2025年除顫技術(shù)操作案例試題及答案患者張某，男，68歲，因“持續(xù)性胸骨后壓榨樣疼痛4小時”于2025年3月15日10:30急診入院。既往有高血壓病史15年（規(guī)律服用氨氯地平5mgqd，血壓控制在130-140/80-90mmHg）、2型糖尿病病史10年（二甲雙胍0.5gtid，空腹血糖6-7mmol/L），吸煙史40年（20支/日），無酗酒史。入院時查體：T36.8℃，P112次/分（律不齊），R22次/分，BP88/52mmHg（右上肢），SpO?92%（未吸氧）。神志清楚，痛苦面容，皮膚濕冷，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心界不大，心音低鈍，律不齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟無壓痛，雙下肢無水腫。急診心電圖示：竇性心律，V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，頻發(fā)室性早搏，部分呈Ron-T現(xiàn)象。心肌肌鈣蛋白I（cTnI）2.8ng/mL（參考值＜0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）45U/L（參考值＜25U/L）。診斷為“ST段抬高型心肌梗死（前壁）、心源性休克”，立即予阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg嚼服，低分子肝素4000IU皮下注射，硝酸甘油5μg/min靜脈泵入，面罩吸氧（6L/min）后SpO?升至96%。10:45患者突然意識喪失，呼之不應(yīng)，大動脈搏動消失，心電監(jiān)護(hù)顯示“粗顫波”，頻率約350次/分，診斷為“心室顫動”，立即啟動高級生命支持（ACLS）流程。試題部分一、操作評估與準(zhǔn)備（共20分）1.發(fā)現(xiàn)患者室顫后，現(xiàn)場急救人員需完成哪些快速評估？（5分）2.2025年新型智能除顫儀相比傳統(tǒng)設(shè)備增加了哪些功能？選擇該設(shè)備的依據(jù)是什么？（5分）3.除顫前需準(zhǔn)備哪些輔助物品？請列出至少5項(xiàng)并說明用途。（10分）二、除顫操作實(shí)施（共40分）4.請描述標(biāo)準(zhǔn)雙相波除顫時電極片的正確放置位置及理由。若患者左側(cè)胸部有植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD），電極片位置需如何調(diào)整？（10分）5.該患者首次除顫能量應(yīng)選擇多少？依據(jù)2025年《國際心肺復(fù)蘇與心血管急救指南》，雙相波除顫能量選擇的原則是什么？（10分）6.除顫儀提示“建議除顫”后，操作人員需完成哪些關(guān)鍵步驟方可放電？（10分）7.放電后立即需觀察哪些指標(biāo)？若首次除顫未成功轉(zhuǎn)復(fù)，后續(xù)操作流程是什么？（10分）三、并發(fā)癥預(yù)防與處理（共20分）8.除顫后可能出現(xiàn)的局部并發(fā)癥有哪些？如何預(yù)防？（5分）9.若患者除顫后出現(xiàn)非持續(xù)性室速（NSVT）伴血壓下降（80/50mmHg），應(yīng)如何處理？（7分）10.除顫后發(fā)現(xiàn)患者胸壁皮膚出現(xiàn)水皰，需采取哪些護(hù)理措施？（8分）四、團(tuán)隊(duì)協(xié)作與質(zhì)量控制（共20分）11.除顫過程中，急救團(tuán)隊(duì)成員的分工應(yīng)包括哪些角色？各角色的核心職責(zé)是什么？（10分）12.2025年指南強(qiáng)調(diào)“除顫時間-質(zhì)量”控制指標(biāo)，具體包括哪些內(nèi)容？