化療后骨髓抑制合并貧血個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）基本資料患者李女士，48歲，住院號(hào)：2025XXXX，因“乳腺癌術(shù)后6月，第4周期AC方案化療后7天，乏力、頭暈3天”于2025年X月X日入院?；颊呒韧w健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，無藥物過敏史。2024年X月因“右側(cè)乳腺癌”行“右側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)”，術(shù)后病理提示：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌Ⅱ級(jí)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移0/15，免疫組化：ER（+）、PR（+）、HER-2（-），術(shù)后恢復(fù)良好。2024年X月起行AC方案（多柔比星60mg/m2+環(huán)磷酰胺600mg/m2）化療，每21天1周期，前3周期未出現(xiàn)明顯骨髓抑制。（二）主訴與現(xiàn)病史患者第4周期AC方案化療（2025年X月X日）后7天，無誘因出現(xiàn)乏力，活動(dòng)后加重，伴頭暈，偶有胸悶、氣促，無發(fā)熱、咳嗽、出血癥狀。食欲較前下降1/3，睡眠差（每日約4小時(shí)），大小便正常，近1周體重下降2kg。門診查血常規(guī)：白細(xì)胞（WBC）2.1×10?/L，中性粒細(xì)胞（NEUT）1.0×10?/L，血紅蛋白（Hb）78g/L，血小板（PLT）85×10?/L，以“化療后骨髓抑制合并貧血”收入院。（三）生理評(píng)估生命體征：體溫36.8℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓120/75mmHg，血氧飽和度（SpO?）96%（未吸氧）。一般狀況：神志清楚，精神萎靡，慢性病容，瞼結(jié)膜、甲床、口唇蒼白，無皮疹及瘀點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未腫大。系統(tǒng)評(píng)估：神經(jīng)系統(tǒng)：頭暈，無頭痛及肢體異常，生理反射存在。心血管系統(tǒng)：心音有力、律齊，步行10米后心悸，脈搏升至105次/分，休息5分鐘緩解。呼吸系統(tǒng)：呼吸平穩(wěn)，雙肺未聞及啰音，靜息狀態(tài)無胸悶。消化系統(tǒng)：腹平軟，無壓痛，腸鳴音4次/分，偶有惡心。運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：活動(dòng)耐力下降，洗漱、如廁需家屬協(xié)助。（四）實(shí)驗(yàn)室與影像學(xué)檢查血常規(guī)（入院當(dāng)日）：WBC2.1×10?/L（參考值4.0-10.0×10?/L），NEUT1.0×10?/L（2.0-7.5×10?/L），淋巴細(xì)胞（LYM）0.8×10?/L（0.8-4.0×10?/L），Hb78g/L（女性115-150g/L），紅細(xì)胞壓積（HCT）23.5%（35.0-45.0%），平均紅細(xì)胞體積（MCV）82fl（82-100fl），平均紅細(xì)胞血紅蛋白量（MCH）26pg（27-34pg），平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度（MCHC）317g/L（320-360g/L），PLT85×10?/L（100-300×10?/L），網(wǎng)織紅細(xì)胞（Ret）0.8%（0.5-1.5%）。貧血相關(guān)檢查（入院第2日）：血清鐵5.2μmol/L（9.0-30.0μmol/L），總鐵結(jié)合力65μmol/L（40-75μmol/L），鐵蛋白15μg/L（女性12-150μg/L），維生素B??350pg/ml（133-675pg/ml），葉酸4.2ng/ml（2.9-18.7ng/ml），促紅細(xì)胞生成素（EPO）150mIU/ml（貧血時(shí)正常升高），肝腎功能正常。其他：血清白蛋白32g/L（35-50g/L），前白蛋白180mg/L（200-400mg/L），C反應(yīng)蛋白（CRP）8mg/L（0-10mg/L），降鈣素原（PCT）0.1ng/ml（0-0.5ng/ml）。胸部X線及心電圖未見異常。（五）心理社會(huì)評(píng)估患者初中文化，已婚，家庭經(jīng)濟(jì)良好，丈夫陪同入院。因擔(dān)心貧血影響化療效果，表現(xiàn)為焦慮、情緒低落，頻繁詢問病情，漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評(píng)分22分（中度焦慮）。患者及家屬對(duì)骨髓抑制和貧血的護(hù)理知識(shí)缺乏，不知如何預(yù)防感染、出血及調(diào)整飲食。二、護(hù)理問題與診斷（一）活動(dòng)無耐力：與貧血致組織缺氧、能量不足有關(guān)證據(jù)：Hb78g/L（中度貧血），步行10米即心悸、頭暈，日?；顒?dòng)需協(xié)助，乏力數(shù)字評(píng)分（NRS）8分。（二）有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與骨髓抑制致白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞減少有關(guān)證據(jù)：WBC2.1×10?/L、NEUT1.0×10?/L（Ⅰ度抑制），化療后免疫力下降，皮膚黏膜屏障易受損。