腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腫瘤的處理2026腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腫瘤（para-aorticlymphnodemetastasis，PALNM）可源自腹部、盆部、會(huì)陰部臟器結(jié)構(gòu)，包括泌尿系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)、消化系統(tǒng)臟器的腫瘤，甚至可來源于腹盆以外器官腫瘤或未知來源腫瘤

［1］

。PALNM主要分布于腹主動(dòng)脈及其腹盆部分支周圍。8年前，作者在其《RetroperitonealTumors：ClinicalManagement》一書中曾專章論述了PALNM的處理

［2］

。近年來，越來越多的PALNM突破禁忌證的限制，被成功手術(shù)切除，獲得積極的腫瘤學(xué)療效，這應(yīng)得益于我國(guó)腹膜后腫瘤領(lǐng)域的快速發(fā)展。為進(jìn)一步推動(dòng)、規(guī)范我國(guó)PALNM的診療，提升國(guó)內(nèi)外同行對(duì)該領(lǐng)域的研究興趣，本文綜合當(dāng)今已有進(jìn)展，就其早期發(fā)現(xiàn)、治療選擇、手術(shù)要點(diǎn)及研究前景等作一述評(píng)。我國(guó)腹膜后腫瘤領(lǐng)域直到上世紀(jì)80年代末才被關(guān)注，2000年后才得到重視，近10年才得以?？苹l(fā)展。國(guó)外腹膜后腫瘤領(lǐng)域雖然研究發(fā)展較快，但臨床及?？苹浜笥谖覈?guó)。至今，關(guān)于腹膜后腫瘤學(xué)科的內(nèi)涵定義在國(guó)內(nèi)外仍不統(tǒng)一。美歐亞澳腹膜后肉瘤工作組以腹膜后肉瘤定義該領(lǐng)域，但其臨床及研究還包括了所有腹膜后良性腫瘤，故與腹膜后肉瘤定義相矛盾。所幸國(guó)內(nèi)并未照搬西方概念，始終以腹膜后腫瘤定義該領(lǐng)域。但我國(guó)多數(shù)同行對(duì)腹膜后腫瘤領(lǐng)域的內(nèi)涵仍缺乏清醒認(rèn)識(shí)，該領(lǐng)域不僅包括自膈頂至盆底腹膜后區(qū)域非器官原發(fā)各類良、惡性腫瘤，還包括該區(qū)域轉(zhuǎn)移性腫瘤。雖然部分PALNM并入原發(fā)腫瘤得到各外科專業(yè)的有效治療，但多數(shù)PALNM尚被其他外科專業(yè)視為手術(shù)禁忌證而放棄治療，應(yīng)引起腹膜后腫瘤?？漆t(yī)師的關(guān)注。一、重視PALNM的早期發(fā)現(xiàn)迄今為止，腹盆部腫瘤向腹膜后轉(zhuǎn)移發(fā)生率的數(shù)據(jù)較少。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)前約10%子宮內(nèi)膜癌可發(fā)現(xiàn)腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腹膜后淋巴結(jié)已成為卵巢癌、宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌等常見婦科腫瘤的基本轉(zhuǎn)移途徑。腹膜后也是睪丸癌最常見轉(zhuǎn)移部位。無(wú)論在原發(fā)性腹盆部腫瘤診療過程中，還是在其治療后隨訪過程中，早期發(fā)現(xiàn)PALNM對(duì)預(yù)測(cè)原發(fā)腫瘤預(yù)后、指導(dǎo)治療、改善療效具有重要意義。最常用的檢查方法是CT、MRI及PET-CT等。如用于睪丸精原細(xì)胞瘤腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷，系統(tǒng)性META分析提示CT檢查敏感度為96%~100%，MRI檢查敏感度為97%~100%，均高而不分高下，臨床上可依具體條件自行選擇

