臨床血藥濃度監(jiān)測技術操作標準一、引言血藥濃度監(jiān)測（TherapeuticDrugMonitoring,TDM）作為臨床個體化藥物治療的核心技術，通過精準測定血液中藥物濃度，結(jié)合藥代動力學、藥效學及患者臨床特征，為優(yōu)化給藥方案、提升治療有效性與安全性提供科學依據(jù)。鑒于不同藥物的藥代動力學特征、檢測方法學差異及臨床場景的復雜性，規(guī)范血藥濃度監(jiān)測的技術操作流程對保障結(jié)果可靠性至關重要。本標準整合國內(nèi)外權威指南與實踐經(jīng)驗，明確監(jiān)測各環(huán)節(jié)的操作要求，適用于開展TDM的醫(yī)療機構(gòu)及相關專業(yè)人員。二、適用范圍本標準適用于各級醫(yī)療機構(gòu)（含醫(yī)院、獨立醫(yī)學實驗室）中從事血藥濃度監(jiān)測的臨床藥學、檢驗醫(yī)學、臨床醫(yī)學等專業(yè)人員，涵蓋治療藥物（如抗癲癇藥、免疫抑制劑、抗生素、精神類藥物等）的血藥濃度檢測、結(jié)果解讀及質(zhì)量控制全過程。三、監(jiān)測流程與操作規(guī)范（一）樣本采集1.采集時機依據(jù)藥物藥代動力學特征選擇采血時間：谷濃度（給藥間隔末）：適用于評價藥物的基礎暴露水平，需在下次給藥前0.5至1小時采集（如環(huán)孢素、他克莫司）；峰濃度（給藥后達峰時間）：需結(jié)合藥物吸收速率確定，如氨基糖苷類抗生素（慶大霉素、阿米卡星）在靜脈滴注結(jié)束后30分鐘采集；穩(wěn)態(tài)濃度：需在藥物達穩(wěn)態(tài)后（通常為4至5個半衰期）采集，首次監(jiān)測建議同時采集谷、峰濃度以評估藥代動力學參數(shù)。2.采集部位與器具采用靜脈采血，優(yōu)先選擇肘前靜脈。抗凝劑選擇需結(jié)合檢測方法：血清檢測：使用無抗凝劑真空管，采血后室溫靜置30分鐘待凝固，再以3000r/min離心10分鐘分離血清；血漿檢測：根據(jù)藥物特性選擇抗凝劑（如他克莫司、環(huán)孢素采用EDTA-K?抗凝，萬古霉素可采用肝素抗凝），采血后立即輕柔顛倒混勻，避免凝血。3.采集量與防干擾措施常規(guī)采集量為2至5mL，避免溶血（采血后禁止劇烈振蕩）、脂血（采血前24小時建議低脂飲食）。若患者正在使用干擾性藥物（如維生素C影響免疫法檢測），需在申請單注明用藥史。（二）樣本處理與保存1.即時處理采血后2小時內(nèi)完成離心分離（血清/血漿），分離后轉(zhuǎn)移至潔凈EP管，標記患者信息、采集時間、藥物名稱。2.短期保存與運輸若4小時內(nèi)檢測，可置于2至8℃冷藏；若需延遲檢測（超過24小時），需-20℃冷凍保存，避免反復凍融（建議單次檢測用量分裝）。運輸時采用低溫冰袋，確保溫度穩(wěn)定。（三）檢測方法與操作臨床常用檢測方法包括高效液相色譜法（HPLC）、液相色譜-質(zhì)譜聯(lián)用（LC-MS/MS）、免疫分析法（熒光偏振免疫法、酶聯(lián)免疫法），需根據(jù)藥物特性、實驗室條件選擇。1.高效液相色譜法（HPLC）色譜條件：根據(jù)藥物極性選擇色譜柱（如C18柱），流動相采用甲醇-水/乙腈-水體系（含適量緩沖鹽調(diào)節(jié)pH），流速1.0mL/min，檢測波長依據(jù)藥物紫外吸收特性設定（如卡馬西平230nm，苯妥英254nm）。