演講人：日期:休克的評(píng)估與管理目錄CATALOGUE01休克基礎(chǔ)概念02臨床評(píng)估要點(diǎn)03診斷方法與標(biāo)準(zhǔn)04緊急管理策略05特定休克類(lèi)型管理06后續(xù)護(hù)理與監(jiān)測(cè)PART01休克基礎(chǔ)概念休克的定義低血容量性休克休克是由于有效循環(huán)血容量減少、組織灌注不足及細(xì)胞代謝紊亂導(dǎo)致的全身性病理生理綜合征，表現(xiàn)為血壓下降、器官功能障礙甚至衰竭。由大量失血、嚴(yán)重脫水或燒傷引起，表現(xiàn)為循環(huán)血量急劇減少，需快速補(bǔ)液或輸血以恢復(fù)血容量。定義與分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)分布性休克包括感染性休克、過(guò)敏性休克和神經(jīng)源性休克，因血管張力異常導(dǎo)致血液分布失衡，需針對(duì)病因使用血管活性藥物或抗感染治療。心源性休克因心肌梗死、心力衰竭等導(dǎo)致心輸出量銳減，需強(qiáng)心藥物、機(jī)械輔助循環(huán)或血運(yùn)重建治療。常見(jiàn)病因分析創(chuàng)傷與出血膿毒癥是分布性休克的主要病因，細(xì)菌毒素引發(fā)全身炎癥反應(yīng)，需早期抗生素治療和液體復(fù)蘇。嚴(yán)重感染心臟疾病過(guò)敏反應(yīng)嚴(yán)重外傷、消化道出血或產(chǎn)后出血等可直接導(dǎo)致低血容量性休克，需緊急止血并補(bǔ)充血容量。急性心肌梗死、心肌炎或心律失?？梢l(fā)心源性休克，需ECMO或PCI等干預(yù)措施。藥物、食物或昆蟲(chóng)叮咬導(dǎo)致的過(guò)敏性休克需立即腎上腺素注射和抗組胺治療。病理生理機(jī)制1234微循環(huán)障礙休克早期血管收縮導(dǎo)致組織缺血，后期血管擴(kuò)張引發(fā)血液淤滯，進(jìn)一步加重細(xì)胞缺氧和酸中毒。缺氧狀態(tài)下細(xì)胞轉(zhuǎn)為無(wú)氧代謝，乳酸堆積導(dǎo)致代謝性酸中毒，ATP合成減少引發(fā)細(xì)胞膜泵功能障礙。細(xì)胞代謝紊亂炎癥介質(zhì)釋放感染性休克中TNF-α、IL-6等促炎因子大量釋放，引發(fā)毛細(xì)血管滲漏和多器官功能障礙綜合征（MODS）。凝血系統(tǒng)激活休克晚期彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）風(fēng)險(xiǎn)增高，微血栓形成加劇器官缺血性損傷。PART02臨床評(píng)估要點(diǎn)重點(diǎn)詢問(wèn)休克誘因（如創(chuàng)傷、感染、過(guò)敏、失血等）、癥狀起始時(shí)間及進(jìn)展速度，需明確有無(wú)胸痛、呼吸困難、嘔血、黑便等伴隨癥狀。病史采集關(guān)鍵要素現(xiàn)病史細(xì)節(jié)了解患者基礎(chǔ)疾?。ㄈ缧呐K病、糖尿病、肝腎功能不全）、近期手術(shù)史、藥物過(guò)敏史及當(dāng)前用藥（如抗凝藥、降壓藥），這些因素可能影響休克類(lèi)型判斷及治療選擇。既往史與用藥史對(duì)于感染性休克，需詢問(wèn)近期旅行史、動(dòng)物接觸史、疫苗接種情況及可能的傳染病暴露（如敗血癥、COVID-19等）。流行病學(xué)暴露體征與癥狀識(shí)別循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)包括皮膚蒼白、濕冷、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)（>2秒）、脈搏細(xì)速或難以觸及，以及頸靜脈塌陷（低血容量性休克）或怒張（心源性休克）。01呼吸系統(tǒng)異常呼吸急促（代償性酸中毒）、氧飽和度下降，或出現(xiàn)咯血、哮鳴音（提示肺栓塞或過(guò)敏性休克）。神經(jīng)系統(tǒng)變化早期表現(xiàn)為煩躁不安或焦慮，晚期可出現(xiàn)意識(shí)模糊、嗜睡甚至昏迷，反映腦灌注不足。特殊體征如皮膚蕁麻疹、血管性水腫（過(guò)敏性休克）、瘀斑（彌散性血管內(nèi)凝血）或腹部膨隆（腹腔內(nèi)出血）。020304初步生命體征評(píng)估4體溫與尿量3呼吸頻率與氧合2心率與心律1血壓與脈壓差低體溫（<36°C）常見(jiàn)于失血性休克，高熱（>38.5°C）提示感染性休克；尿量<0.5mL/kg/h持續(xù)2小時(shí)提示腎灌注不足。心動(dòng)過(guò)速（>100次/分）是早期代償表現(xiàn)，但嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩（如β受體阻滯劑過(guò)量）或心律失常（如房顫伴快心室率）可加重休克。呼吸頻率>20次/分或需輔助呼吸肌參與提示代償不足，SpO2<90%需立即氧療或無(wú)創(chuàng)通氣支持。收縮壓<90mmHg或較基線下降>40mmHg提示休克，脈壓差縮?。?lt;25mmHg）可能為低血容量性休克，增寬（>40mmHg）需警惕分布性休克。