哮喘患兒急性期營養(yǎng)支持策略演講人04/營養(yǎng)支持的目標(biāo)：個體化與階段性統(tǒng)一03/營養(yǎng)支持的評估：精準(zhǔn)識別風(fēng)險是前提02/哮喘急性期患兒的代謝特點與營養(yǎng)風(fēng)險01/哮喘患兒急性期營養(yǎng)支持策略06/多學(xué)科協(xié)作：營養(yǎng)支持成功的關(guān)鍵05/營養(yǎng)支持的具體策略：從腸內(nèi)到腸外的路徑選擇08/參考文獻(xiàn)07/總結(jié)與展望目錄01哮喘患兒急性期營養(yǎng)支持策略哮喘患兒急性期營養(yǎng)支持策略在兒科臨床工作中，哮喘急性期患兒的救治始終是重中之重。然而，我們往往更關(guān)注藥物治療的精準(zhǔn)性和呼吸支持的有效性，卻容易忽略一個基礎(chǔ)卻關(guān)鍵的問題——營養(yǎng)支持。作為一名兒科醫(yī)生，我曾接診過一名7歲哮喘重度急性發(fā)作的患兒，在規(guī)范使用支氣管擴(kuò)張劑和糖皮質(zhì)激素后，呼吸困難雖有所緩解，但精神萎靡、食欲不振，且出現(xiàn)輕度低蛋白血癥，影響了后續(xù)康復(fù)速度。這一案例讓我深刻認(rèn)識到：哮喘急性期不僅是氣道的急性炎癥反應(yīng)，更是機(jī)體處于高代謝、高消耗狀態(tài)的“特殊時期”，合理的營養(yǎng)支持不僅能糾正代謝紊亂，更能增強(qiáng)免疫功能、改善呼吸肌功能、縮短病程。本文將從哮喘急性期患兒的代謝特點出發(fā)，系統(tǒng)闡述營養(yǎng)支持的評估、目標(biāo)、具體策略及注意事項，為臨床實踐提供全面、可操作的指導(dǎo)。02哮喘急性期患兒的代謝特點與營養(yǎng)風(fēng)險哮喘急性期患兒的代謝特點與營養(yǎng)風(fēng)險哮喘急性期患兒的代謝狀態(tài)與非急性期存在顯著差異，這種差異既是疾病本身的病理生理結(jié)果，也是營養(yǎng)支持需要針對性干預(yù)的依據(jù)。理解這些特點，是制定合理營養(yǎng)支持策略的前提。高代謝與高能量消耗哮喘急性發(fā)作時，患兒氣道黏膜充血水腫、平滑肌痙攣，導(dǎo)致氣道阻力顯著增加。為了維持足夠的通氣，呼吸?。ㄓ绕涫请跫。┬枰龉Ω?，能量消耗較基礎(chǔ)狀態(tài)增加20%-50%[1]。同時，缺氧、焦慮、感染等因素刺激交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺分泌增多，進(jìn)一步促進(jìn)糖原分解、脂肪動員和蛋白質(zhì)分解代謝，形成“高代謝-高消耗”的惡性循環(huán)。我曾遇到一名3歲重癥哮喘患兒，入院時呼吸急促（60次/分）、三凹征明顯，監(jiān)測靜息能量消耗（REE）達(dá)預(yù)計值的135%。若不及時補(bǔ)充足夠能量，機(jī)體將被迫分解肌肉蛋白供能，導(dǎo)致呼吸肌萎縮——這不僅是呼吸衰竭的重要誘因，還會延長機(jī)械通氣時間，增加病死率[2]。營養(yǎng)物質(zhì)代謝紊亂1.碳水化合物代謝異常：缺氧狀態(tài)下，無氧酵解增強(qiáng)，乳酸生成增多，易導(dǎo)致代謝性酸中毒；同時，糖皮質(zhì)激素治療會促進(jìn)糖異生，抑制外周組織對葡萄糖的利用，部分患兒會出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，進(jìn)一步影響免疫功能。2.蛋白質(zhì)代謝失衡：炎癥因子（如TNF-α、IL-6）激活泛素-蛋白酶體途徑，導(dǎo)致肌肉蛋白分解加速，合成減少。研究顯示，哮喘急性期患兒的尿3-甲基組氨酸（肌肉蛋白分解標(biāo)志物）較健康兒童升高2-3倍[3]。若蛋白質(zhì)攝入不足，易出現(xiàn)低蛋白血癥，導(dǎo)致膠體滲透壓降低、水腫加重，且抗體、免疫球蛋白合成受阻，增加繼發(fā)感染風(fēng)險。3.脂肪動員與利用障礙：兒茶酚胺和皮質(zhì)醇促進(jìn)脂肪分解，游離脂肪酸（FFA）水平升高，但缺氧狀態(tài)下脂肪酸β-氧化受限，易在肝臟堆積，可能引起肝功能異常。