醫(yī)療機構感染控制制度及宣教手冊前言醫(yī)院感染防控是保障醫(yī)療質量與患者安全的核心環(huán)節(jié)，關乎醫(yī)患健康、醫(yī)療秩序及公共衛(wèi)生安全。本手冊整合感染控制制度規(guī)范與分層宣教策略，旨在為醫(yī)療機構構建“制度約束-行為養(yǎng)成-風險防控”的閉環(huán)管理體系，助力降低感染發(fā)生率、提升醫(yī)療安全水平。一、感染控制制度篇（一）組織管理與職責分工1.組織架構：成立醫(yī)院感染管理委員會，由院領導、醫(yī)務、護理、感控、微生物檢驗、后勤等部門負責人組成，每季度召開會議統(tǒng)籌感染防控規(guī)劃、制度修訂及重大問題決策。2.部門職責：感染管理科：制定防控制度、開展培訓督導、監(jiān)測感染數(shù)據(jù)、分析風險并提出改進措施。臨床科室：科主任、護士長為感染防控第一責任人，設感控小組（含醫(yī)師、護士），落實科室消毒、隔離、手衛(wèi)生等日常措施。微生物實驗室：及時反饋細菌耐藥性監(jiān)測結果，為抗菌藥物管理、感染防控提供實驗室依據(jù)。（二）重點部門感染防控規(guī)范1.手術室分區(qū)管理：嚴格劃分限制區(qū)（手術間）、半限制區(qū)（器械準備間）、非限制區(qū)（更衣室），人員、物品按流程流動，禁止逆行。無菌要求：手術器械采用壓力蒸汽滅菌（植入物需生物監(jiān)測合格），手術間空氣每日動態(tài)消毒（如等離子消毒機），術中嚴格執(zhí)行無菌操作，術后終末消毒（地面、物表、空氣）后再安排下一臺手術。2.重癥醫(yī)學科（ICU）隔離管理：多重耐藥菌（如MRSA、CRE）感染患者單間或集中隔離，床旁懸掛“接觸隔離”標識，醫(yī)護人員操作前后嚴格手衛(wèi)生。設備管理：呼吸機管道、監(jiān)護儀探頭、輸液泵等一人一用一消毒/滅菌，冷凝水及時傾倒，避免逆流污染。3.消毒供應中心流程管理：回收器械按“清洗（酶洗+超聲）→消毒→干燥→檢查包裝→滅菌→儲存發(fā)放”流程操作，滅菌包外貼追溯標簽（含滅菌日期、鍋次、失效期），無菌物品存放區(qū)溫度≤24℃、濕度≤70%。（三）消毒與隔離管理細則1.環(huán)境消毒診療區(qū)域：地面、物表（如床頭柜、門把手）每日清潔，污染時用500mg/L含氯消毒劑即刻消毒；空氣采用自然通風（每日≥2次，每次30分鐘）或動態(tài)消毒機（每2小時運行1次）。傳染病區(qū)：按傳播途徑（飛沫、空氣、接觸）分區(qū)，患者出院/轉科后執(zhí)行終末消毒（如肺結核病房用過氧乙酸熏蒸，新冠病房用過氧化氫霧化）。2.醫(yī)療器械管理滅菌要求：進入人體組織的器械（如手術刀、血管鉗）必須滅菌；接觸黏膜的器具（如胃鏡、喉鏡）需高水平消毒（如2%戊二醛浸泡）；復用器械禁止“只消毒不滅菌”。一次性用品：注射器、輸液器等一次性醫(yī)療器械禁止復用，用后按醫(yī)療廢物規(guī)范處置。3.手衛(wèi)生管理執(zhí)行時機：接觸患者前、無菌操作前、接觸體液后、接觸患者周圍環(huán)境后，嚴格落實七步洗手法（搓揉時間≥15秒）。設施保障：診療區(qū)域每床單元旁配備速干手消毒劑，病房、門診大廳設置“手衛(wèi)生督導員”，定期監(jiān)測手衛(wèi)生依從性（目標值≥95%）。（四）職業(yè)防護制度1.防護用品使用：接觸血液、體液時戴手套；可能發(fā)生噴濺時（如吸痰、手術）加戴口罩、護目鏡、隔離衣；處理新冠、結核等呼吸道傳染病患者時，使用醫(yī)用防護口罩（N95）并進行密合性檢測。2.銳器傷處置：發(fā)生銳器傷后，立即從近心端向遠心端擠出傷口血液，流動水沖洗，75%乙醇消毒，報告感控科并填寫《職業(yè)暴露登記表》，評估暴露源（如患者HBsAg陽性需24小時內(nèi)注射乙肝免疫球蛋白）。3.疫苗接種：新入職醫(yī)護人員、血透室員工等重點人群，按需接種乙肝、流感等疫苗，建立“職業(yè)健康檔案”。