護(hù)理操作教學(xué)查房一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息張某，男性，68歲，已婚，退休教師，于2025年7月15日08:30因“持續(xù)性胸痛4小時(shí)”入院?；颊呒覍倥阃朐?，既往有高血壓病史12年，最高血壓170/100mmHg，長(zhǎng)期口服纈沙坦膠囊80mgqd，血壓控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病史8年，口服二甲雙胍片0.5gtid，血糖控制在空腹7-8mmol/L，餐后2小時(shí)10-12mmol/L。無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)手術(shù)外傷史。（二）發(fā)病情況患者于入院前4小時(shí)在家中早餐后突然出現(xiàn)胸骨后壓榨性疼痛，呈持續(xù)性，向左肩背部放射，伴大汗、惡心、嘔吐1次，為胃內(nèi)容物，量約200ml。家屬給予硝酸甘油片0.5mg舌下含服，癥狀未緩解，遂撥打120送至我院急診。急診查心電圖示：V1-V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2-0.4mV，肌鈣蛋白I3.5ng/ml（正常參考值0-0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L（正常參考值0-25U/L），遂以“急性廣泛前壁心肌梗死”收入心內(nèi)科CCU病房。（三）入院時(shí)體格檢查T(mén)36.8℃，P102次/分，R22次/分，BP145/95mmHg，SpO?94%（未吸氧狀態(tài)）。神志清楚，急性痛苦面容，被迫臥位?？诖綗o(wú)發(fā)紺，頸靜脈無(wú)怒張。雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及少量濕性啰音。心率102次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及。雙下肢無(wú)水腫。（四）輔助檢查心電圖（入院時(shí)）：竇性心動(dòng)過(guò)速，V1-V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2-0.4mV，T波倒置。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.2×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比78.5%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。凝血功能：PT12.5秒，INR1.05，APTT35秒。生化檢查：肌酐85μmol/L，尿素氮6.2mmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉138mmol/L，氯102mmol/L，血糖11.5mmol/L，總膽固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.3mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L。肌紅蛋白180ng/ml（正常參考值0-70ng/ml），肌酸激酶（CK）280U/L（正常參考值26-140U/L）。床旁心臟超聲：左心室前壁、前間隔運(yùn)動(dòng)減弱，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）45%（正常參考值50%-70%）。胸部X線片：心影增大，肺紋理增多，雙肺底可見(jiàn)少許片絮狀陰影。（五）入院診斷急性廣泛前壁心肌梗死高血壓病3級(jí)（很高危）2型糖尿病心功能不全（Killip分級(jí)Ⅱ級(jí)）二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）急性疼痛：與心肌缺血、缺氧導(dǎo)致心肌壞死有關(guān)診斷依據(jù)：患者主訴胸骨后壓榨性疼痛，持續(xù)不緩解，疼痛評(píng)分7分（數(shù)字評(píng)分法），伴有大汗、惡心等癥狀，心電圖示ST段抬高。（二）活動(dòng)無(wú)耐力：與心肌氧的供需失衡、心功能下降有關(guān)診斷依據(jù)：患者稍活動(dòng)即感胸悶、氣促，左心室射血分?jǐn)?shù)45%，心功能不全（Killip分級(jí)Ⅱ級(jí)）。（三）焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后、陌生的住院環(huán)境、治療過(guò)程中的不適有關(guān)診斷依據(jù)：患者入院后情緒緊張，頻繁詢問(wèn)病情，夜間入睡困難，家屬反映患者平時(shí)性格較為謹(jǐn)慎，對(duì)疾病過(guò)度擔(dān)憂。（四）潛在并發(fā)癥：心律失常、心力衰竭、心源性休克、出血（與抗凝、抗血小板治療有關(guān)）診斷依據(jù)：急性心肌梗死患者在發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)易出現(xiàn)心律失常，如室性早搏、室速、室顫等；患者已有心功能不全表現(xiàn)，存在心力衰竭加重風(fēng)險(xiǎn)；心肌大面積壞死可能導(dǎo)致心源性休克；患者需接受抗凝、抗血小板治療，有出血風(fēng)險(xiǎn)。