腎內(nèi)科尿毒癥患者透析前準(zhǔn)備指南演講人：日期:目錄CATALOGUE02透析通路建立03術(shù)前身體準(zhǔn)備04心理社會(huì)支持05應(yīng)急預(yù)案制定06啟動(dòng)透析流程01患者綜合評(píng)估01患者綜合評(píng)估PART病情診斷確認(rèn)與分期實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)分析通過血肌酐、尿素氮、電解質(zhì)等關(guān)鍵指標(biāo)評(píng)估腎功能損傷程度，結(jié)合腎小球?yàn)V過率（GFR）進(jìn)行精準(zhǔn)分期。影像學(xué)檢查采用超聲、CT或MRI等技術(shù)排除腎臟結(jié)構(gòu)性病變，明確是否存在腎萎縮、梗阻或腫瘤等并發(fā)癥。病理學(xué)診斷必要時(shí)通過腎活檢確定原發(fā)病因（如腎炎、糖尿病腎病等），為個(gè)體化治療提供依據(jù)。系統(tǒng)并發(fā)癥篩查心血管系統(tǒng)評(píng)估檢測(cè)血壓動(dòng)態(tài)變化、心電圖及心臟超聲，篩查左心室肥厚、心包積液等尿毒癥相關(guān)心血管病變。血液系統(tǒng)檢查檢測(cè)血鈣、血磷、甲狀旁腺激素（PTH）及骨密度，診斷腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良或繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。通過血紅蛋白、鐵代謝指標(biāo)及促紅細(xì)胞生成素水平判斷貧血程度，評(píng)估出血傾向及凝血功能異常風(fēng)險(xiǎn)。骨代謝異常篩查尿液生化檢測(cè)評(píng)估患者尿量及電解質(zhì)排泄能力，確定是否需要提前限制水分或調(diào)整飲食鈉鉀攝入。水鹽平衡監(jiān)測(cè)毒素清除效率分析結(jié)合中分子毒素（如β2微球蛋白）蓄積水平，判斷殘余腎功能的代償能力及透析方案優(yōu)化方向。通過24小時(shí)尿蛋白定量、尿肌酐清除率等指標(biāo)量化殘余腎功能，指導(dǎo)透析時(shí)機(jī)選擇。殘余腎功能評(píng)估02透析通路建立PART優(yōu)先選擇橈動(dòng)脈-頭靜脈吻合，具有長(zhǎng)期通暢率高、感染風(fēng)險(xiǎn)低的特點(diǎn)，但需較長(zhǎng)時(shí)間成熟（通常6-8周），適合預(yù)期壽命較長(zhǎng)的患者。通路類型選擇（AVF/AVG/CVC）自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）采用聚四氟乙烯（PTFE）等材料搭建，適用于血管條件差的患者，術(shù)后2-4周可穿刺，但血栓形成和感染風(fēng)險(xiǎn)高于AVF。人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVG）分臨時(shí)性和帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管（TCC），適用于緊急透析或無法建立AVF/AVG者，但易引發(fā)中心靜脈狹窄和導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）。中心靜脈導(dǎo)管（CVC）手術(shù)時(shí)機(jī)與術(shù)前準(zhǔn)備血管評(píng)估與規(guī)劃通過超聲檢查評(píng)估動(dòng)脈直徑（≥2.0mm）、靜脈通暢性（≥2.5mm）及血流動(dòng)力學(xué)，避免選擇硬化或狹窄血管。知情同意與教育向患者詳細(xì)解釋手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)（如血栓、竊血綜合征）及術(shù)后肢體保護(hù)措施（避免壓迫、提重物）。術(shù)前用藥管理停用抗血小板藥物3-5天以降低出血風(fēng)險(xiǎn)，控制血壓至<160/90mmHg，糖尿病患者需優(yōu)化血糖（HbA1c<8%）。術(shù)后評(píng)估與維護(hù)要點(diǎn)成熟度監(jiān)測(cè)AVF術(shù)后每周評(píng)估震顫、雜音及血管擴(kuò)張程度，成熟標(biāo)準(zhǔn)為靜脈直徑≥4mm、血流量≥500ml/min、距皮深度<6mm。并發(fā)癥預(yù)防定期沖洗導(dǎo)管（肝素或枸櫞酸鈉封管），AVG患者需監(jiān)測(cè)假性動(dòng)脈瘤形成，避免同一部位反復(fù)穿刺。功能維護(hù)計(jì)劃制定個(gè)體化穿刺方案（繩梯法或紐扣孔法），每3個(gè)月超聲檢查通路血流速（<600ml/min提示狹窄風(fēng)險(xiǎn)）。