2025年《病歷書寫基本規(guī)范》考試題及答案(A卷)一、單選題（每題2分，共30分）1.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和（）可以使用。A.無正式中文譯名的癥狀、體征B.疾病名稱C.藥物名稱D.以上都是答案：D解析：根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱、藥物名稱等可以使用。2.入院記錄應(yīng)在患者入院后（）小時內(nèi)完成。A.6B.12C.24D.48答案：C解析：入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。3.首次病程記錄的時間要精確到（）。A.年B.月C.日D.分鐘答案：D解析：首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。時間要精確到分鐘。4.主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院（）小時內(nèi)完成。A.24B.48C.72D.96答案：B解析：主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。5.日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由（）書寫。A.實習(xí)醫(yī)師B.試用期醫(yī)師C.進修醫(yī)師D.以上均可，但需上級醫(yī)師審核簽名答案：D解析：日常病程記錄可以由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師或進修醫(yī)師書寫，但上級醫(yī)師必須審核簽名以保證記錄的準(zhǔn)確性和規(guī)范性。6.搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后（）小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。A.2B.4C.6D.8答案：C解析：因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。7.手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后（）小時內(nèi)完成。A.6B.12C.24D.48答案：C解析：手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。8.出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后（）小時內(nèi)完成。A.6B.12C.24D.48答案：C解析：出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。9.死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后（）小時內(nèi)完成。A.6B.12C.24D.48答案：C解析：死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成。10.下列關(guān)于病歷書寫中日期和時間的書寫規(guī)范，正確的是（）。A.日期用阿拉伯?dāng)?shù)字，時間用中文B.日期和時間均用阿拉伯?dāng)?shù)字C.日期用中文，時間用阿拉伯?dāng)?shù)字D.日期和時間均用中文答案：B解析：病歷書寫中日期和時間均用阿拉伯?dāng)?shù)字記錄，精確到相應(yīng)的單位。11.下列不屬于病歷書寫原則的是（）。A.客觀B.真實C.準(zhǔn)確D.華麗答案：D解析：病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范，而不是追求華麗的辭藻。12.對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由（）簽字。A.法定代理人B.醫(yī)師C.護士長D.實習(xí)醫(yī)師答案：A解析：患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。13.上級醫(yī)師查房記錄內(nèi)容不包括（）。A.查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)B.對病情的分析C.診療意見D.患者的家庭經(jīng)濟情況答案：D解析：上級醫(yī)師查房記錄內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等，不涉及患者的家庭經(jīng)濟情況。14.下列關(guān)于會診記錄的說法，錯誤的是（）。A.會診記錄應(yīng)另頁書寫B(tài).會診意見應(yīng)明確C.會診醫(yī)師不須簽名D.會診申請單應(yīng)簡要載明患者病情及診療情況答案：C解析：會診記錄應(yīng)另頁書寫，會診意見應(yīng)明確，會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診單上簽名，并注明會診日期。會診申請單應(yīng)簡要載明患者病情及診療情況。15.醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由（）書寫。A.醫(yī)師B.護士C.實習(xí)醫(yī)師D.試用期醫(yī)師答案：A解析：醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。二、多選題（每題3分，共30分）1.病歷書寫的基本要求包括（）。A.客觀B.真實C.準(zhǔn)確D.及時E.完整答案：ABCDE解析：病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。2.以下屬于病歷的有（）。A.門診病歷B.住院病歷C.檢驗報告D.醫(yī)學(xué)影像檢查資料E.