昏迷個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，男性，55歲，因在家中突然昏迷2小時，于2025年7月10日10:00由家屬送至我院急診。家屬代訴患者既往有高血壓病史10年，最高血壓180/110mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片（20mg/次，2次/日）控制血壓，但血壓控制不佳，波動在150-170/90-100mmHg之間；有糖尿病病史5年，口服二甲雙胍（0.5g/次，3次/日）治療，血糖控制不理想，空腹血糖多在8-10mmol/L，餐后2小時血糖在12-15mmol/L。患者有30年吸煙史，每日吸煙20支，偶爾飲酒。（二）發(fā)病情況家屬訴7月10日8:00左右發(fā)現(xiàn)患者躺在沙發(fā)上呼之不應，無抽搐、嘔吐、大小便失禁等情況，立即撥打120送至我院。途中患者呼吸尚平穩(wěn)，未給予特殊處理。（三）檢查數(shù)據(jù)生命體征：入院時體溫38.2℃，脈搏95次/分，呼吸22次/分，血壓160/100mmHg，血氧飽和度90%（未吸氧狀態(tài)）。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：格拉斯哥昏迷評分（GCS）6分，呼喚無反應，刺痛時肢體有屈曲動作，雙側瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射遲鈍。四肢肌力檢查：左側肢體肌力2級，右側肢體肌力1級，肌張力增高，雙側巴氏征陽性。實驗室檢查：血常規(guī)示白細胞12.5×10?/L，中性粒細胞85%，紅細胞4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板250×10?/L；血糖25.6mmol/L；血鉀3.2mmol/L，血鈉130mmol/L，血氯95mmol/L；肝腎功能示谷丙轉氨酶65U/L，谷草轉氨酶55U/L，尿素氮8.5mmol/L，肌酐110μmol/L；凝血功能檢查示凝血酶原時間12.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原2.5g/L。影像學檢查：頭顱CT示右側基底節(jié)區(qū)腦出血，出血量約20ml，周圍腦組織水腫明顯；胸部X線片示雙肺紋理增粗，未見明顯實變影。心電圖檢查：竇性心律，ST-T段未見明顯異常。二、護理問題與診斷（一）清理呼吸道無效診斷依據(jù)：患者昏迷，咳嗽反射減弱，呼吸道內(nèi)有較多分泌物，呼吸音粗，可聞及痰鳴音，血氧飽和度90%（未吸氧狀態(tài)）。（二）有誤吸的風險診斷依據(jù)：患者處于昏迷狀態(tài)，吞咽反射減弱，且留置胃管，存在胃內(nèi)容物反流誤吸的可能。（三）皮膚完整性受損的風險診斷依據(jù)：患者昏迷，肢體活動受限，長期臥床，營養(yǎng)狀況欠佳，存在壓瘡發(fā)生的風險。（四）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量診斷依據(jù)：患者昏迷無法自主進食，機體處于高代謝狀態(tài)，且既往有糖尿病病史，營養(yǎng)攝入不足。（五）體溫過高診斷依據(jù)：患者入院時體溫38.2℃，可能與腦出血后吸收熱或感染有關。（六）有廢用綜合征的風險診斷依據(jù)：患者昏迷，肢體肌力下降，長期臥床，肢體活動減少，可能導致肌肉萎縮、關節(jié)僵硬等廢用綜合征。（七）潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高診斷依據(jù)：患者右側基底節(jié)區(qū)腦出血，出血量約20ml，周圍腦組織水腫明顯，存在顱內(nèi)壓增高的風險。（八）焦慮（家屬）診斷依據(jù)：患者病情危重，家屬對患者的預后擔憂，表現(xiàn)出緊張、焦慮情緒。三、護理計劃與目標（一）針對清理呼吸道無效護理目標：患者呼吸道通暢，24小時內(nèi)痰鳴音減少，血氧飽和度維持在95%以上。