PART03診斷方法與標(biāo)準(zhǔn)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)原則動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)通過(guò)有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)方式持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓變化，重點(diǎn)關(guān)注平均動(dòng)脈壓（MAP）及脈壓差，評(píng)估組織灌注是否充分。反映右心前負(fù)荷及血容量狀態(tài)，結(jié)合其他指標(biāo)判斷液體復(fù)蘇的耐受性。采用肺動(dòng)脈導(dǎo)管或超聲心動(dòng)圖測(cè)量，明確心功能狀態(tài)及休克類(lèi)型（如心源性或分布性）。通過(guò)乳酸水平、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間等間接指標(biāo)，判斷組織氧供與代謝是否匹配。中心靜脈壓（CVP）測(cè)定心輸出量（CO）與心臟指數(shù)（CI）評(píng)估微循環(huán)灌注評(píng)估血?dú)夥治雠c電解質(zhì)檢測(cè)pH值、乳酸、堿剩余等指標(biāo)，評(píng)估酸中毒程度及組織缺氧情況，同時(shí)監(jiān)測(cè)鈉、鉀、鈣等電解質(zhì)平衡。血常規(guī)與凝血功能關(guān)注血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)及凝血酶原時(shí)間（PT），排除失血性休克或彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。炎癥標(biāo)志物如C-反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT），輔助鑒別感染性休克與其他類(lèi)型休克。腎功能與肝酶肌酐、尿素氮及轉(zhuǎn)氨酶水平可反映器官灌注不足導(dǎo)致的肝腎功能損傷。實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目排查肺部感染、氣胸、肺水腫等呼吸系統(tǒng)病變，明確是否存在ARDS或胸腔積液。胸部X線或CT識(shí)別腹腔內(nèi)出血、腸缺血、臟器穿孔等急腹癥，尤其適用于創(chuàng)傷或膿毒性休克患者。腹部CT或超聲01020304快速評(píng)估心臟收縮功能、心包積液、下腔靜脈變異度及腹腔游離液體，指導(dǎo)休克病因診斷。床旁超聲（POCUS）針對(duì)疑似大血管病變（如主動(dòng)脈夾層、肺栓塞），通過(guò)造影明確梗阻部位及血流動(dòng)力學(xué)影響。血管造影影像學(xué)輔助診斷PART04緊急管理策略優(yōu)先確?；颊邭獾劳〞常宄谇划愇?，必要時(shí)使用氣管插管或環(huán)甲膜穿刺建立人工氣道，防止窒息或低氧血癥。ABC原則應(yīng)用氣道（Airway）評(píng)估與保護(hù)評(píng)估呼吸頻率、深度及氧飽和度，給予高流量吸氧或無(wú)創(chuàng)通氣，嚴(yán)重呼吸衰竭需機(jī)械通氣，維持PaO?>60mmHg。呼吸（Breathing）支持快速建立靜脈通路，監(jiān)測(cè)血壓、心率及尿量，識(shí)別出血性休克時(shí)立即止血，心源性休克需優(yōu)化前負(fù)荷及心肌收縮力。循環(huán)（Circulation）穩(wěn)定液體復(fù)蘇方案目標(biāo)導(dǎo)向治療以平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg、尿量>0.5ml/kg/h及乳酸水平下降為復(fù)蘇終點(diǎn)，避免過(guò)度輸液導(dǎo)致肺水腫。膠體液補(bǔ)充對(duì)于嚴(yán)重低蛋白血癥或大量失血患者，可聯(lián)合羥乙基淀粉或白蛋白，但需警惕過(guò)敏反應(yīng)及腎功能損害風(fēng)險(xiǎn)。晶體液首選生理鹽水或乳酸林格液作為初始復(fù)蘇液體，成人30ml/kg快速輸注（15-30分鐘內(nèi)），兒童20ml/kg，根據(jù)反應(yīng)調(diào)整后續(xù)劑量。作為分布性休克（如膿毒性休克）的一線藥物，通過(guò)α受體激動(dòng)作用提升血管張力，起始劑量0.05-0.1μg/kg/min。僅用于絕對(duì)心動(dòng)過(guò)緩或低心輸出量患者，因可能增加心律失常風(fēng)險(xiǎn)，已不推薦作為常規(guī)升壓藥。對(duì)頑固性低血壓或過(guò)敏性休克，可靜脈推注0.1mg腎上腺素，后續(xù)以0.05-0.1μg/kg/min維持。在去甲腎上腺素?zé)o效時(shí)，小劑量血管加壓素（0.03U/min）可減少兒茶酚胺類(lèi)藥物用量，改善微循環(huán)灌注。