（五）知識(shí)缺乏：與對(duì)急性心肌梗死的病因、治療、康復(fù)及預(yù)防復(fù)發(fā)知識(shí)不了解有關(guān)診斷依據(jù)：患者及家屬對(duì)疾病的發(fā)生機(jī)制、治療方案中的藥物作用及副作用、康復(fù)期的活動(dòng)與飲食注意事項(xiàng)等知識(shí)知曉率低，多次向醫(yī)護(hù)人員咨詢相關(guān)問(wèn)題。（六）血糖過(guò)高：與應(yīng)激狀態(tài)、糖尿病病情有關(guān)診斷依據(jù)：入院時(shí)血糖11.5mmol/L，高于正常范圍，患者有2型糖尿病病史。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）針對(duì)急性疼痛的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)短期目標(biāo)：患者入院后30分鐘內(nèi)疼痛評(píng)分降至3分以下，24小時(shí)內(nèi)疼痛完全緩解。長(zhǎng)期目標(biāo)：住院期間患者無(wú)再發(fā)胸痛。護(hù)理計(jì)劃：遵醫(yī)囑給予止痛、擴(kuò)血管等藥物，密切觀察疼痛變化，采取舒適的體位，給予心理安慰等。（二）針對(duì)活動(dòng)無(wú)耐力的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)短期目標(biāo)：患者在臥床休息期間無(wú)明顯胸悶、氣促，生命體征平穩(wěn)。長(zhǎng)期目標(biāo)：出院前患者能耐受床邊輕微活動(dòng)，如緩慢步行50米，無(wú)不適癥狀。護(hù)理計(jì)劃：根據(jù)患者心功能情況制定活動(dòng)計(jì)劃，逐步增加活動(dòng)量，密切監(jiān)測(cè)活動(dòng)時(shí)的生命體征和不適反應(yīng)。（三）針對(duì)焦慮的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)短期目標(biāo)：患者入院24小時(shí)內(nèi)焦慮情緒有所緩解，能配合治療和護(hù)理。長(zhǎng)期目標(biāo)：住院期間患者焦慮評(píng)分降至正常范圍（漢密爾頓焦慮量表評(píng)分<7分）。護(hù)理計(jì)劃：主動(dòng)與患者及家屬溝通，介紹醫(yī)院環(huán)境和醫(yī)護(hù)人員，講解疾病相關(guān)知識(shí)和治療成功案例，鼓勵(lì)家屬給予情感支持。（四）針對(duì)潛在并發(fā)癥的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)短期目標(biāo)：住院期間密切監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理心律失常、心力衰竭等并發(fā)癥的早期征象。長(zhǎng)期目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時(shí)控制，未造成嚴(yán)重后果。護(hù)理計(jì)劃：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)生命體征、心率、心律變化，觀察有無(wú)呼吸困難、水腫等心力衰竭表現(xiàn)，觀察皮膚、黏膜、大小便有無(wú)出血跡象。（五）針對(duì)知識(shí)缺乏的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)短期目標(biāo)：患者及家屬在入院3天內(nèi)了解急性心肌梗死的基本病因、主要治療措施。長(zhǎng)期目標(biāo)：出院前患者及家屬能復(fù)述康復(fù)期的活動(dòng)、飲食、用藥注意事項(xiàng)及預(yù)防復(fù)發(fā)的要點(diǎn)。護(hù)理計(jì)劃：通過(guò)一對(duì)一講解、發(fā)放健康宣教資料、組織小組講座等方式進(jìn)行健康教育，定期評(píng)估患者及家屬的掌握情況。（六）針對(duì)血糖過(guò)高的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)短期目標(biāo)：入院24小時(shí)內(nèi)血糖控制在8-10mmol/L。長(zhǎng)期目標(biāo)：住院期間血糖維持在空腹6-8mmol/L，餐后2小時(shí)8-10mmol/L。護(hù)理計(jì)劃：遵醫(yī)囑調(diào)整降糖藥物，監(jiān)測(cè)血糖變化，給予飲食指導(dǎo)，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)（根據(jù)心功能情況）。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）急性疼痛的護(hù)理干預(yù)立即給予患者平臥位，吸氧3L/min，維持SpO?