2025年csco前列腺癌診療指南一、前列腺癌診斷與評估（一）危險因素與篩查前列腺癌的發(fā)生與年齡、遺傳、種族及環(huán)境因素密切相關(guān)?！?0歲男性（高危人群如非洲裔、有前列腺癌家族史者≥45歲）建議納入篩查范疇。血清前列腺特異性抗原（PSA）檢測聯(lián)合直腸指檢（DRE）為基礎(chǔ)篩查手段，需注意PSA波動因素（如前列腺按摩、尿路感染、導(dǎo)尿后48小時內(nèi)避免檢測）。對于PSA2-10ng/mL患者，推薦結(jié)合游離PSA比例（f/tPSA）、PSA密度（PSAD=PSA/前列腺體積）及前列腺健康指數(shù)（PHI=（p2PSA/fPSA）×√PSA）提高篩查特異性。4Kscore檢測（結(jié)合總PSA、游離PSA、前PSA、激肽釋放酶2）可評估10年內(nèi)進(jìn)展為臨床顯著性前列腺癌（Gleason評分≥7）的風(fēng)險，推薦用于PSA灰區(qū)（4-10ng/mL）或重復(fù)穿刺陰性但仍高度懷疑患者。（二）臨床評估與影像學(xué)檢查1.多參數(shù)磁共振成像（mpMRI）：經(jīng)直腸超聲（TRUS）聯(lián)合mpMRI（PI-RADSv2.1評分）為前列腺癌定位及分期的核心影像學(xué)手段。PI-RADS≥3分病灶需行靶向穿刺；PI-RADS4-5分患者推薦MRI-TRUS融合穿刺，可提高臨床顯著性前列腺癌檢出率20%-30%，降低無意義癌（Gleason≤6）檢出。2.分期影像學(xué)：初診前列腺癌推薦盆腔增強(qiáng)MRI評估局部侵犯（精囊腺、膀胱頸）及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（短徑≥8mm）；懷疑遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時，前列腺特異性膜抗原（PSMA）-PET/CT為Ⅰ級推薦，其對骨轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的敏感性（92%-98%）及特異性（85%-95%）顯著優(yōu)于傳統(tǒng)骨掃描（BS）及CT。對于無法行PSMA-PET/CT者，推薦BS聯(lián)合胸腹部CT（增強(qiáng)）作為替代。（三）病理診斷與分子分型1.組織學(xué)診斷：穿刺標(biāo)本需明確Gleason評分（2014年國際泌尿病理學(xué)會修訂版），核心侵犯長度（≥50%提示高危）及陽性針數(shù)比例。根治性前列腺切除（RP）標(biāo)本需報告pT分期（pT3a：侵犯被膜外；pT3b：侵犯精囊腺）、手術(shù)切緣狀態(tài)（陽性定義為腫瘤接觸切緣）及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目。2.分子標(biāo)志物檢測：所有轉(zhuǎn)移性前列腺癌（mPCa）及高風(fēng)險局限性前列腺癌（Gleason≥8、PSA>20ng/mL、cT3）推薦檢測DNA損傷修復(fù)（DDR）基因（如BRCA1/2、ATM、PALB2）、AR基因變異（擴(kuò)增、點(diǎn)突變）及TP53/PTEN狀態(tài)。循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA）檢測可動態(tài)監(jiān)測分子變異，指導(dǎo)治療選擇及耐藥評估。二、危險分層與治療決策基于PSA、Gleason評分及臨床分期，采用NCCN危險分層標(biāo)準(zhǔn)：-低危：PSA≤10ng/mL，Gleason≤6（3+3），cT1-2a；-中危：PSA10-20ng/mL或Gleason3+4=7或cT2b；-高危：PSA>20ng/mL或Gleason≥8（4+3=7需結(jié)合其他因素）或cT2c-3a；-極高危：cT3b-4或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或≥4針陽性且每針>50%。治療決策需結(jié)合患者年齡（預(yù)期壽命>10年）、合并癥（如心腦血管疾?。