本次操作中需重點(diǎn)監(jiān)測哪些環(huán)節(jié)以滿足指標(biāo)要求？（10分）答案部分一、操作評估與準(zhǔn)備1.快速評估內(nèi)容包括：①意識狀態(tài)（輕拍雙肩、大聲呼喚確認(rèn)無反應(yīng)）；②大動脈搏動（觸及頸動脈或股動脈，5-10秒內(nèi)未觸及）；③心電監(jiān)護(hù)/除顫儀波形確認(rèn)（明確為室顫或無脈性室速）；④周圍環(huán)境安全性（確認(rèn)無導(dǎo)電風(fēng)險，如患者附近無液體泄漏、金屬物品）；⑤患者體位（確保仰臥于硬平面，移除胸部金屬飾品或藥物貼片）。（5分）2.2025年新型智能除顫儀新增功能：①AI自動分析模塊（可識別偽差波形，如患者移動或電極接觸不良導(dǎo)致的誤判，分析時間縮短至2秒內(nèi)）；②多模態(tài)電極片（集成溫度傳感器，實(shí)時監(jiān)測皮膚接觸壓力，避免因壓力過大導(dǎo)致皮膚損傷）；③無線數(shù)據(jù)同步功能（除顫參數(shù)、放電時間、患者波形自動上傳至醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)，支持遠(yuǎn)程專家實(shí)時指導(dǎo)）；④雙能量模式切換（可根據(jù)患者體重、年齡自動推薦初始能量，或手動選擇單相/雙相波模式）。選擇依據(jù)：患者為老年男性，存在皮膚彈性下降（糖尿病病史可能影響皮膚愈合），多模態(tài)電極片可降低皮膚損傷風(fēng)險；AI分析模塊能快速準(zhǔn)確識別室顫，縮短除顫延遲時間；無線數(shù)據(jù)同步便于后續(xù)復(fù)盤及質(zhì)量改進(jìn)。（5分）3.需準(zhǔn)備的輔助物品及用途：①導(dǎo)電糊/凝膠（降低皮膚與電極片間阻抗，減少能量損耗，避免皮膚灼傷）；②剪刀/紗布（剪開患者上衣暴露胸部，若有胸毛需剔除，確保電極片與皮膚緊密接觸）；③吸引器（若患者嘔吐，及時清理氣道，防止誤吸）；④腎上腺素（1mg/支，若除顫未成功，用于提升心肌灌注壓）；⑤血氧飽和度監(jiān)測儀（除顫后立即評估氧合狀態(tài)，指導(dǎo)后續(xù)給氧）；⑥血壓計（除顫后監(jiān)測循環(huán)恢復(fù)情況，與心電監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)比對）。（每項(xiàng)2分，共10分）二、除顫操作實(shí)施4.標(biāo)準(zhǔn)雙相波除顫電極片位置：①胸骨右緣第2肋間（心底部）；②左腋前線第5肋間（心尖部）。理由：此位置可形成穿過心臟的最大電流路徑，覆蓋左右心室及房室結(jié)區(qū)域，提高除顫成功率。若患者左側(cè)胸部有ICD（通常植入于左鎖骨下區(qū)），電極片需避開ICD裝置（至少距離5cm），可調(diào)整為：①胸骨右緣第2肋間；②右腋前線第5肋間（右側(cè)心尖位置），避免除顫能量干擾ICD功能或?qū)е卵b置損壞。（10分）5.首次除顫能量選擇：該患者為成人室顫，使用雙相波除顫儀時，推薦初始能量為120-200J（具體根據(jù)設(shè)備型號，若為可調(diào)節(jié)型選擇150J）。2025年指南原則：①雙相波除顫優(yōu)先于單相波（轉(zhuǎn)復(fù)成功率高20%-30%）；②初始能量選擇設(shè)備最大推薦劑量（如設(shè)備默認(rèn)200J則直接使用）；③若首次除顫未成功，后續(xù)電擊可使用相同或更高能量（不超過360J）；④兒童患者按2-4J/kg計算，成人不按體重調(diào)整能量。（10分）6.關(guān)鍵步驟：①確認(rèn)所有人員“離開患者”（大聲宣布“所有人遠(yuǎn)離！”