化療后口腔黏膜炎合并真菌感染個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女性，58歲，因“結(jié)腸癌術(shù)后1年，化療后口腔疼痛、進(jìn)食困難3天”于2025年3月10日入院?；颊?年前因“乙狀結(jié)腸癌”行腹腔鏡下乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)，術(shù)后病理提示：腺癌Ⅱ級，侵及腸壁全層，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（2/12），術(shù)后分期為pT3N1M0。術(shù)后規(guī)律行XELOX方案（奧沙利鉑130mg/m2靜滴d1+卡培他濱1000mg/m2口服bidd1-d14，每21天為1周期）化療，本次為第6周期化療后第7天?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，血壓控制在130-140/80-90mmHg，規(guī)律服用纈沙坦膠囊80mgqd；否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)藥物過敏史。（二）現(xiàn)病史與病情評估患者第6周期化療于2025年3月3日開始，化療期間無明顯不適，順利完成化療后出院。3天前（3月7日）無明顯誘因出現(xiàn)口腔疼痛，呈燒灼樣，進(jìn)食時(shí)疼痛加劇，VAS疼痛評分7分。初始未予重視，后疼痛逐漸加重，影響進(jìn)食，僅能進(jìn)食少量流質(zhì)飲食，伴口干、口腔異味，無發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀。為進(jìn)一步診治收入院。入院查體：T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP135/85mmHg，SPO?98%（自然狀態(tài)下）。身高158cm，體重52kg，BMI20.8kg/m2。神志清楚，精神萎靡，慢性病容?？谇粰z查：口唇黏膜輕度充血，雙側(cè)頰黏膜、舌緣及軟腭可見散在分布的白色凝乳狀偽膜，不易擦去，擦去后下方黏膜呈充血、糜爛狀，有少量滲血；舌體腫脹，舌苔厚白，舌乳頭萎縮；口腔內(nèi)可見多處直徑0.5-1.2cm的淺表潰瘍，邊緣紅腫，基底呈灰白色，觸痛明顯。咽部輕度充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。心肺腹查體未見明顯異常。（三）輔助檢查結(jié)果1.血常規(guī)（2025-3-10）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.2×10?/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)1.8×10?/L，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)0.9×10?/L，血紅蛋白115g/L，血小板計(jì)數(shù)156×10?/L。2.口腔分泌物真菌培養(yǎng)+藥敏（2025-3-10）：白色念珠菌生長，對氟康唑、伊曲康唑敏感，對酮康唑耐藥。3.肝腎功能（2025-3-10）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶28U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶32U/L，總膽紅素15.6μmol/L，血肌酐68μmol/L，尿素氮4.5mmol/L。4.電解質(zhì)（2025-3-10）：血鉀3.8mmol/L，血鈉138mmol/L，血氯102mmol/L，血鈣2.2mmol/L。5.血糖（2025-3-10）：空腹血糖5.6mmol/L。（四）疾病診斷與分期根據(jù)患者化療病史、口腔臨床表現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果，目前診斷為：1.化療后口腔黏膜炎（WHO分級Ⅲ級）；2.口腔真菌感染（白色念珠菌）；3.結(jié)腸癌術(shù)后化療后（pT3N1M0，XELOX方案化療6周期后）；4.高血壓病1級（很高危組）?？谇火つぱ譝HO分級標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級：口腔黏膜出現(xiàn)紅斑、疼痛；Ⅱ級：口腔黏膜出現(xiàn)1-2個(gè)直徑＜1cm的潰瘍；Ⅲ級：口腔黏膜出現(xiàn)多個(gè)直徑＜1cm的潰瘍或1個(gè)直徑＞1cm的潰瘍；Ⅳ級：口腔黏膜出現(xiàn)多個(gè)直徑＞1cm的潰瘍，或有融合現(xiàn)象，伴嚴(yán)重疼痛，無法進(jìn)食。該患者口腔內(nèi)有多處直徑0.5-1.2cm的潰瘍，符合Ⅲ級診斷。