在95%以上。遵醫(yī)囑給予嗎啡5mg皮下注射止痛，硝酸甘油10mg加入5%葡萄糖注射液500ml中靜脈滴注，速度5μg/min，根據(jù)患者疼痛情況和血壓調(diào)整滴速。用藥后15分鐘評(píng)估疼痛程度，患者疼痛評(píng)分降至4分；30分鐘后再次評(píng)估，疼痛評(píng)分降至2分。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察心率、心律、血壓變化，記錄疼痛的性質(zhì)、部位、程度、持續(xù)時(shí)間及伴隨癥狀。保持病房安靜、整潔，減少不良刺激，指導(dǎo)患者深呼吸放松，分散注意力，如聽(tīng)輕柔的音樂(lè)。（二）活動(dòng)無(wú)耐力的護(hù)理干預(yù)入院第1-3天：囑患者絕對(duì)臥床休息，協(xié)助患者完成進(jìn)食、洗漱、排便等日常生活活動(dòng)，避免用力排便，必要時(shí)給予緩瀉劑（乳果糖口服液10mlbid）。入院第4-7天：根據(jù)患者心功能恢復(fù)情況，指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行輕微的肢體活動(dòng)，如屈伸四肢、翻身等，每次活動(dòng)5-10分鐘，每日3-4次?；顒?dòng)過(guò)程中監(jiān)測(cè)心率、血壓及患者有無(wú)不適，若出現(xiàn)心率較靜息時(shí)增加20次/分以上、血壓下降10mmHg以上或出現(xiàn)胸悶、氣促等癥狀，立即停止活動(dòng)。入院第8-14天：指導(dǎo)患者床邊坐起、站立，逐步過(guò)渡到在病房?jī)?nèi)緩慢步行，初始步行距離為10-20米，每日2次，根據(jù)患者耐受情況逐漸增加步行距離和次數(shù)。活動(dòng)期間保證患者安全，協(xié)助患者在活動(dòng)時(shí)使用助行器，避免單獨(dú)活動(dòng)。（三）焦慮的護(hù)理干預(yù)入院時(shí)熱情接待患者及家屬，介紹CCU病房環(huán)境、規(guī)章制度、主管醫(yī)生和護(hù)士，減輕患者的陌生感。主動(dòng)與患者溝通，耐心傾聽(tīng)其訴說(shuō)，了解焦慮的原因，針對(duì)性地進(jìn)行心理疏導(dǎo)。向患者講解急性心肌梗死的治療進(jìn)展和成功案例，增強(qiáng)其治療信心。鼓勵(lì)家屬陪伴患者，給予情感支持，讓患者感受到家庭的溫暖。指導(dǎo)患者使用放松技巧，如冥想、緩慢深呼吸等，每日2次，每次10分鐘。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予抗焦慮藥物，如艾司唑侖1mgqn，幫助患者改善睡眠。（四）潛在并發(fā)癥的護(hù)理干預(yù)心律失常的監(jiān)測(cè)與護(hù)理：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，設(shè)置心律失常報(bào)警閾值，密切觀察心電圖波形變化，每小時(shí)記錄心率、心律。若出現(xiàn)室性早搏、室速等心律失常，立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予利多卡因等藥物治療；若出現(xiàn)室顫，立即配合醫(yī)生進(jìn)行電除顫。心力衰竭的監(jiān)測(cè)與護(hù)理：觀察患者有無(wú)呼吸困難、咳嗽、咳痰（性質(zhì)、顏色、量）、水腫等癥狀，監(jiān)測(cè)肺部啰音變化，每日測(cè)量體重、記錄24小時(shí)出入量。遵醫(yī)囑給予利尿劑（呋塞米20mgivqd）、血管擴(kuò)張劑（硝酸甘油靜脈滴注）等藥物，觀察藥物療效和副作用。心源性休克的監(jiān)測(cè)與護(hù)理：監(jiān)測(cè)血壓變化，每15-30分鐘測(cè)量一次血壓，若收縮壓低于90mmHg，伴有面色蒼白、四肢濕冷、尿量減少等癥狀，立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予升壓藥物（多巴胺靜脈滴注），快速補(bǔ)液，維持有效循環(huán)血量。出血的監(jiān)測(cè)與護(hù)理：觀察患者皮膚黏膜有無(wú)瘀斑、瘀點(diǎn)，牙齦有無(wú)出血，嘔吐物、大便顏色（警惕消化道出血），尿液顏色（警惕泌尿道出血），穿刺部位有無(wú)滲血、血腫。遵醫(yī)囑定期復(fù)查凝血功能、血常規(guī)。若出現(xiàn)出血跡象，立即通知醫(yī)生，根據(jù)情況調(diào)整抗凝、抗血小板藥物劑量。（五）知識(shí)缺乏的護(hù)理干預(yù)入院第1天：向患者及家屬講解急性心肌梗死的病因（如冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、血栓形成等）、主要癥狀和危險(xiǎn)性，強(qiáng)調(diào)及時(shí)治療的重要性。入院第2-3天：介紹治療方案，包括溶栓治療或介入治療的目的、過(guò)程、可能的并發(fā)癥及配合要點(diǎn)；講解常用藥物（如阿司匹林、氯吡格雷、他汀類藥物、β受體阻滯劑等）的作用、用法、劑量、常見(jiàn)副作用及注意事項(xiàng)。