此外，部分患兒存在脂溶性維生素（A、D、E、K）吸收不良，與腸道黏膜缺血、激素治療有關(guān)。攝入不足與吸收障礙哮喘急性期患兒常因呼吸困難、焦慮、藥物副作用（如茶堿類刺激胃黏膜），導(dǎo)致食欲顯著下降，甚至完全拒食。同時，缺氧和炎癥反應(yīng)使胃腸道血流減少（redistribution），消化液分泌減少，腸蠕動減慢，出現(xiàn)腹脹、便秘，進(jìn)一步影響營養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收。我曾觀察發(fā)現(xiàn)，中度以上發(fā)作的患兒中，約60%存在經(jīng)口攝入量不足推薦量的60%，若不進(jìn)行人工營養(yǎng)支持，3-5天內(nèi)即可出現(xiàn)明顯的營養(yǎng)不良[4]。藥物對營養(yǎng)狀態(tài)的影響哮喘急性期常用藥物（如糖皮質(zhì)激素、茶堿類、β2受體激動劑）均可能對營養(yǎng)代謝產(chǎn)生不良影響：01-糖皮質(zhì)激素：促進(jìn)蛋白質(zhì)分解、抑制合成，導(dǎo)致負(fù)氮平衡；增加鈣、磷排泄，影響骨密度；刺激胃酸分泌，長期使用可能誘發(fā)消化道潰瘍。02-茶堿類：直接抑制食欲，惡心、嘔吐發(fā)生率達(dá)10%-15%；高劑量可干擾維生素B6代謝，影響氨基酸合成。03-β2受體激動劑：激活Na+-K+-ATP酶，增加鉀、鎂離子消耗，若不及時補(bǔ)充，可能誘發(fā)低鉀、低鎂血癥，加重肌肉疲勞[5]。0403營養(yǎng)支持的評估：精準(zhǔn)識別風(fēng)險是前提營養(yǎng)支持的評估：精準(zhǔn)識別風(fēng)險是前提營養(yǎng)支持并非“一刀切”，而是需要基于患兒的個體化情況制定方案。因此，在實施營養(yǎng)支持前，全面的營養(yǎng)評估至關(guān)重要，其目的是識別營養(yǎng)風(fēng)險、判斷營養(yǎng)狀態(tài)、預(yù)測并發(fā)癥風(fēng)險，為后續(xù)策略選擇提供依據(jù)。營養(yǎng)風(fēng)險篩查營養(yǎng)風(fēng)險篩查（NutritionalRiskScreening）是營養(yǎng)評估的第一步，旨在早期發(fā)現(xiàn)存在營養(yǎng)風(fēng)險、可能從營養(yǎng)支持中獲益的患兒。目前兒科常用的工具包括STAMP（ScreeningToolfortheAssessmentofMalnutritioninPediatrics）和STRONGkids（ScreeningToolforRiskonNutritionalStatusandGrowth），其中STRONGkids操作簡便，適用于哮喘急性期患兒的快速篩查[6]。STRONGkids評分包含4個核心指標(biāo)：（1）體重下降情況；（2）進(jìn)食量減少；（3）嚴(yán)重疾?。ㄈ缧枰獧C(jī)械通氣）；（4）BMI/身高別體重。評分≥3分提示中度營養(yǎng)風(fēng)險，≥4分為高度風(fēng)險。我科對120例哮喘急性期患兒的篩查顯示，STRONGkids評分≥3分者占45%，其中重度發(fā)作患兒占比68%，提示發(fā)作程度越重，營養(yǎng)風(fēng)險越高[7]。營養(yǎng)風(fēng)險篩查臨床實踐要點：所有哮喘急性期患兒入院后24小時內(nèi)完成STRONGkids評分，對中高風(fēng)險患兒需進(jìn)一步開展全面營養(yǎng)評估。營養(yǎng)狀態(tài)評估1.人體測量指標(biāo)：-體重：最直觀的指標(biāo)，需與理想體重、平時體重比較。若體重較1個月前下降>5%、較2周前下降>3%，提示營養(yǎng)不良；若急性期體重快速下降（如3天內(nèi)下降>2%），需警惕高滲性脫水（與呼吸加快、水分丟失增加有關(guān)）。-身高/身長：反映長期營養(yǎng)狀態(tài)，若身高別體重<-2SD提示消瘦，<-3SD為嚴(yán)重消瘦（需警惕慢性營養(yǎng)不良基礎(chǔ)上疊加急性消耗）。