護理記錄答案：ABCDE解析：病歷包括門診病歷、住院病歷、檢驗報告、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、護理記錄等一系列反映患者診療過程的資料。3.入院記錄的內(nèi)容包括（）。A.一般項目B.主訴C.現(xiàn)病史D.既往史E.個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史答案：ABCDE解析：入院記錄的內(nèi)容包括患者一般項目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史、體格檢查、?？魄闆r、輔助檢查、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計劃等。4.手術(shù)同意書的內(nèi)容包括（）。A.術(shù)前診斷B.手術(shù)名稱C.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險D.患者簽署意見并簽名E.經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名答案：ABCDE解析：手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。5.下列關(guān)于病程記錄的說法，正確的有（）。A.首次病程記錄應(yīng)在患者入院8小時內(nèi)完成B.日常病程記錄可由實習(xí)醫(yī)師書寫，但需上級醫(yī)師審核簽名C.上級醫(yī)師查房記錄應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)完成D.病程記錄應(yīng)反映患者病情的動態(tài)變化E.搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記答案：ABCDE解析：以上關(guān)于病程記錄的說法均符合《病歷書寫基本規(guī)范》的要求。6.病歷中需要患者或其授權(quán)人簽字確認(rèn)的有（）。A.手術(shù)同意書B.麻醉同意書C.輸血治療同意書D.特殊檢查、特殊治療同意書E.病危（重）通知書答案：ABCDE解析：手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療同意書、特殊檢查、特殊治療同意書、病危（重）通知書等涉及患者重大醫(yī)療決策和風(fēng)險告知的文書，需要患者或其授權(quán)人簽字確認(rèn)。7.下列關(guān)于病歷保管的說法，正確的有（）。A.門（急）診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管B.住院病歷由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)保管C.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷管理制度，設(shè)置專門部門或者配備專（兼）職人員，具體負(fù)責(zé)本機構(gòu)病歷和病案的保存與管理工作D.病歷保存期限自患者最后一次就診之日起不少于15年E.醫(yī)療機構(gòu)變更名稱時，其保管的病歷應(yīng)當(dāng)由變更后醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)保管答案：ABCDE解析：以上關(guān)于病歷保管的說法均是正確的，符合相關(guān)規(guī)定。8.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)（）。A.用雙線劃在錯字上B.保留原記錄清楚、可辨C.注明修改時間D.修改人簽名E.不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡答案：ABCDE解析：病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，注明修改時間，修改人簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。9.下列屬于住院病歷內(nèi)容的有（）。A.入院記錄B.病程記錄C.手術(shù)記錄D.出院記錄E.死亡記錄答案：ABCDE解析：住院病歷內(nèi)容包括入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、出院記錄、死亡記錄、各種檢查檢驗報告、醫(yī)囑單等。10.下列關(guān)于病歷復(fù)印的說法，正確的有（）。A.患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單等病歷資料B.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供復(fù)印或者復(fù)制服務(wù)并在復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料上加蓋證明印記C.復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時，應(yīng)當(dāng)有患者在場D.醫(yī)療機構(gòu)可以按照規(guī)定收取工本費E.發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員應(yīng)當(dāng)在患者或者其代理人在場的情況下封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄等答案：ABCDE解析：以上關(guān)于病歷復(fù)印的說法均符合相關(guān)規(guī)定，保障了患者的知情權(quán)和病歷管理的規(guī)范性。三、判斷題（每題2分，共20分）1.病歷書寫可以使用藍黑墨水、碳素墨水，計算機打印的病歷可以使用其他顏色。（）答案：錯誤解析：病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求，顏色也應(yīng)符合規(guī)定。2.