護理計劃：每2小時協(xié)助患者翻身、叩背一次，促進痰液排出；必要時給予吸痰；遵醫(yī)囑給予氧氣吸入，維持血氧飽和度在正常范圍；觀察呼吸頻率、節(jié)律及深度，監(jiān)測血氧飽和度變化。（二）針對有誤吸的風險護理目標：住院期間患者未發(fā)生誤吸。護理計劃：妥善固定胃管，定時檢查胃管位置；每次鼻飼前回抽胃液，觀察胃液顏色、量及性質(zhì)，確保胃管在胃內(nèi)；鼻飼時抬高床頭30°-45°，鼻飼后維持該體位30-60分鐘；鼻飼速度不宜過快，量不宜過多；觀察患者有無惡心、嘔吐、嗆咳等癥狀。（三）針對皮膚完整性受損的風險護理目標：住院期間患者皮膚完整，未發(fā)生壓瘡。護理計劃：每2小時為患者翻身一次，避免局部長期受壓；保持皮膚清潔干燥，及時更換汗?jié)?、污染的衣物和床單；使用氣墊床，減輕局部壓力；加強營養(yǎng)支持，改善患者營養(yǎng)狀況。（四）針對營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量護理目標：患者營養(yǎng)狀況得到改善，每周體重下降不超過0.5kg，血清白蛋白維持在35g/L以上。護理計劃：遵醫(yī)囑給予鼻飼營養(yǎng)，根據(jù)患者體重、血糖情況計算每日所需熱量，制定合理的鼻飼方案；定時監(jiān)測血糖變化，根據(jù)血糖情況調(diào)整鼻飼液的種類和量；觀察患者耐受情況，有無腹脹、腹瀉等消化不良癥狀。（五）針對體溫過高護理目標：48小時內(nèi)患者體溫降至37.5℃以下。護理計劃：密切監(jiān)測體溫變化，每4小時測量一次體溫；體溫超過38.5℃時，給予物理降溫，如溫水擦浴、冰袋降溫等；遵醫(yī)囑給予退熱藥物；保持室內(nèi)空氣流通，調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度和濕度適宜。（六）針對有廢用綜合征的風險護理目標：患者住院期間未發(fā)生肌肉萎縮、關節(jié)僵硬等廢用綜合征。護理計劃：每日為患者進行肢體被動活動，每個關節(jié)活動3-5次，每次10-15分鐘；保持肢體功能位，防止關節(jié)畸形；觀察肢體有無腫脹、疼痛等情況。（七）針對潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高護理目標：患者住院期間顱內(nèi)壓維持在正常范圍，未出現(xiàn)腦疝等嚴重并發(fā)癥。護理計劃：密切觀察患者意識、瞳孔變化，每小時觀察一次；監(jiān)測生命體征，尤其是血壓、脈搏的變化；保持患者安靜，避免躁動；遵醫(yī)囑給予脫水降顱壓藥物，觀察藥物療效及不良反應；床頭抬高15°-30°，以利于顱內(nèi)靜脈回流。（八）針對焦慮（家屬）護理目標：3天內(nèi)家屬焦慮情緒減輕，能積極配合治療和護理。護理計劃：主動與家屬溝通，向家屬介紹患者的病情、治療方案及護理措施；耐心解答家屬的疑問，給予家屬心理支持；鼓勵家屬表達內(nèi)心的感受，及時給予安慰和疏導。四、護理過程與干預措施（一）清理呼吸道無效的護理體位護理：患者取平臥位，頭偏向一側，防止嘔吐物或分泌物誤吸入呼吸道。每2小時協(xié)助患者翻身一次，翻身時動作輕柔，避免劇烈搬動。翻身過程中，配合叩背，叩背時手指并攏，稍向內(nèi)合掌，由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打患者背部，每次叩背3-5分鐘，以促進痰液松動排出。吸痰護理：當患者呼吸道內(nèi)痰液較多，出現(xiàn)痰鳴音明顯、血氧飽和度下降時，及時給予吸痰。吸痰前檢查吸痰管的型號、負壓是否適宜，負壓一般調(diào)節(jié)為40-53.3kPa。吸痰時動作輕柔，插入吸痰管至咽喉部時，稍停留后再打開負壓，左右旋轉吸痰管緩慢退出，每次吸痰時間不超過15秒，避免損傷呼吸道黏膜。吸痰后觀察痰液的顏色、性質(zhì)和量，并記錄。氧氣吸入：遵醫(yī)囑給予鼻導管吸氧，氧流量2-3L/min，維持血氧飽和度在95%以上。密切觀察患者呼吸情況，如呼吸頻率、節(jié)律、深度有無異常，定期監(jiān)測血氧飽和度，根據(jù)血氧飽和度調(diào)整氧流量。病情觀察：觀察患者呼吸音的變化，有無呼吸困難、發(fā)紺等情況。