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。其典型影像學(xué)特征為腹主動(dòng)脈及其分支（髂動(dòng)脈、腸系膜上、下動(dòng)脈、腹腔動(dòng)脈、腎動(dòng)脈等）旁結(jié)節(jié)狀、或團(tuán)塊狀腫物，圓形或橢圓形，可沿血管呈串珠狀或多灶分布，中度血管強(qiáng)化，混雜密度。PET-CT檢查可用于鑒別腹膜后腫物良惡性并發(fā)現(xiàn)有無(wú)遠(yuǎn)處及隱匿轉(zhuǎn)移腫瘤。在原發(fā)灶不明情況下，若CT或MRI檢查提示PALNM，尚需行超聲或CT引導(dǎo)下穿刺活檢，以鑒別淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腫瘤與發(fā)生于腹膜后的惡性淋巴瘤，并明確轉(zhuǎn)移性腫瘤的組織學(xué)來源。在臨床上，大多數(shù)普通外科醫(yī)師并非像腹膜后腫瘤外科醫(yī)師那樣對(duì)腹膜后腫塊有深入認(rèn)識(shí)，難以通過影像資料分析腫塊性質(zhì)，不同病理性質(zhì)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性病變治療方法不同。一旦影像學(xué)資料提示PALNM而又無(wú)法確定來源時(shí)，強(qiáng)烈建議行穿刺活檢確診。如為腹膜后轉(zhuǎn)移性生殖源性腫瘤，多對(duì)放化療敏感，需先行放、化療，腫瘤縮小后再行手術(shù)切除治療；如為腹膜后惡性淋巴瘤，則需尋求血液科專家化療。上世紀(jì)90年代，外科醫(yī)師施行腹膜后淋巴瘤手術(shù)切除，之后發(fā)現(xiàn)手術(shù)出血多，風(fēng)險(xiǎn)大，無(wú)法切盡，療效差，而化療治愈率高。目前，如果診斷明確腹膜后淋巴瘤，多不選擇手術(shù)切除治療；如為腹盆部其他器官腫瘤轉(zhuǎn)移至腹膜后，則依據(jù)原發(fā)灶及病理分期確定手術(shù)切除或其他治療方案。二、PALNM的綜合治療選擇及個(gè)體化原則PALNM的治療包括轉(zhuǎn)移性腫瘤切除術(shù)、化療、放射治療、靶向免疫治療等，而不同來源的轉(zhuǎn)移性腫瘤的治療方式及療效各異，故強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療原則。META分析顯示，PALNM切除術(shù)不改善進(jìn)展期卵巢癌、早期子宮內(nèi)膜癌、進(jìn)展期胃癌、膀胱癌的總生存期（OS）和無(wú)復(fù)發(fā)生存期（DFS）

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，但可顯著降低宮頸癌的復(fù)發(fā)率

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，可顯著延長(zhǎng)結(jié)腸癌、直腸癌的DFS率和OS率

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。META分析結(jié)果提示PALNM切除術(shù)治療ⅡA/B期精原細(xì)胞瘤的復(fù)發(fā)率為17.69%，2年DFS率為81%，說明其控制局部復(fù)發(fā)及延長(zhǎng)患者的OS有積極作用

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。多年來，受腹膜后外科技術(shù)尤其是大血管旁操作技術(shù)限制，胃腸外科、肝膽外科、泌尿外科甚至婦科腫瘤出現(xiàn)腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)均被多數(shù)醫(yī)師視為手術(shù)切除禁忌證。加上該亞組研究病例少，即使行PALNM切除手術(shù)亦缺乏質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及一致性，導(dǎo)致療效差異大，循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)缺乏。隨著近年來腹膜后腫瘤外科領(lǐng)域的迅速發(fā)展及腹膜后腫瘤外科?？苹娜遮叧墒?，PALNM的完全切除率顯著上升，其臨床療效亦被愈來愈多的同行所接受。術(shù)前及術(shù)后化療在PALNM中發(fā)揮重要作用。結(jié)合手術(shù)與化療的治療策略，有助于提高PALNM患者的DFS和OS

［10］

。不同腫瘤類型化療的獲益差異較大。對(duì)腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性非精原細(xì)胞瘤

