糖尿病診療指南一、糖尿病分型與診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）糖尿病分型糖尿病按病因?qū)W分為四大類：1.1型糖尿?。═1DM）：因胰島β細(xì)胞破壞導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏，多發(fā)生于兒童及青少年，起病急，“三多一少”（多飲、多食、多尿、體重減輕）癥狀典型，常以糖尿病酮癥酸中毒（DKA）為首發(fā)表現(xiàn)。血清胰島素和C肽水平低，谷氨酸脫羧酶抗體（GADA）、胰島細(xì)胞抗體（ICA）等自身抗體陽性。2.2型糖尿?。═2DM）：以胰島素抵抗為主伴胰島素分泌相對(duì)不足，或胰島素分泌不足為主伴胰島素抵抗，占糖尿病總數(shù)的90%以上。多見于成人，起病隱匿，早期可無典型癥狀，常因體檢或并發(fā)癥就診發(fā)現(xiàn)。3.特殊類型糖尿病：由明確病因引起，包括胰島β細(xì)胞功能遺傳性缺陷（如MODY）、胰島素作用遺傳性缺陷（如A型胰島素抵抗）、胰腺外分泌疾?。ㄈ缫认傺?、胰腺切除術(shù)后）、內(nèi)分泌疾?。ㄈ鐜煨谰C合征）、藥物或化學(xué)物質(zhì)誘導(dǎo)（如糖皮質(zhì)激素）等。4.妊娠糖尿?。℅DM）：妊娠期間首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖代謝異常，不包括妊娠前已確診的糖尿病。產(chǎn)后6-12周需復(fù)查血糖以明確是否轉(zhuǎn)為永久性糖尿病。（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)采用世界衛(wèi)生組織（WHO）2019年修訂標(biāo)準(zhǔn)，滿足以下任意一條可診斷糖尿?。ㄐ柙诹硪惶熘貜?fù)確認(rèn)，除非有典型高血糖癥狀）：-空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L（空腹定義為至少8小時(shí)無熱量攝入）；-75g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）2小時(shí)血糖（2hPG）≥11.1mmol/L；-隨機(jī)血糖（任意時(shí)間，不考慮上次進(jìn)餐時(shí)間）≥11.1mmol/L，且伴典型高血糖癥狀（多飲、多尿、不明原因體重下降）；-糖化血紅蛋白（HbA1c）≥6.5%（需采用標(biāo)準(zhǔn)化檢測(cè)方法）?？崭寡鞘軗p（IFG）：FPG6.1-6.9mmol/L；糖耐量異常（IGT）：OGTT2hPG7.8-11.0mmol/L；HbA1c5.7%-6.4%為糖尿病前期。二、糖尿病綜合評(píng)估（一）臨床評(píng)估內(nèi)容1.病史采集：需詳細(xì)記錄癥狀（如多飲、多尿、體重變化、視力模糊、手足麻木等）、糖尿病家族史、妊娠及分娩史（如巨大兒分娩史）、用藥史（如糖皮質(zhì)激素使用）、生活方式（飲食結(jié)構(gòu)、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、吸煙飲酒情況）、合并疾?。ǜ哐獕?、血脂異常、心腦血管疾?。┘爸委熐闆r。2.體格檢查：測(cè)量身高、體重計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI，正常18.5-23.9kg/m2，≥24為超重，≥28為肥胖）；腰圍（男性≥90cm、女性≥85cm提示中心性肥胖）；血壓（目標(biāo)<130/80mmHg，老年或合并嚴(yán)重冠心病者可放寬至<140/90mmHg）；檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚溫度、有無潰瘍或畸形（糖尿病足篩查）；甲狀腺觸診（排除甲狀腺功能異常）。