┘吧钯|(zhì)量偏好，由泌尿外科、放療科、腫瘤內(nèi)科組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）制定。三、局限性前列腺癌管理（一）主動監(jiān)測（AS）適用于低危前列腺癌（預(yù)期壽命≤20年）或部分中?；颊撸℅leason3+4=7、PSA≤10ng/mL、≤2針陽性且每針<50%）。AS方案：-每6個月檢測PSA（目標(biāo)：PSA增速<0.75ng/mL/年）；-每年1次mpMRI（PI-RADS≥4分需重復(fù)穿刺）；-第1、3、5年行系統(tǒng)穿刺（結(jié)合靶向穿刺）；-進(jìn)展標(biāo)準(zhǔn)：Gleason≥7（4+3或更高）、≥2針陽性且每針>50%、PI-RADS≥5分或PSA增速>2ng/mL/年。（二）根治性治療1.根治性前列腺切除術(shù)（RP）-適應(yīng)癥：低危（預(yù)期壽命>10年）、中危、高危（預(yù)期壽命>7年）及部分極高危（無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）患者。-術(shù)式選擇：機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)（RARP）為Ⅰ級推薦，與開放手術(shù)相比，可降低術(shù)中出血（減少30%-50%）、縮短住院時間（平均3天vs5天），保留性神經(jīng)（雙側(cè)保留適用于cT1-2a、年輕患者）可提高術(shù)后勃起功能恢復(fù)率（術(shù)后1年約50%-60%）。-淋巴結(jié)清掃（PLND）：高危/極高?；颊咄扑]擴(kuò)大盆腔淋巴結(jié)清掃（ePLND，清掃范圍：髂總動脈分叉至閉孔神經(jīng)，淋巴結(jié)數(shù)目≥14枚），可降低局部復(fù)發(fā)風(fēng)險（5年無復(fù)發(fā)生存率：78%vs62%）。2.放射治療（RT）-外照射放療（EBRT）：適用于無法耐受手術(shù)或拒絕手術(shù)者。推薦劑量遞增方案：低危/中危（78Gy/39次）、高危（79.2-81Gy/44-45次），同步使用圖像引導(dǎo)放療（IGRT）及容積調(diào)強(qiáng)放療（VMAT）可減少直腸/膀胱受量（V40<35%）。-近距離放療（BT）：低?；颊呖蛇x擇永久粒子植入（125I，劑量145Gy）或高劑量率（HDR）BT（2次×12Gy）聯(lián)合EBRT（40Gy/20次），5年無生化復(fù)發(fā)生存率（bRFS）達(dá)90%以上。-聯(lián)合ADT：高?；颊咄扑]EBRT聯(lián)合2-3年雄激素剝奪治療（ADT），可降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險（10年MFS：82%vs65%）。（三）挽救治療RP或RT后生化復(fù)發(fā)（PSA≥0.2ng/mL且持續(xù)升高）需行PSMA-PET/CT定位復(fù)發(fā)灶。局限性盆腔復(fù)發(fā)（無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）推薦挽救性放療（劑量64-70Gy）或挽救性RP（僅適用于吻合口復(fù)發(fā)）；寡轉(zhuǎn)移（≤3個轉(zhuǎn)移灶）可考慮轉(zhuǎn)移灶局部消融（如立體定向放療SBRT）聯(lián)合ADT。四、局部進(jìn)展性前列腺癌（LAPC）定義為cT3-4N0M0或cN+M0（淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）。治療以綜合治療為主：-RP+輔助治療：術(shù)后病理提示pT3-4、切緣陽性或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（pN+）者，推薦輔助放療（aRT，劑量66-70Gy）聯(lián)合短期ADT（6-18個月），5年bRFS提高至75%（單純手術(shù)為45%）。