入院第4-7天：進(jìn)行飲食指導(dǎo)，告知患者低鹽（每日食鹽攝入量<5g）、低脂（每日脂肪攝入量<50g）、低糖飲食，多吃新鮮蔬菜水果、粗糧，少量多餐，避免暴飲暴食；指導(dǎo)患者戒煙限酒。入院第8-14天：講解康復(fù)期活動(dòng)的重要性和方法，強(qiáng)調(diào)循序漸進(jìn)，避免過(guò)度勞累；介紹出院后的隨訪計(jì)劃，包括復(fù)查時(shí)間、項(xiàng)目（如心電圖、心臟超聲、血脂、血糖等）。利用健康宣教手冊(cè)、視頻等輔助材料，采用提問(wèn)、復(fù)述等方式評(píng)估患者及家屬的掌握情況，及時(shí)解答疑問(wèn)。（六）血糖過(guò)高的護(hù)理干預(yù)遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血糖，入院后前3天每4小時(shí)測(cè)一次指尖血糖，病情穩(wěn)定后改為每日測(cè)空腹及三餐后2小時(shí)血糖。根據(jù)血糖結(jié)果遵醫(yī)囑調(diào)整降糖方案，入院后給予胰島素泵持續(xù)皮下注射胰島素控制血糖，初始基礎(chǔ)量為12U/h，餐前大劑量根據(jù)血糖值調(diào)整。給予飲食指導(dǎo)，計(jì)算每日所需總熱量，合理分配碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪的比例，指導(dǎo)患者正確記錄飲食量。觀察胰島素治療的副作用，如低血糖反應(yīng)（頭暈、心慌、出汗等），若出現(xiàn)低血糖，立即給予含糖食物或靜脈推注50%葡萄糖注射液。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）急性疼痛的效果評(píng)價(jià)入院30分鐘后評(píng)估患者疼痛評(píng)分降至2分，24小時(shí)后疼痛完全緩解，未再發(fā)胸痛。患者對(duì)止痛效果滿意，無(wú)因疼痛導(dǎo)致的不良情緒和并發(fā)癥。（二）活動(dòng)無(wú)耐力的效果評(píng)價(jià)入院第1-3天，患者臥床休息期間無(wú)明顯胸悶、氣促，生命體征平穩(wěn)（P80-90次/分，R18-20次/分，BP120-130/70-80mmHg）。入院第7天，患者能在床上自主翻身、坐起，無(wú)不適癥狀。入院第14天，患者能在病房?jī)?nèi)緩慢步行50米，步行過(guò)程中心率較靜息時(shí)增加10-15次/分，血壓無(wú)明顯波動(dòng)，無(wú)胸悶、氣促等不適，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。（三）焦慮的效果評(píng)價(jià)入院24小時(shí)后，患者情緒較前平穩(wěn)，能配合治療和護(hù)理操作。入院第7天，采用漢密爾頓焦慮量表評(píng)分，患者評(píng)分為6分，降至正常范圍?；颊弑硎緦?duì)疾病治療有信心，夜間睡眠改善，平均睡眠時(shí)間由入院時(shí)的3-4小時(shí)增加至6-7小時(shí)。（四）潛在并發(fā)癥的效果評(píng)價(jià)心律失常：住院期間患者出現(xiàn)偶發(fā)室性早搏，未出現(xiàn)室速、室顫等嚴(yán)重心律失常，經(jīng)密切監(jiān)測(cè)和及時(shí)處理，未造成不良后果。心力衰竭：患者肺部啰音逐漸減少，入院第7天復(fù)查胸部X線片示雙肺底片絮狀陰影消失，24小時(shí)出入量基本平衡，體重穩(wěn)定，未出現(xiàn)心力衰竭加重情況。心源性休克：住院期間患者血壓穩(wěn)定，未出現(xiàn)心源性休克表現(xiàn)。出血：患者皮膚黏膜無(wú)瘀斑、瘀點(diǎn)，牙齦無(wú)出血，大便潛血試驗(yàn)陰性，穿刺部位無(wú)滲血、血腫，凝血功能指標(biāo)在正常范圍內(nèi)，未發(fā)生出血并發(fā)癥。（五）知識(shí)缺乏的效果評(píng)價(jià)入院第3天，通過(guò)提問(wèn)方式評(píng)估，患者及家屬能正確說(shuō)出急性心肌梗死的常見(jiàn)病因和主要治療措施，掌握率達(dá)80%。出院前再次評(píng)估，患者及家屬能復(fù)述康復(fù)期的活動(dòng)、飲食、用藥注意事項(xiàng)及預(yù)防復(fù)發(fā)的要點(diǎn)，掌握率達(dá)90%以上。（六）血糖過(guò)高的效果評(píng)價(jià)入院24小時(shí)內(nèi)，患者血糖逐漸下降，控制在8-10mmol/L，達(dá)到短期目標(biāo)。住院期間，患者空腹血糖維持在6-8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖維持在8-10mmol/L，無(wú)低血糖發(fā)生，達(dá)到長(zhǎng)期目標(biāo)。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過(guò)程中的亮點(diǎn)疼痛護(hù)理及時(shí)有效，通過(guò)藥物治療和非藥物干預(yù)相結(jié)合的方式，快速緩解了患者的疼痛，提高了患者的舒適度和配合度?；顒?dòng)指導(dǎo)循序漸進(jìn)，根據(jù)患者的病情恢復(fù)情況制定個(gè)性化