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：-血糖相關(guān)：空腹及餐后2小時(shí)血糖、HbA1c（反映近2-3個(gè)月平均血糖，建議每3個(gè)月檢測(cè)1次，達(dá)標(biāo)后每6個(gè)月1次）；-胰島功能：空腹及OGTT后胰島素、C肽水平（評(píng)估β細(xì)胞功能）；-代謝指標(biāo)：血脂（總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇LDL-C、高密度脂蛋白膽固醇HDL-C）、血尿酸；-器官損害：尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR，早期糖尿病腎病篩查，≥30mg/g提示異常）、血肌酐（估算腎小球?yàn)V過率eGFR）、肝功能（評(píng)估藥物安全性）；-其他：尿常規(guī)（酮體、尿糖）、心電圖（篩查心肌缺血）、眼底檢查（糖尿病視網(wǎng)膜病變）。（二）并發(fā)癥評(píng)估1.急性并發(fā)癥：關(guān)注是否存在DKA（血糖≥13.9mmol/L、血酮≥3mmol/L、pH<7.3）、高滲高血糖綜合征（HHS，血糖≥33.3mmol/L、有效血漿滲透壓≥320mOsm/L）或低血糖（血糖<3.9mmol/L）。2.慢性并發(fā)癥：-大血管病變：冠心病（心絞痛、心肌梗死）、腦血管病（腦梗死、腦出血）、下肢動(dòng)脈病變（間歇性跛行、靜息痛）；-微血管病變：糖尿病視網(wǎng)膜病變（眼底檢查可見微血管瘤、硬性滲出、新生血管）、糖尿病腎?。║ACR升高、eGFR下降）；-神經(jīng)病變：周圍神經(jīng)病變（手足對(duì)稱性麻木、刺痛、感覺減退）、自主神經(jīng)病變（胃輕癱、直立性低血壓、性功能障礙）。三、治療目標(biāo)與綜合管理（一）控制目標(biāo)需根據(jù)患者年齡、病程、并發(fā)癥及預(yù)期壽命制定個(gè)體化目標(biāo)（表1）。一般成人非妊娠T2DM患者標(biāo)準(zhǔn)：-HbA1c：<7.0%（年輕、病程短、無并發(fā)癥者可更嚴(yán)格至<6.5%；老年、合并嚴(yán)重并發(fā)癥者可放寬至<8.0%）；-空腹血糖：4.4-7.0mmol/L；-餐后2小時(shí)血糖：<10.0mmol/L（嚴(yán)格控制者<8.0mmol/L）；-血壓：<130/80mmHg（合并慢性腎病者<130/80mmHg，尿蛋白≥1g/d時(shí)<125/75mmHg）；-血脂：LDL-C<2.6mmol/L（合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病者<1.8mmol/L），HDL-C男性>1.0mmol/L、女性>1.3mmol/L，甘油三酯<1.7mmol/L。表1不同人群血糖控制目標(biāo)參考|人群特點(diǎn)|HbA1c目標(biāo)|空腹血糖（mmol/L）|餐后2小時(shí)血糖（mmol/L）||-|--||-||年輕、無并發(fā)癥、預(yù)期壽命長(zhǎng)|<6.5%|4.4-6.1|<7.8||成人、病程5-10年、無嚴(yán)重并發(fā)癥|<7.0%|5.0-7.2|<8.3||老年（>65歲）、輕中度并發(fā)癥、預(yù)期壽命5-10年|<7.5%|5.6-7.8|<10.0||終末期腎病、惡性腫瘤、嚴(yán)重心腦血管病|<8.0%|6.1-8.3|<11.1|（二）生活方式干預(yù)1.醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療：-能量計(jì)算：總熱量=理想體重（kg）×每日每公斤體重所需熱量（理想體重=身高cm-105，消瘦/肥胖者調(diào)整±20%）。輕體力活動(dòng)者：正常體重25-30kcal/kg，超重20-25kcal/kg，肥胖15-20kcal/kg。-碳水化合物：占總熱量50%-60%，選擇低升糖指數(shù)（GI）食物（如全谷物、雜豆、非淀粉類蔬菜），避免精制糖（如蔗糖、蜂蜜），每日添加糖攝入<25g。-蛋白質(zhì)：占15%-20%，腎功能正常者0.8-1.0g/kg/d，慢性腎病非透析期0.6-0.8g/kg/d（優(yōu)質(zhì)蛋白占50%以上，如魚、蛋、瘦肉）。