03術(shù)前身體準(zhǔn)備PART營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估與支持010203蛋白質(zhì)攝入優(yōu)化根據(jù)患者腎功能分期調(diào)整蛋白質(zhì)攝入量，通常建議低蛋白飲食配合必需氨基酸補(bǔ)充，避免加重氮質(zhì)血癥。需定期監(jiān)測(cè)血清白蛋白、前白蛋白等指標(biāo)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況。熱量與微量元素保障確保每日熱量攝入達(dá)標(biāo)（30-35kcal/kg/d），重點(diǎn)補(bǔ)充水溶性維生素（如B族、C）及鐵劑，糾正貧血和代謝紊亂。必要時(shí)采用腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持。磷鉀限制管理嚴(yán)格限制高磷食物（如乳制品、堅(jiān)果），結(jié)合磷結(jié)合劑使用；控制高鉀食物（如香蕉、土豆）攝入，預(yù)防透析前高鉀血癥風(fēng)險(xiǎn)。通過每日體重監(jiān)測(cè)、中心靜脈壓測(cè)定或生物電阻抗分析，精準(zhǔn)評(píng)估患者液體潴留程度，目標(biāo)干體重增幅不超過2-3%。液體負(fù)荷與電解質(zhì)管控容量狀態(tài)評(píng)估鈉攝入控制在2g/d以下，液體攝入量根據(jù)尿量調(diào)整（通常為前一日尿量+500ml），避免透析間期容量超負(fù)荷導(dǎo)致心衰。限鹽限水策略定期檢測(cè)血鉀、血鈣、血磷水平，尤其關(guān)注高鉀血癥的緊急處理（如葡萄糖酸鈣靜推、胰島素-葡萄糖療法）。電解質(zhì)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)藥物調(diào)整方案（降壓藥/利尿劑）降壓藥物優(yōu)化停用長(zhǎng)效降壓藥（如ACEI/ARB）或調(diào)整為短效制劑，避免透析中低血壓；優(yōu)先選擇鈣通道阻滯劑或α/β受體阻滯劑。利尿劑階梯減量對(duì)于殘余腎功能尚存者，可保留小劑量袢利尿劑（如呋塞米）促進(jìn)排水，但需隨腎功能惡化逐步減停?？鼓c促紅素調(diào)整評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)后調(diào)整抗血小板/抗凝藥物劑量；重組人促紅素（EPO）用量需根據(jù)血紅蛋白水平個(gè)體化調(diào)整，避免透析前血液黏度過高。04心理社會(huì)支持PART通過專業(yè)醫(yī)護(hù)人員系統(tǒng)講解尿毒癥病理機(jī)制、透析原理及操作流程，幫助患者建立科學(xué)認(rèn)知，消除對(duì)透析治療的恐懼和誤解。疾病與治療知識(shí)普及采用個(gè)體化心理咨詢、團(tuán)體輔導(dǎo)或認(rèn)知行為療法，緩解患者因長(zhǎng)期治療產(chǎn)生的焦慮、抑郁情緒，增強(qiáng)治療信心。心理干預(yù)策略明確告知透析可能帶來的生活質(zhì)量變化（如飲食限制、時(shí)間安排），引導(dǎo)患者設(shè)定合理期望值，避免因理想化預(yù)期導(dǎo)致心理落差。治療預(yù)期管理透析認(rèn)知教育與心理疏導(dǎo)家屬教育培訓(xùn)指導(dǎo)家庭成員采用非指責(zé)性溝通方式，鼓勵(lì)患者表達(dá)需求，共同制定適應(yīng)透析生活的家庭協(xié)作方案（如分工陪護(hù)、飲食調(diào)整）。家庭溝通模式優(yōu)化經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)分擔(dān)規(guī)劃協(xié)助家庭評(píng)估治療費(fèi)用支出，制定可持續(xù)的財(cái)務(wù)計(jì)劃，必要時(shí)引入親屬互助機(jī)制減輕核心照顧者壓力。組織家屬參與護(hù)理技能培訓(xùn)（如導(dǎo)管維護(hù)、血壓監(jiān)測(cè)），使其具備基礎(chǔ)照護(hù)能力，同時(shí)強(qiáng)調(diào)情感支持對(duì)患者康復(fù)的重要性。家庭支持系統(tǒng)建設(shè)社會(huì)資源對(duì)接（醫(yī)保/救助）醫(yī)保政策解讀詳細(xì)說明透析治療相關(guān)醫(yī)保報(bào)銷比例、特殊病種認(rèn)定流程及所需材料，協(xié)助患者完成門診慢特病備案等手續(xù)。社區(qū)支持服務(wù)接入對(duì)接社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，建立定期隨訪檔案，協(xié)調(diào)志愿者提供交通陪伴、心理慰藉等非醫(yī)療支持服務(wù)。