如發(fā)現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)生并配合處理。（二）有誤吸風險的護理胃管護理：妥善固定胃管，在鼻尖處做好標記，每班檢查胃管位置，確認胃管在胃內(nèi)。可通過抽吸胃液、觀察胃液顏色（正常為無色或淡黃色）、測量pH值（pH≤5.5）等方法確認。每日更換鼻飼管固定貼，保持鼻腔清潔。鼻飼護理：鼻飼前評估患者的耐受情況，如有無腹脹、惡心等。鼻飼時抬高床頭30°-45°，防止食物反流。鼻飼液溫度控制在38-40℃，每次鼻飼量不超過200ml，間隔時間不少于2小時。鼻飼速度不宜過快，可使用輸液泵控制速度。鼻飼后維持床頭抬高30-60分鐘，避免立即翻身、叩背。觀察病情：鼻飼過程中及鼻飼后密切觀察患者有無嗆咳、呼吸困難、發(fā)紺等誤吸癥狀。如發(fā)生誤吸，立即停止鼻飼，協(xié)助患者取頭低足高位，叩擊背部，促進吸入物排出，并報告醫(yī)生進行處理。（三）皮膚完整性受損風險的護理翻身護理：建立翻身卡，每2小時為患者翻身一次，記錄翻身時間、體位。翻身時避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。翻身后檢查受壓部位皮膚情況，如有無發(fā)紅、破損等。皮膚護理：每日用溫水為患者擦拭皮膚，保持皮膚清潔干燥。對于易出汗的部位，如腋窩、腹股溝等，及時擦干并涂抹爽身粉。更換衣物和床單時，選擇柔軟、透氣的棉質(zhì)品，避免粗糙面料對皮膚的刺激。減壓護理：使用氣墊床，根據(jù)患者體型調(diào)整氣墊壓力，使氣墊均勻支撐患者身體。在患者骨隆突處，如骶尾部、髖部、足跟等，放置軟枕或減壓墊，減輕局部壓力。營養(yǎng)支持：保證患者充足的營養(yǎng)攝入，促進皮膚修復。根據(jù)患者病情和營養(yǎng)狀況，遵醫(yī)囑給予高蛋白、高維生素的鼻飼液。（四）營養(yǎng)失調(diào)的護理鼻飼方案制定：根據(jù)患者的體重（65kg）、活動量及病情，計算每日所需熱量約為2000-2500kcal。選擇適合糖尿病患者的鼻飼液，如糖尿病專用營養(yǎng)制劑。初始鼻飼量為50ml/次，逐漸增加至150-200ml/次，每日6-8次。血糖監(jiān)測：每日監(jiān)測空腹及三餐后2小時血糖，根據(jù)血糖值調(diào)整鼻飼液的種類和量。如血糖過高，遵醫(yī)囑給予胰島素皮下注射，并觀察血糖變化。觀察消化情況：觀察患者有無腹脹、腹瀉、便秘等情況。如出現(xiàn)腹脹，可減少鼻飼量，給予腹部按摩；如出現(xiàn)腹瀉，及時查找原因，必要時更換鼻飼液或遵醫(yī)囑給予止瀉藥物。（五）體溫過高的護理體溫監(jiān)測：每4小時測量一次體溫，體溫超過38.5℃時，增加測量次數(shù)。記錄體溫變化情況。物理降溫：體溫在38.5℃以下時，給予溫水擦浴，擦拭部位為額頭、頸部、腋窩、腹股溝等大血管豐富處，每次擦浴時間15-20分鐘。體溫超過38.5℃時，遵醫(yī)囑給予冰袋降溫，將冰袋用毛巾包裹后放置在額頭、頸部、腋窩等部位，避免冰袋直接接觸皮膚，防止凍傷。藥物降溫：如物理降溫效果不佳，體溫持續(xù)升高，遵醫(yī)囑給予退熱藥物，如布洛芬混懸液等。用藥后觀察體溫變化及藥物不良反應。環(huán)境調(diào)節(jié)：保持室內(nèi)空氣流通，定時開窗通風，每次通風30分鐘。調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度在22-24℃，濕度在50%-60%。（六）有廢用綜合征風險的護理肢體被動活動：每日為患者進行肢體被動活動，包括肩關節(jié)、肘關節(jié)、腕關節(jié)、髖關節(jié)、膝關節(jié)、踝關節(jié)等。每個關節(jié)進行屈曲、伸展、內(nèi)旋、外旋等動作，活動幅度由小到大，逐漸增加，每個關節(jié)活動3-5次，每次10-15分鐘。活動過程中注意觀察患者有無疼痛、不適等反應，如有異常及時停止。肢體功能位擺放：保持患者肢體處于功能位，如肩關節(jié)外展50°、前屈30°，肘關節(jié)屈曲90°，腕關節(jié)背伸30°，髖關節(jié)伸直、膝關節(jié)屈曲5°-10°，踝關節(jié)保持中立位?？墒褂蒙炒?