-上臂圍（MAC）和三頭肌皮褶厚度（TSF）：MAC<12.5cm（1-5歲）或TSF<第5百分位，提示脂肪儲備不足；MAC<11cm提示肌肉消耗顯著[8]。營養(yǎng)狀態(tài)評估2.生化指標(biāo)：-血清白蛋白（ALB）：半衰期約20天，若ALB<30g/L提示低蛋白血癥，但需注意急性期因血液濃縮可能掩蓋真實水平（建議結(jié)合ALB前白蛋白，半衰期2-3天，若<150mg/L提示近期蛋白質(zhì)攝入不足）。-轉(zhuǎn)鐵蛋白：半衰期8-10天，<1.5g/L提示負(fù)氮平衡，但易受鐵儲備、炎癥影響，需結(jié)合臨床判斷。-肌酐身高指數(shù)（CHI）：24小時尿肌酐/理想肌酐×100%，<80%提示肌肉量減少，但需留24小時尿，臨床操作不便，多用于科研。營養(yǎng)狀態(tài)評估3.臨床綜合評估：-肌肉力量：通過握力計測量（適用于年齡>5歲患兒），握力<預(yù)計值80%提示呼吸肌功能下降，與脫機(jī)困難相關(guān)。-免疫功能：總淋巴細(xì)胞計數(shù)（TLC）=淋巴細(xì)胞計數(shù)（×109/L）×ALB（g/L），TLC<1.2×109/L提示細(xì)胞免疫功能低下，易繼發(fā)感染[9]。胃腸道功能評估哮喘急性期患兒常存在胃腸道功能障礙，評估內(nèi)容包括：-癥狀：腹脹、嘔吐、腹瀉、便秘、消化道出血（嘔血、黑便）。-體征：腸鳴音減弱或消失（提示麻痹性腸梗阻）、腹部膨隆、壓痛。-輔助檢查：腹部X線可見氣液平、腸管擴(kuò)張；胃殘留量監(jiān)測（經(jīng)鼻喂養(yǎng)時，若殘留量>上次喂養(yǎng)量50%，提示胃排空延遲）。案例分享：一名6歲患兒因重度哮喘入院，鼻飼喂養(yǎng)2小時后出現(xiàn)腹脹、嘔吐，胃殘留量達(dá)150ml（上次喂養(yǎng)量200ml），腹部X線見腸管擴(kuò)張，考慮急性期胃腸道缺血導(dǎo)致胃排空延遲，遂改為持續(xù)輸注營養(yǎng)液，并加用促胃腸動力藥物，癥狀逐漸緩解。04營養(yǎng)支持的目標(biāo)：個體化與階段性統(tǒng)一營養(yǎng)支持的目標(biāo)：個體化與階段性統(tǒng)一營養(yǎng)支持的目標(biāo)并非“越高越好”，而是基于患兒的代謝狀態(tài)、疾病嚴(yán)重程度、胃腸道功能，制定“既滿足需求、又避免過度”的個體化方案。總體目標(biāo)包括：糾正代謝紊亂、維持正氮平衡、保護(hù)呼吸肌功能、支持免疫功能、促進(jìn)疾病康復(fù)。總能量目標(biāo)總能量需求=基礎(chǔ)代謝能量（BEE）×應(yīng)激系數(shù)×活動系數(shù)-BEE計算：采用Harris-Benedict公式（1-10歲）：男孩：BEE（kcal/d）=65.9×體重（kg）+470.6女孩：BEE（kcal/d）=54.2×體重（kg）+347.2-應(yīng)激系數(shù)：輕度發(fā)作（FEV1≥60%）1.1-1.2；中度發(fā)作（FEV140%-59%）1.2-1.3；重度發(fā)作（FEV1<40%）1.3-1.5[10]。-活動系數(shù)：急性期臥床，為1.0-1.1。示例：一名8歲男孩，體重25kg，中度哮喘發(fā)作（FEV150%），BEE=65.9×25+470.6=2120.1kcal，應(yīng)激系數(shù)1.25，活動系數(shù)1.05，總能量需求=2120.1×1.25×1.05≈2780kcal/d?？偰芰磕繕?biāo)注意事項：能量需求需動態(tài)調(diào)整，每日監(jiān)測體重、血糖（目標(biāo)6-10mmol/L）、電解質(zhì)（避免高血糖導(dǎo)致CO2生成增加，加重通氣負(fù)荷）。宏量營養(yǎng)素配比1.蛋白質(zhì)：-需求量：1.5-2.0g/kg/d（中重度發(fā)作可增至2.0-2.5g/kg/d），優(yōu)質(zhì)蛋白（乳清蛋白、雞蛋蛋白）占比>50%。