（五）監(jiān)測與監(jiān)督機制1.感染監(jiān)測：病例監(jiān)測：感控科通過電子病歷系統(tǒng)、微生物報告卡，主動監(jiān)測醫(yī)院感染病例，統(tǒng)計發(fā)病率、漏報率（目標值≤2%），分析手術部位感染、導管相關感染等高危因素。耐藥菌監(jiān)測：微生物室每季度發(fā)布“細菌耐藥性報告”，指導臨床合理使用抗菌藥物，對CRE、MRSA等“超級細菌”感染患者實施目標性監(jiān)測。2.質量監(jiān)督：日常督導：感控專職人員每周巡查科室，檢查消毒記錄、手衛(wèi)生、器械滅菌等情況，發(fā)現(xiàn)問題下達《整改通知書》，48小時內(nèi)復查整改效果。持續(xù)改進：每季度召開“感控質量分析會”，通報感染數(shù)據(jù)、典型案例（如某科室因器械滅菌不規(guī)范導致感染暴發(fā)），制定針對性改進措施。二、感染控制宣教篇（一）醫(yī)護人員宣教1.知識培訓：新員工崗前培訓：涵蓋手衛(wèi)生、消毒技術、隔離防護等核心內(nèi)容，考核合格方可上崗；在職人員每年接受不少于6學時的感控繼續(xù)教育（如“新冠疫情下的院感防控”“多重耐藥菌管理新進展”）。專項培訓：針對手術室、ICU等重點科室，開展“無菌操作工作坊”“職業(yè)暴露應急演練”，通過案例分析（如某院因手衛(wèi)生依從性低導致交叉感染）強化風險意識。2.行為引導：樹立“人人都是感控實踐者”理念，鼓勵醫(yī)護人員參與感控質量改進（如提出“優(yōu)化ICU設備消毒流程”的合理化建議），將感控執(zhí)行情況納入績效考核。（二）患者及陪護人員宣教1.手衛(wèi)生指導：病房、門診張貼“七步洗手法”海報，護士示范正確操作，告知患者“飯前便后、接觸傷口/藥物后必須洗手”，病房配備洗手液、速干手消毒劑，陪護人員同步接受培訓。2.探視與陪護管理：探視規(guī)則：告知探視者“感冒、腹瀉時暫不探視”，探視時間內(nèi)佩戴口罩、穿鞋套，不隨意進入治療室、處置間等區(qū)域。陪護要求：陪護人員需持“健康證”上崗，協(xié)助患者做好個人衛(wèi)生（如翻身、拍背），不擅自觸碰醫(yī)療設備（如輸液泵、監(jiān)護儀）。3.特殊患者宣教：傳染病患者（如結核、新冠）：講解隔離要求（如單間居住、不隨地吐痰），指導“咳嗽禮儀”（用紙巾或手肘遮擋口鼻），告知“按時服藥、定期復查可降低傳染風險”。（三）工勤人員宣教1.清潔消毒規(guī)范：保潔員培訓：按“污染區(qū)（如病房衛(wèi)生間）、半污染區(qū)（如護士站）、清潔區(qū)（如醫(yī)生辦公室）”使用不同顏色清潔工具，醫(yī)療廢物分類收集（感染性廢物用黃色袋，銳器放入利器盒），轉運時封閉包裝、防止?jié)B漏。后勤人員培訓：電梯工、配餐員等需掌握“手衛(wèi)生、口罩佩戴”基本要求，避免因操作不規(guī)范成為感染傳播媒介。2.職業(yè)防護：告知保潔員“接觸醫(yī)療廢物必須戴手套、口罩”，被血液污染時立即更換防護用品；發(fā)生銳器傷（如被針頭刺傷），按醫(yī)護人員暴露流程處置，定期體檢（如每年查乙肝五項）。（四）宣教形式與效果評估1.多樣化宣教：紙質材料：制作《患者感染防控手冊》（含手衛(wèi)生、探視須知、抗菌藥物使用常識），病房床頭擺放；門診候診區(qū)播放《醫(yī)院感染防控科普視頻》（如“如何預防導管相關感染”）。線上平臺：醫(yī)院公眾號推送“感控小課堂”（如“住院患者如何預防肺炎”），醫(yī)護人員微信群分享“感控案例解析”。2.效果評估：患者端：通過“出院患者滿意度調(diào)查”“現(xiàn)場提問”（如“您知道如何正確洗手嗎？”）評估宣教效果，目標是患者手衛(wèi)生知曉率≥90%。醫(yī)護端：通過“感控知識考核”“手衛(wèi)生依從性監(jiān)測”評估培訓效果，目標是醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性≥95%。三、附則