（三）有出血的風(fēng)險(xiǎn)：與骨髓抑制致血小板減少有關(guān)證據(jù)：PLT85×10?/L（輕度減少），血小板止血功能下降，易出現(xiàn)皮膚瘀點(diǎn)、牙齦出血。（四）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與化療胃腸道反應(yīng)、攝入不足有關(guān)證據(jù)：近1周體重降2kg，血清白蛋白32g/L、前白蛋白180mg/L，主觀全面評(píng)定（SGA）為B級(jí)（輕中度營(yíng)養(yǎng)不良）。（五）焦慮：與疾病預(yù)后不確定、身體不適有關(guān)證據(jù)：HAMA評(píng)分22分，夜間失眠，頻繁詢問病情，情緒低落。（六）知識(shí)缺乏：與對(duì)骨髓抑制、貧血護(hù)理及出院注意事項(xiàng)不了解有關(guān)證據(jù)：患者及家屬詢問“化療為何貧血”“如何防感冒”，不能復(fù)述復(fù)查時(shí)間及藥物不良反應(yīng)。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）活動(dòng)無耐力的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)目標(biāo)：短期：住院期間能獨(dú)立完成日?；顒?dòng)，活動(dòng)后心悸緩解，入院1周Hb≥85g/L。長(zhǎng)期：出院1月Hb≥90g/L，耐受散步30分鐘，乏力NRS≤3分。計(jì)劃：階梯式活動(dòng)：從臥床（1-2天）過渡到床邊坐起（3天）、站立（4天）、室內(nèi)步行（5-7天），避免體位性低血壓。氧療：SpO?＜95%時(shí)鼻導(dǎo)管吸氧2-3L/min，維持SpO?≥95%。監(jiān)測(cè)：每日評(píng)估乏力、心悸，入院1、3、5、7天查血常規(guī)。（二）有感染風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)目標(biāo)：短期：住院無感染（體溫＜37.3℃，CRP＜10mg/L），1周內(nèi)WBC≥4.0×10?/L、NEUT≥2.0×10?/L。長(zhǎng)期：出院1月無感染癥狀，血常規(guī)正常。計(jì)劃：環(huán)境：病室每日通風(fēng)、紫外線消毒，限制探視，禁止感染者接觸。黏膜護(hù)理：每日擦浴、口腔含漱、肛周坐浴，預(yù)防黏膜感染。監(jiān)測(cè)：每日4次體溫，異常時(shí)完善血培養(yǎng)，遵醫(yī)囑用粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）。（三）有出血風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)目標(biāo)：短期：住院無出血癥狀，1周內(nèi)PLT≥100×10?/L。長(zhǎng)期：出院1月PLT正常，無出血事件。計(jì)劃：監(jiān)測(cè)：每日觀察皮膚黏膜、尿便顏色，定期查血常規(guī)。防護(hù)：避免碰撞、劇烈活動(dòng)，軟毛牙刷刷牙，保持大便通暢。用藥：PLT＜70×10?/L時(shí)用血小板生成素。（四）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)目標(biāo)：短期：住院食欲恢復(fù)至化療前80%，1周內(nèi)白蛋白≥35g/L、前白蛋白≥200mg/L。長(zhǎng)期：出院1月體重恢復(fù)至化療前，營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)正常。計(jì)劃：評(píng)估：每周2次SGA、體重，監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。飲食：每日蛋白1.2-1.5g/kg（55kg患者66-82.5g），增加鐵及維生素C食物，少量多餐。干預(yù)：惡心時(shí)餐前用止吐藥，必要時(shí)補(bǔ)充腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑。（五）焦慮的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)目標(biāo)：短期：住院HAMA≤14分，睡眠≥6小時(shí)，主動(dòng)溝通病情。長(zhǎng)期：出院1月HAMA≤7分，情緒穩(wěn)定。計(jì)劃：溝通：每日30分鐘一對(duì)一交流，解釋病情及預(yù)后，分享康復(fù)案例。睡眠：創(chuàng)造舒適環(huán)境，必要時(shí)用安眠藥，指導(dǎo)放松訓(xùn)練。家庭支持：鼓勵(lì)家屬參與護(hù)理，給予情感支持。（六）知識(shí)缺乏的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)目標(biāo)：短期：能復(fù)述感染/出血預(yù)防、藥物知識(shí)，準(zhǔn)確回答飲食注意事項(xiàng)。長(zhǎng)期：出院1月遵醫(yī)囑復(fù)查，不適及時(shí)就醫(yī)。計(jì)劃：宣教：多方式講解病因、護(hù)理措施，用“Teach-back”驗(yàn)證掌握情況。出院指導(dǎo)：告知復(fù)查、用藥、就醫(yī)指征，建立隨訪檔案。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）活動(dòng)無耐力的護(hù)理干預(yù)與效果休息與活動(dòng)管理：入院1-2天臥床，協(xié)助日?