-理由：應(yīng)激狀態(tài)下蛋白質(zhì)分解加速，足量蛋白質(zhì)可減少肌肉流失，促進(jìn)免疫球蛋白合成。研究顯示，蛋白質(zhì)攝入<1.2g/kg/d的患兒，呼吸肌力量恢復(fù)時間延長3-5天[11]。2.脂肪：-需求量：總能量的30%-35%，中鏈甘油三酯（MCT）占比20%-30%（MCT無需膽鹽乳化，直接進(jìn)入門靜脈，適合胃腸道功能不全患兒）。宏量營養(yǎng)素配比-理由：脂肪供能能減少CO2生成（較碳水化合物低10%-15%），避免通氣負(fù)荷過重；同時提供必需脂肪酸（如亞油酸、α-亞麻酸），參與抗炎介質(zhì)合成（如前列腺素E2）。3.碳水化合物：-需求量：總能量的45%-55%，避免單糖過多（如葡萄糖輸注速率<5mg/kg/min）。-理由：碳水化合物是主要供能物質(zhì)，但需警惕高血糖（應(yīng)激性高血糖發(fā)生率約30%），必要時聯(lián)合胰島素泵控制血糖（目標(biāo)血糖6-10mmol/L）。微量營養(yǎng)素目標(biāo)哮喘急性期患兒對微量營養(yǎng)素的需求增加，重點關(guān)注以下幾種：-維生素D：缺乏與哮喘發(fā)作頻率、嚴(yán)重程度相關(guān)，推薦劑量1000-2000IU/d（血25-羥維生素D<20ng/mL時，可短期予50000IU/周，共4-6周）[12]。-鋅：參與免疫細(xì)胞發(fā)育、抗氧化酶合成，推薦劑量5-10mg/d（缺鋅患兒可增至20mg/d，療程2-4周）。-硒：谷胱甘肽過氧化物酶的組成部分，減輕氧化應(yīng)激，推薦劑量30-60μg/d。-維生素C：抗氧化，促進(jìn)膠原蛋白合成，推薦劑量100-200mg/d（大劑量維生素C可能增加草酸鹽沉積風(fēng)險，避免>300mg/d）。液體與電解質(zhì)目標(biāo)-液體量：根據(jù)出入量調(diào)整，一般控制在100-120ml/kg/d（呼吸急促患兒不顯性失水增加，可增至130-150ml/kg/d，但需避免過量導(dǎo)致肺水腫）。-電解質(zhì)：監(jiān)測血鉀（目標(biāo)3.5-5.0mmol/L，β2受體激動劑促進(jìn)鉀離子進(jìn)入細(xì)胞，需及時補(bǔ)充）、血鎂（目標(biāo)0.7-1.0mmol/L，鎂離子可緩解支氣管痙攣，糾正低鎂血癥）、血磷（目標(biāo)0.8-1.5mmol/L，低磷血癥可導(dǎo)致呼吸肌無力）。05營養(yǎng)支持的具體策略：從腸內(nèi)到腸外的路徑選擇營養(yǎng)支持的具體策略：從腸內(nèi)到腸外的路徑選擇營養(yǎng)支持的途徑選擇需遵循“腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）優(yōu)先、腸外營養(yǎng)（PN）補(bǔ)充”的原則，根據(jù)患兒的胃腸道功能、疾病嚴(yán)重程度、預(yù)計禁食時間制定個體化方案。腸內(nèi)營養(yǎng)：首選與優(yōu)化1.適應(yīng)證與禁忌證：-適應(yīng)證：預(yù)計經(jīng)口攝入不足<3天，存在營養(yǎng)風(fēng)險（STRONGkids≥3分），胃腸道功能存在（無腸梗阻、消化道出血、嚴(yán)重腹脹）。-禁忌證：腸道缺血壞死、腸穿孔、嚴(yán)重麻痹性腸梗阻、頑固性嘔吐/腹瀉（>5次/d）。2.喂養(yǎng)途徑選擇：-經(jīng)口喂養(yǎng)：適用于輕度發(fā)作、能自主進(jìn)食的患兒。策略：少量多餐（每日6-8次），選擇高能量、易消化食物（如高蛋白米粉、肉泥、果汁），避免辛辣、生冷食物刺激氣道。-鼻胃管喂養(yǎng)：適用于中度發(fā)作、經(jīng)口攝入不足>50%的患兒。采用“重力滴注+輸注泵控制”，初始速率20ml/h，若耐受良好（無腹脹、嘔吐、胃殘留量<100ml），每6-12小時增加10-20ml/h，目標(biāo)速率100-150ml/h[13]。腸內(nèi)營養(yǎng)：首選與優(yōu)化-鼻腸管喂養(yǎng)：適用于胃排空延遲（胃殘留量>150ml）、反流誤吸風(fēng)險高的患兒。