并目光掃視確認(rèn)無人接觸患者或床欄）；②雙手同時按壓除顫儀放電按鈕（避免誤觸）；③放電時觀察患者軀干是否出現(xiàn)輕微抖動（確認(rèn)能量釋放）；④放電后立即松開按鈕，避免重復(fù)放電；⑤記錄放電時間（精確至秒）及能量值。（10分）7.放電后需觀察：①心電監(jiān)護(hù)波形（是否轉(zhuǎn)為竇性心律、室速或仍為室顫）；②大動脈搏動（5-10秒內(nèi)觸診）；③呼吸是否恢復(fù)（觀察胸廓起伏）；④血壓（若有創(chuàng)動脈監(jiān)測可直接讀取，否則用血壓計快速測量）。若首次除顫未成功，后續(xù)流程：立即繼續(xù)CPR（胸外按壓頻率100-120次/分，深度5-6cm），30:2比例進(jìn)行，2分鐘后（約5個循環(huán)）再次分析心律；若仍為室顫，予腎上腺素1mg靜脈注射（經(jīng)中心靜脈優(yōu)先，外周靜脈注射后推注20mL生理鹽水），隨后再次除顫（能量同前或遞增）；同時檢查是否存在可逆病因（如低氧、低鉀、酸中毒、張力性氣胸等），針對性處理。（10分）三、并發(fā)癥預(yù)防與處理8.局部并發(fā)癥：皮膚灼傷（表現(xiàn)為紅斑、水皰或焦痂）、電極片過敏（接觸部位瘙癢、皮疹）。預(yù)防措施：①使用導(dǎo)電糊/凝膠（避免干粉或直接干貼）；②電極片按壓力度均勻（智能除顫儀的壓力傳感器可提示最佳接觸壓力）；③避免重復(fù)在同一位置放電（若需多次除顫，可輕微調(diào)整電極片位置）；④去除患者胸部油脂或汗液（用干紗布擦拭）；⑤選擇大小合適的電極片（成人用8-12cm直徑，兒童用4-8cm）。（5分）9.處理措施：①立即啟動CPR（若患者無脈），若有脈但血壓下降，予去甲腎上腺素0.05-0.1μg/kg/min靜脈泵入（目標(biāo)收縮壓≥90mmHg）；②胺碘酮150mg靜脈推注（10分鐘內(nèi)完成），隨后1mg/min維持靜脈滴注（首6小時）；③糾正電解質(zhì)紊亂（急查血?dú)夥治?，若血鉀?.0mmol/L，予氯化鉀1-2g靜脈滴注）；④高流量吸氧（10L/min），維持SpO?≥95%；⑤準(zhǔn)備再次除顫（若NSVT進(jìn)展為室顫）；⑥聯(lián)系心內(nèi)科急會診，評估是否需緊急PCI（患者為STEMI，室顫可能與心肌缺血相關(guān)）。（7分）10.護(hù)理措施：①立即停止使用原位置電極片，更換至對側(cè)胸部（若需再次除顫）；②無菌操作下抽吸水皰（用1mL注射器低位穿刺，保留皰皮覆蓋創(chuàng)面）；③涂抹燒傷膏（如磺胺嘧啶銀乳膏）或含透明質(zhì)酸的敷料（促進(jìn)修復(fù)）；④覆蓋無菌紗布（避免摩擦），每日換藥1次；⑤觀察水皰周圍是否紅腫、滲液（警惕感染），若出現(xiàn)膿性分泌物，取標(biāo)本培養(yǎng)并予莫匹羅星軟膏外用；⑥記錄水皰位置、大小及處理過程（納入護(hù)理記錄）。（8分）四、團(tuán)隊(duì)協(xié)作與質(zhì)量控制11.團(tuán)隊(duì)角色及職責(zé)：①組長（主治醫(yī)師）：統(tǒng)籌指揮，判斷心律類型，決策除顫時機(jī)及能量，協(xié)調(diào)其他成員；②除顫員（護(hù)士A）：操作除顫儀，粘貼電極片，執(zhí)行放電指令；③按壓員（護(hù)士B）：實(shí)施高質(zhì)量CPR（保證按壓深度、頻率、回彈），每2分鐘輪換；④用藥員（護(hù)士C）：準(zhǔn)備急救藥物（腎上腺素、胺碘酮等），執(zhí)行靜脈注射并記錄用藥時間；⑤記錄員（實(shí)習(xí)醫(yī)生）：記錄關(guān)鍵時間節(jié)點(diǎn)（室顫發(fā)生時間、首次除顫時間、用藥時間）、生命體征及波形變化；⑥氣道員（麻醉科醫(yī)生）：評估氣道，必要時行氣管插管（本例患者SpO?維持良好，暫不需插管）。（10分）12.2025年“除顫時間-質(zhì)量”控制指標(biāo)：①識別室顫至首次除顫時間（≤3分鐘，理想≤2分鐘）；②除顫儀分析時間（≤