；顒?dòng)；3天床邊坐起（10-15分鐘/次，3次/日）；4天床邊站立（5-15分鐘/次）；5-7天室內(nèi)步行（50-100米/次，2次/日），活動(dòng)后脈搏85-95次/分，無不適。氧療與癥狀監(jiān)測(cè)：僅入院1天步行后SpO?降至93%，吸氧2L/min30分鐘后恢復(fù)，其余時(shí)間SpO?≥95%。乏力NRS從8分降至3分，頭暈從6分降至1分。貧血糾正：入院1天遵醫(yī)囑輸懸浮紅細(xì)胞2U，輸血前后雙人核對(duì)，速度1-6ml/min，無反應(yīng)，輸血后Hb升至89g/L。2天起予促紅細(xì)胞生成素3000U皮下注射（每周3次），注射于腹部，監(jiān)測(cè)血壓正常，注射部位無紅腫。7天復(fù)查Hb95g/L，達(dá)短期目標(biāo)。（二）有感染風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理干預(yù)與效果環(huán)境與黏膜護(hù)理：病室每日通風(fēng)、紫外線消毒，含氯消毒劑擦試環(huán)境，限制探視。指導(dǎo)溫水擦浴、復(fù)方氯己定漱口（2次/日）、1:5000高錳酸鉀坐浴（1次/日），住院期間無黏膜感染。監(jiān)測(cè)：每日4次體溫均36.2-36.8℃，CRP從8mg/L降至5mg/L，PCT0.05ng/ml，無感染跡象。藥物干預(yù)：1-3天予G-CSF300μg皮下注射（1次/日），注射后2天患者輕度腰背痛（NRS2分），熱敷后緩解，7天WBC5.2×10?/L、NEUT3.0×10?/L，恢復(fù)正常。（三）有出血風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理干預(yù)與效果監(jiān)測(cè)與防護(hù)：每日觀察皮膚黏膜無出血，尿便正常。指導(dǎo)穿寬松衣物、軟毛牙刷刷牙，入院2天排便困難，予乳果糖10ml（3次/日），3天順利排便。PLT從85×10?/L升至105×10?/L，無出血事件。藥物干預(yù)：因PLT逐漸上升，未使用血小板生成素，達(dá)短期目標(biāo)。（四）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理干預(yù)與效果飲食與胃腸干預(yù)：制定飲食計(jì)劃（如早餐雞蛋+牛奶+小米粥，午餐清蒸魚+菠菜瘦肉），1-2天惡心時(shí)餐前用昂丹司瓊8mg靜注，3天起無惡心，進(jìn)食量恢復(fù)至化療前80%以上。營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：體重從55kg增至56kg，白蛋白從32g/L升至36g/L，前白蛋白從180mg/L升至210mg/L，達(dá)短期目標(biāo)，未用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑。（五）焦慮的護(hù)理干預(yù)與效果心理與家庭支持：每日溝通30分鐘，解釋治療方案，分享康復(fù)案例；鼓勵(lì)丈夫協(xié)助護(hù)理，患者情緒好轉(zhuǎn)。1-2天用安定5mg助眠，3天后睡眠≥6小時(shí)，5天停用安眠藥。評(píng)估：HAMA從22分降至8分，焦慮緩解，達(dá)短期目標(biāo)。（六）知識(shí)缺乏的護(hù)理干預(yù)與效果宣教與反饋：多方式宣教骨髓抑制、感染/出血預(yù)防、飲食及藥物知識(shí)，用“Teach-back”驗(yàn)證，家屬能正確操作七步洗手法，患者能復(fù)述用藥及飲食注意事項(xiàng)。出院指導(dǎo)：告知復(fù)查（3、7、14天）、用藥（促紅細(xì)胞生成素續(xù)用2周）、就醫(yī)指征，建立隨訪檔案，出院3天電話隨訪，患者復(fù)查血常規(guī)正常，遵醫(yī)囑護(hù)理。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)與成效個(gè)性化護(hù)理：依患者Hb、WBC水平精準(zhǔn)用藥，階梯式活動(dòng)及飲食計(jì)劃，7天內(nèi)Hb、WBC、PLT恢復(fù)，無并發(fā)癥。多維度評(píng)估：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)生理、癥狀、心理及知識(shí)掌握情況，及時(shí)調(diào)整措施，如依睡眠情況停用安眠藥。初步多學(xué)科協(xié)作：與醫(yī)生溝通調(diào)整治療，參考營(yíng)養(yǎng)指南制定飲食，保障護(hù)理質(zhì)量。（二）護(hù)理不足與原因用藥依從性管理：患者初期因擔(dān)心促紅細(xì)胞生成素副作用拒絕注射，因溝通未充分解釋安全性及消除擔(dān)憂，延遲用藥。營(yíng)養(yǎng)支持專業(yè)性：無營(yíng)養(yǎng)師參與，營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及補(bǔ)鐵方案不夠精準(zhǔn)，未詳細(xì)記錄營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量。隨訪機(jī)制：隨訪內(nèi)容簡(jiǎn)單，缺乏長(zhǎng)期隨訪（1、3個(gè)月），無法持續(xù)關(guān)注康復(fù)。應(yīng)急能力：團(tuán)隊(duì)對(duì)嚴(yán)重感染、大出血應(yīng)急流程不熟悉，可能影響急救效率。（三）改進(jìn)措施與計(jì)劃優(yōu)化用藥溝通：制定含藥物安全性的溝通模板，主動(dòng)詢問擔(dān)憂并針對(duì)性解釋，建立依從性監(jiān)測(cè)表，設(shè)置用藥提