［11］

、卵巢生殖細(xì)胞腫瘤等進(jìn)行化療均可顯著提高腫瘤緩解率、降低復(fù)發(fā)率，但化療對(duì)一些泌尿系統(tǒng)腫瘤或胃腸腫瘤敏感度不高。所以，PALNM的化療選擇必須遵循個(gè)體化原則。有文獻(xiàn)報(bào)道靶向、免疫治療在小細(xì)胞卵巢癌高鈣型

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、HER2陽(yáng)性十二指腸癌

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、胃癌

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、胰腺肝樣腺癌

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等腫瘤腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者中顯示出明確療效，但這些臨床療效有賴于腫瘤分子分型或基因表達(dá)。亦有文獻(xiàn)報(bào)道放療對(duì)局限性、特定部位的PALNM療效確切，同位素粒子植入或消融治療應(yīng)用于某些病例。無(wú)論手術(shù)、化療、放療或靶向免疫治療的選擇，目前均無(wú)公認(rèn)的適應(yīng)證，亦無(wú)統(tǒng)一的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。針對(duì)不同類型原發(fā)腫瘤腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，均應(yīng)依據(jù)現(xiàn)有數(shù)據(jù)及個(gè)人經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行個(gè)體化選擇。三、重視PALNM的外科切除重要性多年來，多數(shù)PALNM被認(rèn)為是手術(shù)禁忌證，其原因包括：①認(rèn)為腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移已屬于腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或是腫瘤晚期，積極手術(shù)不改善患者的預(yù)后；②如前所述，腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多數(shù)為腹主動(dòng)脈等大動(dòng)脈旁轉(zhuǎn)移，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，而多數(shù)普外科醫(yī)師缺乏在腹膜后大血管表面操作技術(shù)，一旦出現(xiàn)大血管損傷等突發(fā)事件，無(wú)相應(yīng)處理技術(shù)；③缺乏對(duì)不同原發(fā)腫瘤腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)后的認(rèn)識(shí)，源于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足。隨著腹膜后腫瘤外科技術(shù)的日益成熟，腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腫瘤的完全切除技術(shù)已經(jīng)被突破，其標(biāo)志為既往各醫(yī)院手術(shù)適應(yīng)證僅限于單灶性大血管旁轉(zhuǎn)移瘤，到目前已能進(jìn)行環(huán)周型、長(zhǎng)鏈?zhǔn)礁怪鲃?dòng)脈旁轉(zhuǎn)移瘤切除，甚至跳躍型大血管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤切除。腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤包括位于食管裂孔及胃后腹主、腹腔動(dòng)脈旁轉(zhuǎn)移瘤；位于胰后腸系膜上動(dòng)脈旁轉(zhuǎn)移瘤；位于腎動(dòng)脈旁轉(zhuǎn)移瘤；腹主動(dòng)脈旁轉(zhuǎn)移瘤；髂總髂外動(dòng)脈旁轉(zhuǎn)移瘤以及盆壁及髂內(nèi)動(dòng)脈旁轉(zhuǎn)移瘤。術(shù)前PET-CT檢查對(duì)明確PALNM的部位、范圍、與血管的關(guān)系及制定手術(shù)計(jì)劃極為重要。對(duì)于與血管壁緊密粘連，或放、化療后纖維化明顯者，術(shù)中需先行阻斷上、下游動(dòng)脈。與血管壁分離時(shí)宜用剪刀銳性分離，切忌用電刀分離。目前許多文獻(xiàn)報(bào)道腹腔鏡或機(jī)器人用于PALNM切除

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，這些技術(shù)主要用于髂血管旁轉(zhuǎn)移瘤切除或早期轉(zhuǎn)移瘤切除。而對(duì)于腹主動(dòng)脈主干、腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈、腎動(dòng)脈旁轉(zhuǎn)移瘤切除及多部位轉(zhuǎn)移瘤切除，不主張常規(guī)采用微創(chuàng)技術(shù)。

四、PALNM的研究方向隨著腹膜后腫瘤外科的發(fā)