁首選，用于評估右心功能（右心室擴(kuò)大，RV/LV>0.9；室間隔左移呈“D”形；三尖瓣反流速度增快，估測肺動(dòng)脈收縮壓>40mmHg）及排除其他急癥（如主動(dòng)脈夾層、心包填塞）。（二）確診階段1.CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）：首選確診手段，敏感性90%-98%，特異性92%-95%?？擅鞔_血栓部位（主肺動(dòng)脈、葉/段動(dòng)脈）及累及范圍，同時(shí)評估肺實(shí)質(zhì)、縱隔情況。禁忌證：對比劑過敏、嚴(yán)重腎功能不全（eGFR<30ml/min/1.73m2）。2.核素肺通氣/灌注掃描（V/Q顯像）：適用于CTPA禁忌或無法完成者，典型“不匹配”（通氣正常+灌注缺損）可確診。3.肺動(dòng)脈造影（PA）：金標(biāo)準(zhǔn)，僅用于CTPA無法明確且需介入治療的患者。4.下肢靜脈超聲（CUS）：發(fā)現(xiàn)DVT（尤其近端血栓）可間接支持PE診斷，避免重復(fù)CTPA。（三）危險(xiǎn)分層根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、右心功能及心肌損傷標(biāo)志物進(jìn)行分層，指導(dǎo)治療策略。|危險(xiǎn)分層|血流動(dòng)力學(xué)|右心功能不全|心肌損傷|院內(nèi)死亡率||-||--|-|||高危（大面積PE）|休克/低血壓|+|+|30%以上||中危（次大面積PE）|穩(wěn)定|+|+或-|3%-15%||低危（非大面積PE）|穩(wěn)定|-|-|<1%|評估指標(biāo)：-血流動(dòng)力學(xué)：收縮壓<90mmHg或需要血管活性藥物維持；-右心功能不全：超聲（RV/LV>0.9）、CT（右心室擴(kuò)大）、BNP/NT-proBNP>900pg/mL（或>500pg/mL伴基礎(chǔ)心臟?。?；-心肌損傷：肌鈣蛋白I>0.1ng/mL或肌鈣蛋白T>0.03ng/mL。三、治療策略根據(jù)危險(xiǎn)分層制定個(gè)體化方案，核心目標(biāo)為快速抗凝、改善血流動(dòng)力學(xué)、預(yù)防復(fù)發(fā)。（一）一般處理1.監(jiān)護(hù)與支持：收入ICU或急診監(jiān)護(hù)室，持續(xù)監(jiān)測生命體征（心率、血壓、血氧飽和度）、ECG及動(dòng)脈血?dú)?；絕對臥床（避免用力，防血栓脫落）。2.氧療：維持SpO?≥95%（慢性阻塞性肺疾病患者≥90%），鼻導(dǎo)管或面罩吸氧；嚴(yán)重低氧（PaO?<60mmHg）或呼吸衰竭時(shí)，予無創(chuàng)通氣或氣管插管機(jī)械通氣。3.鎮(zhèn)痛與解痙：胸痛明顯者予嗎啡（2-5mg靜脈注射）；支氣管痙攣者予氨茶堿（0.25g緩慢靜滴）。（二）抗凝治療（基石治療）所有血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的PE患者均需立即啟動(dòng)抗凝，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（未抗凝者復(fù)發(fā)率25%-50%，抗凝后降至2%-8%）。1.初始抗凝（前5-10天）：-低分子肝素（LMWH）：首選，按體重給藥（如依諾肝素1mg/kgq12h），無需監(jiān)測APTT，腎功能不全（CrCl<30ml/min）需減量；-普通肝素（UFH）：適用于嚴(yán)重腎功能不全（CrCl<30ml/min）或需快速逆轉(zhuǎn)（如擬溶栓），初始負(fù)荷量80U/kg（最大5000U），維持APTT為正常1.5-2.5倍；-新型口服抗凝藥（NOACs）：達(dá)比加群（150mgbid）、利伐沙班（15mgbid×21天，后20mgqd）、阿哌沙班（10mgbid×7天，后5mgbid），適用于非高危且無抗凝禁忌者（如消化道出血史）。2.