二、護(hù)理問題與診斷（一）急性疼痛：與口腔黏膜潰瘍、真菌感染導(dǎo)致黏膜損傷有關(guān)患者主訴口腔燒灼樣疼痛，VAS評分7分，進(jìn)食時(shí)疼痛加劇，影響正常進(jìn)食?？谇粰z查可見多處淺表潰瘍及白色念珠菌偽膜，黏膜充血、糜爛，觸痛明顯。疼痛不僅導(dǎo)致患者身體不適，還影響其進(jìn)食和休息，進(jìn)而可能加重營養(yǎng)失調(diào)。（二）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與口腔疼痛導(dǎo)致進(jìn)食困難、化療后胃腸道反應(yīng)潛在影響有關(guān)患者目前僅能進(jìn)食少量流質(zhì)飲食，近3天體重較前下降1.5kg。BMI20.8kg/m2，雖在正常范圍，但呈下降趨勢。血常規(guī)提示血紅蛋白115g/L，處于正常下限，提示可能存在輕度貧血。若進(jìn)食困難持續(xù)，將導(dǎo)致蛋白質(zhì)、熱量及維生素?cái)z入不足，影響機(jī)體修復(fù)和免疫功能，不利于口腔黏膜愈合及感染控制。（三）有感染加重的風(fēng)險(xiǎn)：與口腔黏膜屏障受損、白細(xì)胞計(jì)數(shù)偏低、真菌感染有關(guān)患者口腔黏膜存在多處潰瘍和糜爛，屏障功能破壞，易導(dǎo)致細(xì)菌或真菌進(jìn)一步侵襲。血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.2×10?/L（正常參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)1.8×10?/L（正常參考值2-7.5×10?/L），均低于正常范圍，機(jī)體免疫功能相對低下。目前已明確存在白色念珠菌感染，若不及時(shí)有效控制，感染可能擴(kuò)散至咽喉部、食管甚至全身，引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥。（四）焦慮：與口腔疼痛、進(jìn)食困難、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)患者因口腔劇烈疼痛無法正常進(jìn)食，精神萎靡，情緒低落，多次向家屬及醫(yī)護(hù)人員表達(dá)“擔(dān)心嘴巴好不了，影響后續(xù)治療”“吃不下東西身體會(huì)垮掉”等擔(dān)憂。焦慮情緒可能導(dǎo)致患者睡眠質(zhì)量下降，進(jìn)一步影響機(jī)體免疫功能，形成惡性循環(huán)。（五）知識(shí)缺乏：與對化療后口腔黏膜炎的預(yù)防、護(hù)理及真菌感染的相關(guān)知識(shí)不了解有關(guān)患者化療前未掌握有效的口腔護(hù)理方法，化療期間未定期進(jìn)行口腔檢查和清潔，出現(xiàn)口腔疼痛后未及時(shí)就醫(yī)。入院后詢問患者及家屬“化療后如何保護(hù)口腔”“出現(xiàn)口腔真菌感染該注意什么”等問題時(shí)，回答不準(zhǔn)確或不清楚，提示其對疾病相關(guān)知識(shí)存在缺乏。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）短期護(hù)理目標(biāo)（入院1-3天）1.患者口腔疼痛明顯緩解，VAS評分降至3分以下，能夠耐受半流質(zhì)飲食。2.口腔清潔度改善，白色念珠菌偽膜減少，潰瘍邊緣紅腫減輕。3.患者每日熱量攝入達(dá)到1500kcal以上，體重?zé)o進(jìn)一步下降。4.患者焦慮情緒有所緩解，能主動(dòng)配合護(hù)理操作。（二）長期護(hù)理目標(biāo)（入院4-7天）1.患者口腔疼痛完全緩解，VAS評分降至0-1分，能夠正常進(jìn)食軟食或普食。2.口腔真菌感染得到有效控制，白色念珠菌偽膜消失，口腔潰瘍基本愈合。3.患者營養(yǎng)狀況改善，體重恢復(fù)至入院前水平，血紅蛋白升至120g/L以上。4.患者掌握化療后口腔黏膜炎的預(yù)防和護(hù)理知識(shí)，能夠獨(dú)立進(jìn)行口腔護(hù)理。5.患者無感染加重或擴(kuò)散等并發(fā)癥發(fā)生。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）疼痛管理干預(yù)1.藥物鎮(zhèn)痛護(hù)理：遵醫(yī)囑給予復(fù)方氯己定含漱液（含利多卡因）15ml含漱，每次含漱3-5分鐘，每日4次，含漱后15分鐘內(nèi)不進(jìn)食、不飲水，以保證藥物在口腔黏膜充分作用。疼痛劇烈時(shí)（VAS評分＞5分），臨時(shí)給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時(shí)一次。用藥后密切觀察患者疼痛緩解情況及藥物不良反應(yīng)，如有無胃腸道不適、頭暈等?；颊呷朐寒?dāng)天10:00給予復(fù)方氯己定含漱液含漱后，10:30評估VAS評分降至5分；14:00再次含漱后，14:30評估VAS評分降至4分；18:00因疼痛仍較明顯，遵醫(yī)囑口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，20:00評估VAS評分降至3分。