對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，因情況緊急無法取得患者意見又無家屬或者關(guān)系人在場，或者遇到其他特殊情況時，經(jīng)治醫(yī)師可以自行決定實施醫(yī)療措施。（）答案：錯誤解析：對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，因情況緊急無法取得患者意見又無家屬或者關(guān)系人在場，或者遇到其他特殊情況時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)負(fù)責(zé)人員的批準(zhǔn)后實施。3.上級醫(yī)師查房記錄中可以不記錄查房醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)職務(wù)。（）答案：錯誤解析：上級醫(yī)師查房記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。4.手術(shù)記錄中可以不記錄手術(shù)者姓名。（）答案：錯誤解析：手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由手術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄中必須明確記錄手術(shù)者姓名。5.日常病程記錄可以隔日書寫。（）答案：錯誤解析：日常病程記錄是對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄，應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化及時書寫。6.出院記錄中可以不記錄患者出院時的情況。（）答案：錯誤解析：出院記錄應(yīng)當(dāng)包括患者入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等內(nèi)容，必須記錄患者出院時的情況。7.死亡病例討論記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡1周內(nèi)完成。（）答案：正確解析：死亡病例討論記錄是指在患者死亡1周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。8.病歷中所有的日期和時間都可以簡寫。（）答案：錯誤解析：病歷書寫中的日期和時間應(yīng)當(dāng)具體、準(zhǔn)確，不能隨意簡寫，要保證記錄的規(guī)范性和準(zhǔn)確性。9.會診記錄應(yīng)在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成。（）答案：錯誤解析：常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。10.醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。（）答案：正確解析：醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。四、簡答題（每題10分，共20分）1.簡述病歷書寫的基本要求。答案：病歷書寫的基本要求包括以下幾個方面：（1）客觀：病歷記錄的內(nèi)容必須是真實發(fā)生的醫(yī)療事件和患者的實際情況，不能主觀臆斷或虛構(gòu)。醫(yī)師應(yīng)如實記錄患者的癥狀、體征、檢查結(jié)果、診療過程等，確保病歷能夠準(zhǔn)確反映患者的病情。（2）真實：病歷中的信息必須真實可靠，來源于患者的實際情況和醫(yī)療操作的真實記錄。任何虛假的記錄都可能影響后續(xù)的診斷和治療，甚至導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。（3）準(zhǔn)確：病歷書寫應(yīng)使用準(zhǔn)確的醫(yī)學(xué)術(shù)語和規(guī)范的表述，避免模糊、歧義的語言。對于癥狀、體征的描述要精確，診斷和治療措施的記錄要準(zhǔn)確無誤，數(shù)據(jù)和時間要精確到相應(yīng)的單位。（4）及時：病歷書寫應(yīng)當(dāng)及時進行，特別是一些關(guān)鍵的診療信息，如入院記錄、搶救記錄、手術(shù)記錄等，要在規(guī)定的時間內(nèi)完成。及時的記錄能夠保證病歷的時效性和完整性，為后續(xù)的診療提供準(zhǔn)確的依據(jù)。（5）完整：病歷應(yīng)包含患者從就診到出院或死亡整個過程的所有相關(guān)信息，包括一般項目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療過程、病情變化、出院或死亡情況等。任何重要信息的缺失都可能影響對患者病情的全面評估和治療。（6）規(guī)范：病歷書寫要遵循統(tǒng)一的格式和規(guī)范，包括字體、字號、排版、簽名等。使用通用的醫(yī)學(xué)術(shù)語和縮寫，按照規(guī)定的順序和內(nèi)容進行書寫。同時，病歷的保存和管理也應(yīng)符合相關(guān)規(guī)定，確保病歷的安全性和可查閱性。2.簡述手術(shù)同意書的主要內(nèi)容。答案：手術(shù)同意書是手術(shù)前經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書，其主要內(nèi)容包括：（1）患者基本信息：包括患者姓名、性別、年齡、科別、床號、住院號等，以明確患者身份。（2）術(shù)前診斷：準(zhǔn)確記錄患者手術(shù)前的診斷結(jié)果，讓患者了解自己的病情。（3）手術(shù)名稱：明確告知患者擬進行的手術(shù)具體名稱，使患者清楚將要接受的手術(shù)方式。（4）手術(shù)目的：說明進行手術(shù)的原因和預(yù)期達到的治療效果，讓患者了解手術(shù)的必要性。（5）術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和手術(shù)風(fēng)險：詳細(xì)列出手術(shù)過程中及手術(shù)后可能出現(xiàn)的各種并發(fā)