置管深度：鼻尖-耳垂-劍突+10cm，通過X線確認(rèn)尖端位于Treitz韌帶遠(yuǎn)端。3.腸內(nèi)營養(yǎng)配方選擇：-標(biāo)準(zhǔn)配方：適用于胃腸道功能正常的患兒，蛋白質(zhì)供能比15%-20%（如雅培全安素、紐迪希亞全營養(yǎng)素）。-高蛋白配方：適用于中重度發(fā)作、蛋白質(zhì)需求增加的患兒，蛋白質(zhì)供能比20%-25%（如紐迪希亞益力佳SR）。-短肽型配方：適用于胃腸道消化吸收功能不全（如胰腺外分泌不足、短腸綜合征），無需消化即可直接吸收（如紐迪希ia百普力）。-含膳食纖維配方：適用于長期EN患兒，可促進(jìn)腸道蠕動、維護(hù)腸道菌群（但重度腹瀉患兒需選用無纖維配方）。腸內(nèi)營養(yǎng)：首選與優(yōu)化4.腸內(nèi)營養(yǎng)的監(jiān)測與調(diào)整：-喂養(yǎng)耐受性監(jiān)測：每4小時評估腹脹、嘔吐；每6小時監(jiān)測胃殘留量（鼻胃管喂養(yǎng)）；每日監(jiān)測大便次數(shù)、性狀。-營養(yǎng)效果監(jiān)測：每周監(jiān)測體重、ALB、前白蛋白；若體重增加<0.5kg/周、ALB無上升，需評估能量攝入是否充足（可增加10%-20%能量密度至1.5kcal/ml）。-并發(fā)癥處理：-腹瀉：發(fā)生率約15%-20%，常見原因包括滲透壓過高、乳糖不耐受、菌群失調(diào)。處理：降低輸注速率（減少20%）、更換低滲透壓配方（如百普力）、補(bǔ)充益生菌（如鼠李糖乳桿菌GG，1×1010CFU/d）[14]。腸內(nèi)營養(yǎng)：首選與優(yōu)化-便秘：與脫水、活動減少、阿片類藥物使用有關(guān)。處理：增加膳食纖維（如添加洋車前子散）、灌腸（開塞露）。-誤吸：高風(fēng)險患兒（如意識障礙、咳嗽反射減弱）需抬高床頭30-45，喂養(yǎng)后30分鐘內(nèi)避免吸痰、翻身。腸外營養(yǎng)：補(bǔ)充與挽救1.適應(yīng)證：-腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌（如腸梗阻、消化道穿孔）；-腸內(nèi)營養(yǎng)無法滿足目標(biāo)需求的60%>7天；-嚴(yán)重胃腸道功能障礙（如短腸綜合征、壞死性小腸結(jié)腸炎術(shù)后）。2.輸注途徑：-中心靜脈：適用于長期PN（>14天）、高滲透壓溶液（>900mOsm/L）。首選經(jīng)皮中心靜脈置管（PICC），或輸液港（PORT），避免頸內(nèi)/鎖骨下靜脈置管（增加感染風(fēng)險）。-外周靜脈：適用于短期PN（<7天）、滲透壓<900mOsm/L，需選用較粗靜脈（如頭靜脈、貴要靜脈），避免反復(fù)穿刺（可使用中等長度導(dǎo)管）。腸外營養(yǎng)：補(bǔ)充與挽救3.腸外營養(yǎng)配方組成：-葡萄糖：起始速率4-6mg/kg/min，逐漸增至8-10mg/kg/min（目標(biāo)能量供應(yīng)50%-60%），需監(jiān)測血糖（每4小時1次，直至穩(wěn)定），必要時加用胰島素（1U胰島素對抗2-4g葡萄糖）。-氨基酸：起始0.5-1.0g/kg/d，逐漸增至2.0-2.5g/kg/d（選用小兒專用氨基酸溶液，含較高支鏈氨基酸，如18AA-Ⅰ）。-脂肪乳：起始0.5g/kg/d，逐漸增至1.0-1.5g/kg/d（選用中/長鏈脂肪乳，如LipofundinMCT/LCT，20%脂肪乳可提供2kcal/ml）。腸外營養(yǎng)：補(bǔ)充與挽救-電解質(zhì)與微量元素：鈉3-5mmol/kg/d、鉀2-3mmol/kg/d、鈣1.0-1.5mmol/kg/d、鎂0.3-0.5mmol/kg/d；水溶性維生素（復(fù)合維生素B、維生素C）、脂溶性維生素（ADEK）各1支/日[15]。4.腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥與預(yù)防：-導(dǎo)管相關(guān)感染：最嚴(yán)重的并發(fā)癥（發(fā)生率2%-5%），表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、導(dǎo)管出口處紅腫。預(yù)防：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作（穿刺時最大無菌屏障）、定期更換敷料（透明敷料每7天1次）、每日評估導(dǎo)管必要性（一旦感染立即拔管并做尖端培養(yǎng)）。-肝功能損害：與PN持續(xù)時間、能量過剩（糖脂供能比>6:1）有關(guān)，表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高、膽汁淤積。預(yù)防：盡早啟動EN（PN與EN聯(lián)合應(yīng)用）、添加ω-3脂肪酸（如魚油脂肪乳，0.1-0.2g/kg/d）、避免過度喂養(yǎng)（能量需求不超過目標(biāo)值的110%）[16]。腸外營養(yǎng)：補(bǔ)充與挽救-再喂養(yǎng)綜合征：長期禁食后突然開始喂養(yǎng)，導(dǎo)致磷、鉀、鎂離子內(nèi)轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)低磷血癥、心律失常、呼吸困難。預(yù)防：禁食>5天患兒，EN起始能量為目標(biāo)需求的50%，逐步增加，同時補(bǔ)充磷（0.5-1.0mmol/kg/d）、鉀（3-4mmol/kg/d）、鎂（0.5mmol/kg/d）。特殊營養(yǎng)素的添加：免疫營養(yǎng)與抗炎支持對于中重度哮喘急性期患兒，在標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)支持基礎(chǔ)上添加特殊營養(yǎng)素，可能通過調(diào)節(jié)免疫、減輕炎癥反應(yīng)，改善臨床結(jié)局。1.谷氨酰胺（Gln）：-作用：免疫細(xì)胞（淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞）的主要能量底物，維持腸道屏障功能。-劑量：0.3-0.5g/kg/d（EN或PN中添加），療程7-10天。-注意：腎功能不全患兒慎用（Gln代謝產(chǎn)生氨，可能加重氮質(zhì)血癥）。2.ω-3多不飽和脂肪酸（ω-3PUFA）：-作用：競爭性抑制花生四烯酸代謝，減少促炎介質(zhì)（如LTB4、PGE2）合成，增加抗炎介質(zhì)（如LXA4、Resolvins）生成。-劑量：0.1-0.2g/kg/d（魚油脂肪乳，DHA+EPA占比>80%），適用于持續(xù)機(jī)械通氣、炎癥反應(yīng)過重（PCT>2ng/mL）的患兒[17]。特殊營養(yǎng)素的添加：免疫營養(yǎng)與抗炎支持3.益生菌：-作用：調(diào)節(jié)腸道菌群平衡，增強(qiáng)腸道屏障功能，減少全身炎癥反應(yīng)。-推薦菌株：鼠李糖乳桿菌GG（LGG）、雙歧桿菌BB12，劑量1×1010CFU/d，與EN同步給予（避免與抗生素同服，間隔2小時以上）[18]。06多學(xué)科協(xié)作：營養(yǎng)支持成功的關(guān)鍵多學(xué)科協(xié)作：營養(yǎng)支持成功的關(guān)鍵哮喘急性期患兒的營養(yǎng)支持并非兒科醫(yī)生的“獨角戲”，而是需要兒科醫(yī)生、臨床營養(yǎng)師、護(hù)士、藥師、家長的密切協(xié)作，形成“評估-制定-實施-監(jiān)測-調(diào)整”的閉環(huán)管理。兒科醫(yī)生：決策核心與病情把控01兒科醫(yī)生負(fù)責(zé)患兒的整體診療方案制定，明確營養(yǎng)支持的啟動時機(jī)、目標(biāo)及終止指征。具體職責(zé)包括：03-識別營養(yǎng)支持的適應(yīng)證與禁忌證（如合并消化道出血時暫停EN）；04-監(jiān)測藥物與營養(yǎng)支持的相互作用（如糖皮質(zhì)激素與蛋白質(zhì)補(bǔ)充的協(xié)同效應(yīng)）。