提供公益基金會(huì)、醫(yī)療救助項(xiàng)目等資源信息，指導(dǎo)患者準(zhǔn)備申請(qǐng)材料（如低收入證明、病歷摘要），爭(zhēng)取額外費(fèi)用減免。慈善救助渠道鏈接05應(yīng)急預(yù)案制定PART緊急并發(fā)癥處理流程低血壓快速干預(yù)立即停止超濾、調(diào)整體位至頭低足高位，快速靜脈補(bǔ)充生理鹽水或高滲葡萄糖溶液，必要時(shí)使用血管活性藥物維持血壓穩(wěn)定。心律失常緊急處理透析失衡綜合征管理持續(xù)心電監(jiān)護(hù)下識(shí)別異常心律類型，針對(duì)室性心律失常給予胺碘酮靜脈推注，房顫伴快心室率則使用β受體阻滯劑控制心率。出現(xiàn)頭痛、嘔吐或意識(shí)改變時(shí)立即降低血流量，靜脈輸注甘露醇或高滲鹽水，必要時(shí)提前終止透析并轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)測(cè)。123高危因素預(yù)防方案感染防控措施嚴(yán)格篩查血管通路感染征象，隧道式導(dǎo)管患者透析前采集導(dǎo)管血培養(yǎng)，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺執(zhí)行無菌操作規(guī)范。心血管事件預(yù)防透析前全面評(píng)估心功能狀態(tài)，優(yōu)化干體重設(shè)定方案，采用鈉梯度透析或低溫透析減少心肌應(yīng)激，高?；颊咄肝鲋谐掷m(xù)監(jiān)測(cè)NT-proBNP水平。出血風(fēng)險(xiǎn)控制對(duì)于服用抗凝藥物患者，透析前24小時(shí)調(diào)整肝素用量或改用區(qū)域性枸櫞酸抗凝，血小板低于50×10?/L時(shí)預(yù)輸注血小板懸液。急救藥品與設(shè)備準(zhǔn)備特殊耗材儲(chǔ)備預(yù)沖式生理鹽水注射器、雙腔中心靜脈導(dǎo)管包、氣管插管套裝等置于急救車固定位置，每月核查效期并更新補(bǔ)充。設(shè)備應(yīng)急檢測(cè)每日檢查除顫儀、吸引器、氧氣裝置功能狀態(tài)，透析機(jī)配備備用電源系統(tǒng)，血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀需定期校準(zhǔn)精度。藥品標(biāo)準(zhǔn)化配置透析單元常備腎上腺素、阿托品、地塞米松等搶救藥品，配備10%葡萄糖酸鈣及碳酸氫鈉糾正電解質(zhì)紊亂，備有魚精蛋白對(duì)抗肝素過量。06啟動(dòng)透析流程PART030201透析適應(yīng)癥與禁忌復(fù)核需全面評(píng)估患者是否存在嚴(yán)重水腫、難以控制的高血壓、電解質(zhì)紊亂（如高鉀血癥）或尿毒癥性腦病等透析指征，同時(shí)排除活動(dòng)性出血、嚴(yán)重低血壓等絕對(duì)禁忌癥。臨床癥狀評(píng)估重點(diǎn)核查血肌酐、尿素氮、血鉀、血鈣磷代謝等關(guān)鍵指標(biāo)，結(jié)合腎小球?yàn)V過率（GFR）判斷腎功能衰竭程度，確保符合透析介入標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)復(fù)核對(duì)于合并心功能不全、肝衰竭等復(fù)雜病例，需聯(lián)合心血管內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科等專科共同評(píng)估透析風(fēng)險(xiǎn)與獲益比。多學(xué)科會(huì)診首次透析方案制定透析模式選擇根據(jù)患者血管條件、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性及并發(fā)癥情況，選擇血液透析（HD）或腹膜透析（PD），并明確透析器類型、膜面積及超濾率等技術(shù)參數(shù)。1抗凝策略調(diào)整針對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者，采用無肝素透析或局部枸櫞酸抗凝；常規(guī)患者則需根據(jù)體重計(jì)算肝素初始劑量及維持量。2個(gè)體化處方設(shè)計(jì)結(jié)合殘余腎功能、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及并發(fā)癥，制定透析頻率（如每周3次）、單次透析時(shí)長(zhǎng)（通常3-4小時(shí)）及目標(biāo)干體重。3每30分鐘記錄血壓、心率、血氧飽和度，警惕低血壓、心律失常等急性并發(fā)癥，備齊急救藥品及設(shè)備。實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)超濾