2.非藥物鎮(zhèn)痛措施：指導(dǎo)患者采用深呼吸、聽舒緩音樂等放松技巧，轉(zhuǎn)移注意力，減輕疼痛感知。保持病室環(huán)境安靜、舒適，溫度控制在22-24℃，濕度50%-60%，避免強(qiáng)光和噪音刺激。進(jìn)食前可協(xié)助患者用溫涼開水漱口，降低口腔黏膜敏感性，減輕進(jìn)食時(shí)的疼痛。（二）口腔護(hù)理干預(yù)1.口腔清潔護(hù)理：根據(jù)患者口腔情況，制定個(gè)體化口腔護(hù)理方案。每日早晚采用軟毛牙刷（刷頭直徑＜0.8cm）輕柔刷牙，刷牙時(shí)動(dòng)作輕柔，避免用力摩擦潰瘍面，每次刷牙時(shí)間不少于3分鐘。飯后30分鐘用2.5%碳酸氫鈉溶液20ml含漱，每日4-6次，以改變口腔pH值，抑制念珠菌生長。含漱時(shí)指導(dǎo)患者頭后仰，使溶液充分接觸咽喉部及口腔各部位黏膜。2.真菌感染護(hù)理：遵醫(yī)囑給予氟康唑注射液200mg加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每日1次，首劑加倍。同時(shí)給予制霉菌素甘油（制霉菌素50萬U+甘油10ml）局部涂抹口腔患處，每日4次。涂抹時(shí)使用無菌棉簽蘸取適量藥膏，輕柔涂抹于白色念珠菌偽膜及潰瘍表面，避免用力擦拭導(dǎo)致黏膜出血。用藥期間密切觀察口腔黏膜變化，記錄偽膜消退情況及潰瘍愈合進(jìn)度。入院第3天，患者口腔內(nèi)白色念珠菌偽膜明顯減少，潰瘍邊緣紅腫減輕。3.口腔黏膜保護(hù)：告知患者避免食用辛辣、刺激性、過冷或過熱的食物，避免使用刺激性牙膏或漱口水。鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量保持在1500-2000ml，以保持口腔濕潤，促進(jìn)黏膜修復(fù)。必要時(shí)使用人工唾液（如復(fù)方氯己定含漱液）濕潤口腔，緩解口干癥狀。（三）營養(yǎng)支持干預(yù)1.營養(yǎng)評估與計(jì)劃：聯(lián)合營養(yǎng)師對患者進(jìn)行營養(yǎng)評估，根據(jù)患者體重、身高、活動(dòng)量及病情，制定每日營養(yǎng)計(jì)劃，目標(biāo)熱量為25-30kcal/kg，即每日1300-1560kcal，蛋白質(zhì)攝入量為1.2-1.5g/kg，即每日62.4-78g。2.飲食指導(dǎo)與協(xié)助：根據(jù)患者口腔疼痛情況，調(diào)整飲食種類。入院1-2天給予溫涼的流質(zhì)飲食，如米湯、藕粉、菜汁、果汁（稀釋后）、魚湯等，少量多餐，每日6-8次，每次150-200ml。入院3-4天，患者疼痛緩解后，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條、蒸蛋羹、豆腐腦、肉末粥等，每日5-6次。進(jìn)食時(shí)指導(dǎo)患者細(xì)嚼慢咽，避免食物刺激潰瘍面。對于進(jìn)食困難的患者，協(xié)助其坐起或半坐臥位進(jìn)食，防止嗆咳。3.營養(yǎng)制劑補(bǔ)充：若患者通過日常飲食無法滿足營養(yǎng)需求，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（如瑞素）500ml口服或鼻飼，分2-3次給予。同時(shí)給予維生素B?片10mg口服，每日3次，促進(jìn)口腔黏膜修復(fù)；給予鐵劑（如琥珀酸亞鐵片）0.2g口服，每日2次，糾正輕度貧血。入院第5天，患者能夠進(jìn)食半流質(zhì)飲食，每日熱量攝入約1400kcal，體重較入院時(shí)增加0.5kg。（四）感染控制干預(yù)1.病情觀察：密切監(jiān)測患者體溫變化，每日測量4次體溫，若出現(xiàn)發(fā)熱（T＞38.5℃），及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并遵醫(yī)囑進(jìn)行血常規(guī)、血培養(yǎng)等檢查。觀察口腔黏膜有無新的潰瘍出現(xiàn)，偽膜是否增多，有無咽喉疼痛、吞咽困難加重等癥狀，警惕感染擴(kuò)散。2.無菌操作：進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，使用無菌棉簽、漱口液等物品，避免交叉感染。患者使用的餐具、水杯等物品每日進(jìn)行煮沸消毒，每次30分鐘。3.環(huán)境管理：保持病室空氣流通，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘。定期對病室環(huán)境進(jìn)行清潔消毒，地面、床頭柜、床欄等每日用含氯消毒劑（500mg/L）擦拭2次。限制探視人員，減少外來病菌帶入。（五）心理護(hù)理干預(yù)1.溝通與傾聽：每日與患者溝通不少于30分鐘，耐心傾聽其主訴和擔(dān)憂，給予情感支持和安慰。