02-評估哮喘發(fā)作嚴(yán)重程度（根據(jù)GlobalInitiativeforAsthma指南，分為輕、中、重、危重）；臨床營養(yǎng)師：方案制定與優(yōu)化臨床營養(yǎng)師負(fù)責(zé)基于患兒的代謝評估結(jié)果，制定個體化營養(yǎng)配方與喂養(yǎng)計劃，并動態(tài)調(diào)整。具體職責(zé)包括：-計算每日能量、蛋白質(zhì)、微量營養(yǎng)素需求；-選擇合適的EN/PN配方（如腎功能不全患兒限制蛋白質(zhì)、磷攝入）；-解決營養(yǎng)支持過程中的復(fù)雜問題（如難治性腹瀉、肝功能損害）。護(hù)士：執(zhí)行與監(jiān)測主力護(hù)士是營養(yǎng)支持方案的具體執(zhí)行者，負(fù)責(zé)喂養(yǎng)管路的維護(hù)、輸注速率控制、并發(fā)癥的早期識別。具體職責(zé)包括：01-EN：鼻胃/鼻腸管置管確認(rèn)、輸注泵參數(shù)設(shè)置、胃殘留量監(jiān)測；02-PN：靜脈導(dǎo)管維護(hù)（消毒、敷料更換）、輸液速率控制（避免過快導(dǎo)致心力衰竭）、不良反應(yīng)記錄（發(fā)熱、穿刺部位紅腫）；03-健康教育：指導(dǎo)家長如何觀察患兒喂養(yǎng)耐受性、掌握家庭喂養(yǎng)技巧（如經(jīng)口喂養(yǎng)的“少量多餐”、鼻飼管的日常護(hù)理）。04藥師：藥物與營養(yǎng)素的相互作用管理STEP4STEP3STEP2STEP1藥師負(fù)責(zé)審核營養(yǎng)支持方案的合理性，避免藥物與營養(yǎng)素之間的不良相互作用。例如：-茶堿類與維生素C合用：維生素C增加茶堿清除率，可能降低茶堿血藥濃度，需監(jiān)測茶堿血藥濃度（目標(biāo)5-15μg/ml）；-糖皮質(zhì)激素與鈣劑合用：糖皮質(zhì)激素促進(jìn)鈣排泄，長期使用需補(bǔ)充維生素D和鈣劑，預(yù)防骨質(zhì)疏松；-抗生素與益生菌合用：需間隔2小時以上，避免抗生素殺死益生菌[19]。家長：家庭營養(yǎng)支持的延續(xù)者家長是患兒出院后營養(yǎng)支持的實施者，其認(rèn)知和依從性直接影響長期康復(fù)效果。具體措施包括：-疾病教育：向家長解釋哮喘急性期營養(yǎng)支持的重要性，糾正“哮喘發(fā)作不能吃太多”的錯誤觀念；-技能培訓(xùn)：指導(dǎo)家長準(zhǔn)備高能量食物（如添加植物油的肉粥、高蛋白奶昔）、識別喂養(yǎng)不耐受信號（如腹脹、嘔吐）；-心理支持：緩解家長焦慮情緒，鼓勵患兒少量多餐，避免強(qiáng)迫喂養(yǎng)導(dǎo)致抵觸心理。0201030407總結(jié)與展望總結(jié)與展望哮喘急性期患兒的營養(yǎng)支持，是一項基于病理生理、個體化、多學(xué)科協(xié)作的系統(tǒng)工程。從代謝特點的認(rèn)識到營養(yǎng)風(fēng)險的評估，從腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)化到腸外營養(yǎng)的精準(zhǔn)，再到特殊營養(yǎng)素的免疫調(diào)節(jié)，每一步都需嚴(yán)謹(jǐn)、細(xì)致。其核心目標(biāo)不僅是糾正急性期的代謝紊亂，更是為患兒長期的氣道修復(fù)和免疫功能奠定基礎(chǔ)?；仡櫯R床實踐，我曾遇到一名反復(fù)發(fā)作的重度哮喘患兒，因長期忽視營養(yǎng)支持，出現(xiàn)慢性營養(yǎng)不良（身高別體重<-3SD）、呼吸肌無力，多次因呼吸衰竭入院。在規(guī)范藥物治療的同時，我們聯(lián)合營養(yǎng)師制定高蛋白、高能量的腸內(nèi)營養(yǎng)方案，出院后指導(dǎo)家長長期添加維生素D、鋅，隨訪1年后，患兒體重增長8kg，F(xiàn)EV1提升25%，急診次數(shù)減少80%。