-脂肪：占20%-30%，飽和脂肪酸<7%，反式脂肪酸<1%，膽固醇<300mg/d（合并高膽固醇血癥者<200mg/d），優(yōu)先選擇單不飽和脂肪酸（如橄欖油、堅(jiān)果）。-膳食纖維：每日25-30g（如燕麥、西蘭花、蘋果），可延緩糖吸收。-餐次分配：每日3主餐或3主餐+2-3次加餐，避免長(zhǎng)時(shí)間空腹。2.運(yùn)動(dòng)治療：-類型：以有氧運(yùn)動(dòng)為主（如快走、慢跑、游泳），結(jié)合抗阻運(yùn)動(dòng)（如啞鈴、彈力帶）。-頻率與強(qiáng)度：每周至少150分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（心率=170-年齡），每次持續(xù)≥10分鐘；抗阻運(yùn)動(dòng)每周2-3次（不同肌群交替）。-注意事項(xiàng)：空腹血糖>16.7mmol/L或合并急性感染、嚴(yán)重心腦血管疾病時(shí)暫停運(yùn)動(dòng)；運(yùn)動(dòng)前后監(jiān)測(cè)血糖（避免低血糖，可隨身攜帶糖果）；足部有潰瘍者選擇非負(fù)重運(yùn)動(dòng)（如游泳）。（三）藥物治療1.口服降糖藥：-雙胍類（一線首選）：二甲雙胍（500-2000mg/d，分2-3次隨餐服用），通過抑制肝糖輸出、改善胰島素敏感性降低血糖。禁用于eGFR<30ml/min/1.73m2、嚴(yán)重感染、乳酸酸中毒史者。常見不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)（小劑量起始可減輕）。-SGLT-2抑制劑（鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑）：如達(dá)格列凈（5-10mg/d）、恩格列凈（10-25mg/d），通過促進(jìn)尿糖排泄降低血糖，兼具減重、降壓、心血管及腎臟保護(hù)作用。適用于合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）、慢性腎?。–KD）或心力衰竭（HF）的T2DM患者。禁忌證：嚴(yán)重腎功能不全（eGFR<30ml/min/1.73m2）、糖尿病酮癥傾向。注意預(yù)防生殖器真菌感染。-GLP-1受體激動(dòng)劑：如司美格魯肽（0.25-1.0mg/周）、利拉魯肽（0.6-1.8mg/d），通過促進(jìn)胰島素分泌、抑制胰高糖素分泌、延緩胃排空降低血糖，同時(shí)顯著減重、改善心血管結(jié)局。適用于肥胖（BMI≥24）或合并ASCVD的T2DM患者。禁用于甲狀腺髓樣癌病史、多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病2型。常見不良反應(yīng)為惡心、嘔吐（多可耐受）。-DPP-4抑制劑：如沙格列汀（5mg/d）、西格列汀（100mg/d），通過抑制二肽基肽酶-4延長(zhǎng)GLP-1作用時(shí)間，降糖溫和，低血糖風(fēng)險(xiǎn)低。適用于老年或輕中度腎功能不全患者。-磺脲類：如格列美脲（1-4mg/d）、格列齊特（80-320mg/d），通過刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素降低血糖，需注意低血糖風(fēng)險(xiǎn)（尤其老年患者）。禁用于T1DM、嚴(yán)重肝腎功能不全。-α-糖苷酶抑制劑：如阿卡波糖（50-100mg/次，餐中嚼服），通過延緩碳水化合物吸收降低餐后血糖，適用于以餐后血糖升高為主的患者。常見腹脹、排氣增多，可從小劑量起始。2.胰島素治療：-起始指征：T1DM需終身胰島素治療；T2DM出現(xiàn)以下情況需起始或強(qiáng)化胰島素：口服藥聯(lián)合治療3個(gè)月HbA1c未達(dá)標(biāo)（>7.0%）、急性并發(fā)癥（DKA、HHS）、嚴(yán)重慢性并發(fā)癥（如腎功能不全）、應(yīng)激狀態(tài)（感染、手術(shù)）、妊娠糖尿病飲食運(yùn)動(dòng)控制不佳（空腹>5.3mmol/L或餐后2小時(shí)>6.7mmol/L）。