向患者解釋口腔黏膜炎和真菌感染的病因、治療方案及預(yù)后，告知其經(jīng)過積極治療和護(hù)理后，癥狀會(huì)逐漸緩解，消除其焦慮情緒。2.家屬支持：鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予關(guān)心和照顧，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。指導(dǎo)家屬協(xié)助患者進(jìn)行口腔護(hù)理和飲食護(hù)理，共同參與患者的康復(fù)過程。3.放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練，每日1-2次，每次15-20分鐘。具體方法：從腳趾開始，逐漸向上至頭部，依次收縮和放松各部位肌肉，同時(shí)配合深呼吸，以緩解緊張和焦慮情緒。入院第4天，患者焦慮情緒明顯緩解，能夠主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員交流，積極配合護(hù)理操作。（六）健康指導(dǎo)干預(yù)1.口腔護(hù)理知識(shí)指導(dǎo)：向患者及家屬講解化療后口腔黏膜炎的預(yù)防措施，包括化療前進(jìn)行口腔檢查和治療（如齲齒填充、牙周潔治），化療期間保持口腔清潔，每日早晚刷牙，飯后漱口，使用軟毛牙刷和溫和的牙膏。告知患者出現(xiàn)口腔疼痛、紅腫、潰瘍等癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。2.飲食知識(shí)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者化療期間應(yīng)進(jìn)食清淡、易消化、富含營養(yǎng)的食物，避免辛辣、刺激性、過冷或過熱的食物，避免飲酒和吸煙。鼓勵(lì)患者多飲水，保持口腔濕潤。3.用藥知識(shí)指導(dǎo)：告知患者遵醫(yī)囑按時(shí)按量服用藥物，不可自行增減劑量或停藥。向患者講解氟康唑、制霉菌素甘油等藥物的作用、用法、用量及可能的不良反應(yīng)，如氟康唑可能引起胃腸道不適、肝功能異常等，若出現(xiàn)異常癥狀應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。4.自我監(jiān)測指導(dǎo)：指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自我觀察口腔黏膜情況，每日檢查口腔內(nèi)有無潰瘍、偽膜等，學(xué)會(huì)使用VAS評分法評估疼痛程度。告知患者定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)，了解身體狀況。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果評價(jià)患者入院經(jīng)過7天的精心護(hù)理后，病情明顯好轉(zhuǎn)?？谇惶弁赐耆徑猓琕AS評分降至0分，能夠正常進(jìn)食軟食，每日熱量攝入約1600kcal，體重恢復(fù)至入院前水平（52kg）?？谇粰z查：口唇黏膜充血消退，雙側(cè)頰黏膜、舌緣及軟腭的白色念珠菌偽膜完全消失，口腔潰瘍基本愈合，僅遺留少許黏膜紅斑。復(fù)查血常規(guī)（2025-3-17）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×10?/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)2.8×10?/L，血紅蛋白122g/L?？谇环置谖镎婢囵B(yǎng)（2025-3-17）：未檢出真菌。患者焦慮情緒完全緩解，掌握了化療后口腔黏膜炎的預(yù)防和護(hù)理知識(shí)，能夠獨(dú)立進(jìn)行口腔護(hù)理。無感染加重或擴(kuò)散等并發(fā)癥發(fā)生，達(dá)到了預(yù)期的護(hù)理目標(biāo)，于2025年3月17日順利出院。（二）護(hù)理亮點(diǎn)1.個(gè)體化護(hù)理方案：根據(jù)患者口腔黏膜炎分級、真菌感染情況及營養(yǎng)狀況，制定了個(gè)體化的護(hù)理方案，如針對性的口腔清潔和用藥方案、循序漸進(jìn)的飲食計(jì)劃等，提高了護(hù)理的有效性。2.多學(xué)科協(xié)作：聯(lián)合營養(yǎng)師對患者進(jìn)行營養(yǎng)評估和指導(dǎo)，確?；颊攉@得充足的營養(yǎng)支持，促進(jìn)了口腔黏膜的修復(fù)和身體的康復(fù)。3.疼痛管理多元化：采用藥物鎮(zhèn)痛與非藥物鎮(zhèn)痛相結(jié)合的方法，有效緩解了患者的口腔疼痛，提高了患者的舒適度和進(jìn)食能力。（三）護(hù)理不足與改進(jìn)措施1.護(hù)理不足：（1）患者化療前口腔評估不夠全面，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)口腔內(nèi)潛在的感染灶，可能增加了化