-新輔助治療：高危LAPC（如cT3b）可考慮新輔助ADT（3-6個月）聯(lián)合新型AR抑制劑（如阿帕他胺240mgqd），縮小腫瘤體積后行RP，可提高R0切除率（78%vs55%）。-放療+長期ADT：無法手術(shù)者推薦EBRT（78Gy）聯(lián)合2-3年ADT，10年總生存（OS）達(dá)65%（單純放療為40%）。五、轉(zhuǎn)移性前列腺癌（mPCa）（一）轉(zhuǎn)移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）1.高瘤負(fù)荷vs低瘤負(fù)荷：根據(jù)CHAARTED標(biāo)準(zhǔn)，高瘤負(fù)荷定義為≥4處骨轉(zhuǎn)移（至少1處超出骨盆/脊柱）或存在內(nèi)臟轉(zhuǎn)移；低瘤負(fù)荷為≤3處骨轉(zhuǎn)移且無內(nèi)臟轉(zhuǎn)移。2.治療選擇：-高瘤負(fù)荷：Ⅰ級推薦ADT聯(lián)合多西他賽（75mg/m2q3w×6周期）或新型AR抑制劑（阿帕他胺/恩扎盧胺/達(dá)羅他胺）。PEACE-1研究顯示，ADT+阿帕他胺+多西他賽三聯(lián)方案可使3年OS率提高至81%（對照組69%），適用于體能狀態(tài)（PS）0-1患者。-低瘤負(fù)荷：ADT聯(lián)合新型AR抑制劑為Ⅰ級推薦（如ENZAMET研究：3年無進(jìn)展生存PFS75%vs48%）；PS≥2者可單藥ADT（亮丙瑞林3.75mgq4w或阿比特龍1000mgqd+潑尼松5mgbid）。-淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（cN+M0）：視為局部進(jìn)展性前列腺癌，推薦RP+ePLND+輔助ADT（12個月）或EBRT+ADT（2年）。（二）去勢抵抗性前列腺癌（mCRPC）1.一線治療：-無內(nèi)臟轉(zhuǎn)移/骨轉(zhuǎn)移為主：新型AR抑制劑（如瑞維魯胺160mgqd，基于CHART研究：中位rPFS20.2個月）或阿比特龍（1000mgqd+潑尼松）為Ⅰ級推薦；-內(nèi)臟轉(zhuǎn)移或高腫瘤負(fù)荷：多西他賽（75mg/m2q3w）或卡巴他賽（25mg/m2q3w，用于多西他賽后進(jìn)展）為Ⅰ級推薦；-HRR基因突變（如BRCA1/2）：PARP抑制劑（奧拉帕利300mgbid）為Ⅰ級推薦（PROfound研究：BRCA1/2突變患者rPFS7.4個月vs3.6個月）；-PSMA陽性轉(zhuǎn)移灶：177Lu-PSMA-617（每6周1次，4次為1周期）為Ⅱ級推薦（VISION研究：OS延長4個月）。2.二線及后線治療：-阿比特龍/恩扎盧胺耐藥后，推薦換用未使用的新型AR抑制劑（如達(dá)羅他胺）或卡巴他賽；-骨轉(zhuǎn)移伴癥狀性骨事件（SRE）風(fēng)險高者，推薦地諾單抗（120mgq4w）或唑來膦酸（4mgq4w）；-癥狀性骨轉(zhuǎn)移（疼痛≥3分）且無內(nèi)臟轉(zhuǎn)移者，鐳-223（50kBq/kgq4w×6次）可延長OS（中位14.9個月vs11.3個月）。六、支持治療與隨訪（一）支持治療1.骨健康管理：所有mPCa患者推薦基線骨密度（DXA）檢測，T值≤-2.5或有脆性骨折史者補(bǔ)充鈣劑（1000-1200mg/d）+維生素D（800-1000IU/d），并使用地諾單抗或唑來膦酸預(yù)防SRE（降低風(fēng)險40%-50%）。2.癥狀管理：癌痛采用WHO三階梯鎮(zhèn)痛，神經(jīng)病理性疼痛加用加巴噴丁（300mgtid）；疲乏推薦規(guī)律運(yùn)動（每周150分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動）及營養(yǎng)支持（蛋白質(zhì)1.2-1.5g/kg/d）。3.生活質(zhì)量（QoL）：通過EPIC-26（前列腺癌患者報告結(jié)局）量表評估尿控、性功能及腸道功能，術(shù)后3個月開始盆底肌訓(xùn)練（每天3組，每組10次收縮）改善尿失禁（6個月控尿率提升至85%）。（二）隨訪監(jiān)測-局限性前列腺癌：術(shù)后/放療后每3個月檢測PSA（目標(biāo)：<0.1ng/mL），2年后每6個月，5年后每年1