長期抗凝（3個(gè)月后）：-3個(gè)月療程：首次發(fā)生、可逆危險(xiǎn)因素（如手術(shù)、制動(dòng)）患者；-延長抗凝：復(fù)發(fā)PE、永久性危險(xiǎn)因素（如腫瘤、易栓癥）、抗凝后無出血并發(fā)癥者，需定期評估出血風(fēng)險(xiǎn)（HAS-BLED評分≥3分提示高出血風(fēng)險(xiǎn)）；-華法林：需監(jiān)測INR（目標(biāo)2.0-3.0），與NOACs相比更適用于合并機(jī)械瓣、妊娠（僅孕中晚期）或需長期橋接治療者。（三）溶栓治療僅用于高危PE（休克/低血壓）及部分中危PE（右心功能不全+心肌損傷且出血風(fēng)險(xiǎn)低），可快速溶解血栓、降低死亡率（高?；颊呷芩ê笏劳雎?0%vs30%未溶栓）。1.適應(yīng)癥：-高危PE（無論癥狀持續(xù)時(shí)間）；-中危PE（經(jīng)評估溶栓獲益>出血風(fēng)險(xiǎn)）；-癥狀發(fā)作≤14天（超過14天仍可能有效，但出血風(fēng)險(xiǎn)增加）。2.禁忌癥：-絕對禁忌：活動(dòng)性出血（如消化道、顱內(nèi)）、3個(gè)月內(nèi)腦出血或腦梗死、2個(gè)月內(nèi)顱內(nèi)/脊髓手術(shù)；-相對禁忌：近期大手術(shù)（<3周）、嚴(yán)重高血壓（收縮壓>180mmHg）、妊娠、年齡>75歲、出血體質(zhì)。3.方案：-重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）：首選，50mg持續(xù)靜滴2小時(shí)（亞洲人群推薦50mg，歐美指南100mg）；-尿激酶（UK）：負(fù)荷量4400U/kg靜推10分鐘，后2200U/kg/h持續(xù)12小時(shí)；-鏈激酶（SK）：負(fù)荷量25萬U靜推30分鐘，后10萬U/h持續(xù)24小時(shí)（需注意過敏反應(yīng)）。溶栓后需繼續(xù)抗凝（UFH/LMWH），24小時(shí)內(nèi)避免有創(chuàng)操作（如穿刺、插管）。（四）介入與手術(shù)治療1.導(dǎo)管介入治療：適用于溶栓禁忌或溶栓失敗的高危PE，包括：-導(dǎo)管溶栓：將溶栓藥物直接注入血栓部位（減少全身劑量）；-血栓碎裂/抽吸：機(jī)械破碎血栓或負(fù)壓抽吸，快速改善血流動(dòng)力學(xué)；-球囊擴(kuò)張：用于主肺動(dòng)脈大塊血栓導(dǎo)致的急性梗阻。2.肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)（PTE）：適用于慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（CTEPH）患者（經(jīng)CTPA/MRI證實(shí)近端血栓且肺血管阻力>3Wood單位），或急性高危PE經(jīng)溶栓/介入治療無效者，手術(shù)死亡率約5%-10%（經(jīng)驗(yàn)豐富中心）。（五）特殊人群管理1.妊娠PE：首選LMWH（全程使用，分娩前24小時(shí)停用），避免華法林（孕6-12周致畸）及NOACs（缺乏數(shù)據(jù)）；產(chǎn)后可過渡至華法林（不影響哺乳）。2.腫瘤相關(guān)PE：首選LMWH（如達(dá)肝素200U/kgqd，至少3-6個(gè)月），因其抗凝效果穩(wěn)定且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)（NOACs在部分腫瘤中需謹(jǐn)慎，如胃腸道腫瘤）。3.腎功能不全：LMWH需根據(jù)CrCl調(diào)整劑量（如CrCl30-50ml/min時(shí)依諾肝素1mg/kgq24h）；達(dá)比加群禁用于CrCl<30ml/min，利伐沙班需減量（CrCl15-50ml/min時(shí)15mgqd）。四、隨訪與預(yù)防1.抗凝監(jiān)測：華法林治療初期（前3個(gè)月）每3-5天查INR，穩(wěn)定后每4周1次；NOACs監(jiān)測腎功能（每3-6個(gè)月）及出血癥狀（如黑便、血尿）。2.復(fù)發(fā)預(yù)防：長期制動(dòng)者使用間歇