-類型選擇：基礎(chǔ)胰島素（如甘精胰島素、德谷胰島素）用于控制空腹血糖，每日1次皮下注射；預(yù)混胰島素（如門冬胰島素30）用于控制空腹及餐后血糖，每日2次注射；餐時(shí)胰島素（如門冬胰島素、賴脯胰島素）用于控制餐后血糖，需與基礎(chǔ)胰島素聯(lián)用。-劑量調(diào)整：初始劑量通常為0.2-0.4U/kg/d（T1DM0.5-1.0U/kg/d），根據(jù)空腹及餐后血糖逐步調(diào)整（基礎(chǔ)胰島素每次調(diào)整2-4U，餐時(shí)胰島素每次調(diào)整1-2U）。避免夜間低血糖（睡前血糖<6.0mmol/L時(shí)減少基礎(chǔ)胰島素劑量）。3.新型藥物：GIP/GLP-1雙受體激動(dòng)劑（如替爾泊肽）通過同時(shí)激活GIP和GLP-1受體，增強(qiáng)降糖、減重效果，適用于肥胖或合并代謝綜合征的T2DM患者，需注意劑量滴定以減少胃腸道反應(yīng)。（四）血糖監(jiān)測(cè)與教育1.自我血糖監(jiān)測(cè)（SMBG）：-未使用胰島素或口服藥穩(wěn)定者：每周2-4次空腹或餐后血糖；-使用基礎(chǔ)胰島素者：監(jiān)測(cè)空腹血糖，必要時(shí)加測(cè)餐后；-使用預(yù)混或餐時(shí)胰島素者：每日5-7次（空腹+3餐后+睡前+必要時(shí)夜間）；-低血糖高危人群（如老年、使用磺脲類或胰島素者）：增加監(jiān)測(cè)頻率，尤其出現(xiàn)心悸、出汗等癥狀時(shí)立即檢測(cè)。2.患者教育：-普及糖尿病知識(shí)（病因、危害、治療目標(biāo)）；-指導(dǎo)飲食記錄（食物種類、攝入量）、運(yùn)動(dòng)計(jì)劃制定（時(shí)間、強(qiáng)度）；-培訓(xùn)藥物使用（注射筆操作、胰島素保存）、低血糖識(shí)別與處理（意識(shí)清醒者口服15-20g葡萄糖，意識(shí)障礙者靜脈注射50%葡萄糖）；-強(qiáng)調(diào)定期隨訪（每3個(gè)月查HbA1c、每年查眼底及尿微量白蛋白）。四、特殊人群管理（一）老年糖尿病-控制目標(biāo)放寬（HbA1c7.5%-8.0%），避免低血糖（易誘發(fā)心腦血管事件）；-優(yōu)先選擇低血糖風(fēng)險(xiǎn)低的藥物（如DPP-4抑制劑、SGLT-2抑制劑），減少磺脲類及長(zhǎng)效胰島素使用；-關(guān)注共病管理（高血壓、骨質(zhì)疏松），避免多重用藥（≤5種）。（二）妊娠糖尿病-飲食運(yùn)動(dòng)控制為主（空腹血糖<5.3mmol/L，餐后1小時(shí)<7.8mmol/L，餐后2小時(shí)<6.7mmol/L）；-需藥物治療時(shí)首選胰島素（禁用口服藥，除二甲雙胍在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下可短期使用）；-產(chǎn)后6-12周行OGTT復(fù)查，診斷為糖尿病者納入常規(guī)管理，糖調(diào)節(jié)異常者每1-3年隨訪。（三）合并心腎疾病-合并ASCVD或HF：優(yōu)先選擇SGLT-2抑制劑或GLP-1受體激動(dòng)劑（證據(jù)級(jí)別A）；-合并CKD（eGFR30-60ml/min/1.73m2）：選擇經(jīng)腎臟排泄少的藥物（如利格列汀、胰島素），SGLT-2抑制劑在eGFR≥20ml/min/1.73m2時(shí)可使用；eGFR<30ml/min/1.73m2時(shí)僅推薦胰島素。五、并發(fā)癥處理（一）急性并發(fā)癥1.低血糖：立即給予15-20g快速吸收碳水化合物（如葡萄糖片、果汁），15分鐘后復(fù)測(cè)血糖，未達(dá)標(biāo)重復(fù)給予，仍未糾正需靜脈注射葡萄糖。2.DKA：補(bǔ)液（先生理鹽水，血糖≤13.9mmol/L后換5%葡萄糖+胰島素）、小劑量胰島素靜脈滴注（0.1U/kg/h）、糾正電解質(zhì)紊亂（補(bǔ)鉀）、處理誘因（如感染）。3.HHS：補(bǔ)液（總量6-10L，前2小時(shí)輸入1-2L生理鹽水）、胰島素治療（0.05-0.1U/kg/h）、監(jiān)測(cè)滲透壓（避免下降過快導(dǎo)致腦水腫）。（