操作步驟：①樣本前處理：血清/血漿經(jīng)蛋白沉淀（如乙腈、甲醇）或液液萃?。ㄈ缫宜嵋阴ィ┖?，取上清液進樣；②校準曲線：配制5至7個濃度水平的標準品（覆蓋治療窗），與樣本同步處理，以峰面積（或峰高）對濃度作線性回歸；③系統(tǒng)適用性：每日檢測前需驗證色譜柱柱效（理論塔板數(shù)≥2000）、分離度（相鄰峰分離度≥1.5）。2.液相色譜-質(zhì)譜聯(lián)用（LC-MS/MS）質(zhì)譜條件：采用電噴霧離子源（ESI），選擇正/負離子模式（如他克莫司正離子，萬古霉素負離子），監(jiān)測離子對（如他克莫司母離子m/z821.5，子離子m/z768.5）。操作要點：①內(nèi)標法定量：加入穩(wěn)定同位素標記內(nèi)標（如13C、2H標記），確保前處理回收率穩(wěn)定；②質(zhì)譜參數(shù)優(yōu)化：每日檢測前進行調(diào)諧，確保離子化效率（響應值RSD<10%）。3.免疫分析法試劑選擇：采用與待測藥物特異性結(jié)合的抗體（如熒光偏振免疫法檢測苯妥英、丙戊酸），嚴格按照試劑說明書操作。干擾控制：需驗證內(nèi)源性物質(zhì)（如膽紅素、血紅蛋白）及結(jié)構(gòu)類似物（如代謝物）的交叉反應率（≤5%）。（四）質(zhì)量控制1.室內(nèi)質(zhì)控每批次檢測需包含低、中、高3個濃度水平的質(zhì)控品（覆蓋治療窗），繪制Levey-Jennings質(zhì)控圖，失控時需分析原因（如試劑失效、儀器故障）并采取糾正措施（重新校準、更換試劑）。2.室間質(zhì)評每年參加國家級/省級室間質(zhì)評（如衛(wèi)生部臨床檢驗中心TDM室間質(zhì)評），對反饋結(jié)果進行偏差分析，持續(xù)優(yōu)化檢測流程。3.儀器與試劑管理色譜儀/質(zhì)譜儀：每周進行系統(tǒng)適用性測試，每月校準流速、柱溫、質(zhì)譜分辨率；試劑：嚴格核查有效期，不同批號試劑需進行方法學比對（偏差≤10%）。四、結(jié)果解讀與報告1.臨床關聯(lián)分析結(jié)合患者肝腎功能（如肌酐清除率評估藥物排泄）、合并用藥（如酶誘導劑/抑制劑對代謝的影響）、依從性（采血前確認服藥史），分析濃度異常的原因（如低濃度可能為漏服，高濃度可能為藥物相互作用）。2.報告內(nèi)容報告應包含：患者基本信息、藥物名稱、檢測方法、濃度結(jié)果、治療窗（有效/中毒濃度范圍）、藥代動力學參數(shù)（如半衰期、表觀分布容積，若有）、臨床建議（如劑量調(diào)整方向、再次監(jiān)測時間）。五、注意事項1.患者準備采血前確認患者空腹狀態(tài)（除非藥物受進食影響小）、避免劇烈運動（減少肌肉代謝對濃度的干擾），告知患者采血目的以提高依從性。2.檢測干擾溶血樣本：血紅蛋白會干擾免疫法檢測（如熒光偏振免疫法），需重新采集；脂血樣本：需經(jīng)高速離心（____r/min，10分鐘）或蛋白沉淀去除脂質(zhì)；藥物干擾：如磺胺類藥物可能干擾免疫法檢測苯妥英，需在申請單注明。六、參考文獻[1]周宏灝.臨床藥物治療學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2020.[2]ClinicalandLaboratoryStandardsInstitute.Guideli