、夾板等輔助器具固定肢體，防止關節(jié)畸形。病情觀察：觀察患者肢體有無腫脹、疼痛、皮膚顏色改變等情況。如出現(xiàn)肢體腫脹，可抬高肢體，促進血液回流；如出現(xiàn)疼痛，及時查找原因并報告醫(yī)生。（七）潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高的護理病情觀察：密切觀察患者意識狀態(tài)，通過GCS評分評估患者昏迷程度，每小時觀察一次。觀察瞳孔大小、形狀及對光反射，如出現(xiàn)瞳孔不等大、對光反射遲鈍或消失，提示可能發(fā)生腦疝，及時報告醫(yī)生。監(jiān)測生命體征，尤其是血壓和脈搏的變化，如出現(xiàn)血壓升高、脈搏緩慢有力，提示顱內(nèi)壓增高。體位護理：床頭抬高15°-30°，以利于顱內(nèi)靜脈回流，降低顱內(nèi)壓。避免患者頸部過屈、過伸或扭曲，保持呼吸道通暢，防止顱內(nèi)壓升高。用藥護理：遵醫(yī)囑給予20%甘露醇250ml快速靜脈滴注，每6-8小時一次，以降低顱內(nèi)壓。滴注過程中注意觀察患者有無頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等不良反應，監(jiān)測腎功能及電解質(zhì)變化。避免誘因：保持患者安靜，避免躁動、劇烈咳嗽、用力排便等，防止顱內(nèi)壓突然升高。如患者出現(xiàn)躁動，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物，并做好安全防護，防止意外發(fā)生。（八）焦慮（家屬）的護理溝通交流：主動與家屬溝通，每日向家屬介紹患者的病情變化、治療進展及護理措施，讓家屬了解患者的情況。耐心傾聽家屬的疑問和擔憂，給予及時、準確的解答。心理支持：鼓勵家屬表達內(nèi)心的感受，給予家屬情感上的支持和安慰。向家屬介紹成功的病例，增強家屬對患者治療的信心。提供信息：向家屬提供相關的疾病知識、護理常識及康復訓練方法等信息，讓家屬能夠更好地配合治療和護理。環(huán)境支持：為家屬提供舒適的休息環(huán)境，如設置家屬休息區(qū)，方便家屬休息。五、效果評價與數(shù)據(jù)分析（一）清理呼吸道無效的效果評價經(jīng)過護理干預，患者呼吸道通暢，入院24小時后痰鳴音明顯減少，呼吸平穩(wěn)，呼吸頻率維持在18-22次/分，血氧飽和度維持在96%-98%之間。（二）有誤吸風險的效果評價住院期間，通過妥善固定胃管、規(guī)范鼻飼操作等護理措施，患者未發(fā)生誤吸現(xiàn)象，未出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難等癥狀。（三）皮膚完整性受損風險的效果評價住院期間，患者皮膚保持完整，未發(fā)生壓瘡。每日檢查皮膚情況，受壓部位皮膚無發(fā)紅、破損等現(xiàn)象。（四）營養(yǎng)失調(diào)的效果評價患者營養(yǎng)狀況逐漸改善，每周測量體重一次，住院2周后體重下降0.3kg，未超過預期目標。血清白蛋白水平入院時為32g/L，2周后升至36g/L，達到預期目標?；颊呶闯霈F(xiàn)明顯的腹脹、腹瀉等消化不良癥狀。（五）體溫過高的效果評價經(jīng)過物理降溫和藥物降溫等護理措施，患者體溫在入院48小時后降至37.2℃，之后體溫維持在36.5-37.2℃之間，未再出現(xiàn)體溫升高。（六）有廢用綜合征風險的效果評價住院期間，通過肢體被動活動和功能位擺放等護理措施，患者未發(fā)生肌肉萎縮、關節(jié)僵硬等廢用綜合征。檢查患者肢體，肌肉張力正常，關節(jié)活動度良好。（七）潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高的效果評價患者住院期間意識狀態(tài)逐漸好轉，GCS評分由入院時的6分升至10分。瞳孔大小、形狀及對光反射正常，未出現(xiàn)瞳孔不等大等情況。生命體征平穩(wěn)，血壓維持在130-140/80-90mmHg之間，脈搏維持在70-80次/分之間，未發(fā)生顱內(nèi)壓增高及腦疝等并發(fā)癥。（八）焦慮（家屬）的效果評價經(jīng)過與家屬的溝