血管活性藥物選擇去甲腎上腺素多巴胺限制使用腎上腺素備用血管加壓素輔助PART05特定休克類(lèi)型管理快速液體復(fù)蘇優(yōu)先選擇等滲晶體液（如生理鹽水或乳酸林格液）進(jìn)行快速輸注，以恢復(fù)有效循環(huán)血量，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）和尿量等指標(biāo)，避免過(guò)度補(bǔ)液導(dǎo)致肺水腫。病因治療與止血明確失血原因后采取針對(duì)性措施，如手術(shù)止血、內(nèi)鏡下止血或介入治療，對(duì)于創(chuàng)傷患者需同時(shí)處理合并損傷（如骨折固定），非失血性低血容量休克需糾正嘔吐、腹瀉等體液丟失原因。血液制品應(yīng)用當(dāng)血紅蛋白低于70g/L或存在活動(dòng)性出血時(shí)，輸注濃縮紅細(xì)胞；大量輸血時(shí)需按比例補(bǔ)充新鮮冰凍血漿和血小板，以糾正凝血功能障礙。低血容量性休克干預(yù)血流動(dòng)力學(xué)支持使用血管活性藥物（如去甲腎上腺素）維持平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg，聯(lián)合正性肌力藥物（如多巴酚丁胺）改善心輸出量，必要時(shí)采用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）或體外膜肺氧合（ECMO）輔助循環(huán)。心源性休克處理冠狀動(dòng)脈再灌注對(duì)急性心肌梗死導(dǎo)致的心源性休克，緊急行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）或溶栓治療以恢復(fù)心肌供血，延遲再灌注會(huì)顯著增加病死率。并發(fā)癥管理積極處理心律失常（如室顫、房顫）、急性肺水腫或心包填塞，監(jiān)測(cè)乳酸及混合靜脈血氧飽和度（SvO?）以評(píng)估組織灌注改善情況。分布性休克控制02

03

神經(jīng)源性休克體位管理01

感染性休克集束化治療抬高下肢促進(jìn)靜脈回流，避免突然改變體位導(dǎo)致血壓驟降，必要時(shí)使用血管收縮藥（如去甲腎上腺素）糾正低血壓，同時(shí)處理脊髓損傷原發(fā)病因。過(guò)敏性休克緊急應(yīng)對(duì)立即肌注腎上腺素（大腿外側(cè)），同時(shí)靜脈輸注生理鹽水?dāng)U容，輔以抗組胺藥（如苯海拉明）和糖皮質(zhì)激素（如甲強(qiáng)龍）減輕過(guò)敏反應(yīng)，需持續(xù)監(jiān)測(cè)氣道通暢性。1小時(shí)內(nèi)完成血培養(yǎng)、廣譜抗生素使用及液體復(fù)蘇，目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT）包括維持CVP8-12mmHg、ScvO?≥70%，必要時(shí)加用糖皮質(zhì)激素（如氫化可的松）對(duì)抗炎癥風(fēng)暴。PART06后續(xù)護(hù)理與監(jiān)測(cè)并發(fā)癥預(yù)防措施感染控制嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)范，定期更換導(dǎo)管和敷料，監(jiān)測(cè)體溫及炎癥指標(biāo)，預(yù)防院內(nèi)感染發(fā)生。02040301壓瘡管理每2小時(shí)協(xié)助患者翻身，保持皮膚清潔干燥，使用減壓床墊，避免局部長(zhǎng)期受壓導(dǎo)致組織缺血壞死。深靜脈血栓預(yù)防對(duì)臥床患者使用彈力襪或間歇充氣加壓裝置，必要時(shí)給予抗凝藥物，降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。電解質(zhì)平衡監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)檢測(cè)血鉀、鈉、鈣等指標(biāo)，及時(shí)糾正異常，防止心律失?；蛏窠?jīng)肌肉功能障礙。多器官功能支持呼吸支持根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整氧療方案，嚴(yán)重呼吸衰竭患者需采用機(jī)械通氣，維持PaO2和PaCO2在目標(biāo)范圍。循環(huán)系統(tǒng)維護(hù)持續(xù)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)（如CVP、MAP），合理使用血管活性藥物，保證組織灌注壓和氧輸送。腎臟替代治療對(duì)急性腎損傷患者評(píng)估液體負(fù)荷及尿量，必要時(shí)啟動(dòng)CRRT或血液透析，清除代謝廢物及多余水分。肝臟功能保護(hù)監(jiān)測(cè)轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素水平，避免肝毒性藥物，提供