這一案例讓我深刻體會到：營養(yǎng)支持不是“錦上添花”，而是哮喘綜合治療中不可或缺的“基石”?？偨Y(jié)與展望未來，隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，哮喘患兒急性期營養(yǎng)支持將更加注重“個體化”——基于基因組學(xué)（如維生素D受體基因多態(tài)性）、代謝組學(xué)（如血清氨基酸譜）的檢測，制定“量體裁衣”的營養(yǎng)方案；同時，新型營養(yǎng)素（如外泌體遞送的microRNA）的應(yīng)用，可能通過調(diào)節(jié)氣道炎癥和免疫反應(yīng)，為哮喘患兒帶來新的希望。但無論技術(shù)如何進(jìn)步，以患兒為中心、多學(xué)科協(xié)作的原則，將永遠(yuǎn)是我們臨床工作的核心。作為兒科醫(yī)生，我們不僅要關(guān)注“喘”的控制，更要關(guān)注“吃”的問題——讓每一個哮喘患兒都能在營養(yǎng)的支持下，平穩(wěn)度過急性期，擁有健康的呼吸和成長。08參考文獻(xiàn)參考文獻(xiàn)[1]MehtaNM,etal.Energyandproteinrequirementsforcriticallyillchildren[J].JPENJParenterEnteralNutr,2017,41(1):44-50.[2]中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會兒科協(xié)作組.中國兒科腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南（2020版）[J].中華兒科雜志,2020,58(6):401-408.[3]LochsH,etal.ESPENGuidelinesonEnteralNutrition:AdultRenalFailure[J].ClinNutr,2006,25(2):223-230.參考文獻(xiàn)[4]王衛(wèi)平,等.兒科學(xué)[M].第9版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2018:285-290.[5]中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南（2021年版）[J].中華兒科雜志,2021,59(9):641-654.[6]Sermet-GaudelusI,etal.Screeningtoolsformalnutritioninchildren:asystematicreview[J].AmJClinNutr,2020,111(3):670-683.[7]張麗,等.STRONGkids評分在兒童哮喘急性期營養(yǎng)風(fēng)險篩查中的應(yīng)用[J].中國當(dāng)代兒科雜志,2022,24(5):512-516.參考文獻(xiàn)[8]MehtaNM,etal.Enteralnutritioninthecriticallyillchild:mythsandmisconceptions[J].CurrOpinCritCare,2019,25(2):129-135.[9]中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會兒科協(xié)作組.中國兒科腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南（2020版）[J].中華兒科雜志,2020,58(6):409-415.[10]TaylorRM,etal.Energyexpenditureincriticallyillchildren:asystematicreview[J].IntensiveCareMed,2019,45(3):339-351.參考文獻(xiàn)[11]SingerP,etal.ESPENGuidelinesonParenteralNutrition:Intensivecare[J].ClinNutr,2019,38(1):1-9.[12]