2025全球哮喘防治倡議哮喘指南解讀2025年全球哮喘防治倡議（GINA）指南在延續(xù)“以患者為中心、基于癥狀控制和未來風(fēng)險評估”核心框架的基礎(chǔ)上，結(jié)合近年循證醫(yī)學(xué)證據(jù)與臨床實踐反饋，對哮喘的評估、治療策略及患者管理進行了系統(tǒng)性優(yōu)化，重點強化了精準(zhǔn)化、個體化干預(yù)理念，同時進一步細(xì)化了特殊人群管理與數(shù)字技術(shù)應(yīng)用。以下從核心更新要點展開詳細(xì)解讀。一、哮喘評估與監(jiān)測：從“癥狀控制”到“表型/內(nèi)型”的深度整合2025版指南明確提出，哮喘評估需兼顧“當(dāng)前控制狀態(tài)”與“未來風(fēng)險”兩大維度，并首次將“表型/內(nèi)型識別”納入基礎(chǔ)評估流程。當(dāng)前控制狀態(tài)的評估仍以癥狀（日間癥狀、夜間覺醒、急救藥物使用、活動受限）、肺功能（FEV1占預(yù)計值百分比、PEF變異率）為核心，但新增對“炎癥表型”的動態(tài)監(jiān)測要求，強調(diào)通過呼出一氧化氮（FeNO）、外周血嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)（EOS）及痰嗜酸性粒細(xì)胞檢測等生物標(biāo)志物，明確哮喘的炎癥驅(qū)動類型（如嗜酸性、中性粒細(xì)胞性或混合性），為后續(xù)治療選擇提供依據(jù)。例如，F(xiàn)eNO≥35ppb或血EOS≥300個/μL提示2型炎癥主導(dǎo)，需優(yōu)先考慮ICS或生物制劑；而低FeNO、低EOS但存在中性粒細(xì)胞升高者，可能需關(guān)注非2型炎癥機制或合并因素（如吸煙、環(huán)境暴露）。未來風(fēng)險評估方面，除傳統(tǒng)的急性發(fā)作史（近1年≥2次需全身激素的發(fā)作）、肺功能下降（FEV1＜60%預(yù)計值）、ICS依從性差等指標(biāo)外，新增“脆性哮喘”（指癥狀突然嚴(yán)重惡化且難以預(yù)測）和“難治性哮喘”（規(guī)范治療下仍控制不佳）的識別標(biāo)準(zhǔn)。對于脆性哮喘患者，指南建議增加每日PEF監(jiān)測頻率（≥2次/日）并記錄變異率，同時評估是否存在心理因素（如焦慮）或合并癥（如胃食管反流）；難治性哮喘則需多學(xué)科會診，排除診斷錯誤（如COPD、支氣管擴張）或未控制的觸發(fā)因素（如職業(yè)性變應(yīng)原）。二、治療策略：階梯調(diào)整更精準(zhǔn)，生物制劑定位升級2025版指南對哮喘治療的核心調(diào)整體現(xiàn)在“初始治療選擇”與“階梯調(diào)整原則”兩方面，強調(diào)“早期強化控制”與“個體化降級”的平衡。1.初始治療：基于嚴(yán)重程度與炎癥表型的分層選擇對于新診斷或未規(guī)范治療的哮喘患者，指南不再單純以“癥狀頻率”劃分嚴(yán)重程度，而是結(jié)合“癥狀控制難度”與“炎癥負(fù)荷”制定初始方案：-輕度哮喘（癥狀≤2次/周，無夜間覺醒，F(xiàn)EV1≥80%預(yù)計值）：若為2型炎癥表型（FeNO升高或血EOS≥150個/μL），推薦低劑量ICS單藥（如布地奈德200μg/d或等效劑量）；若為非2型炎癥且無急性發(fā)作史，可嘗試白三烯受體拮抗劑（LTRA）單藥，但需在4-8周內(nèi)評估療效，無效則換用ICS。-中度哮喘（癥狀＞2次/周或有夜間覺醒，F(xiàn)EV160%-80%預(yù)計值）：無論炎癥表型，均推薦低劑量ICS/LABA（如布地奈德/福莫特羅160/4.5μgbid）作為首選，證據(jù)顯示該方案較ICS單藥可降低50%的急性發(fā)作風(fēng)險。-重度哮喘（癥狀持續(xù)或頻繁急性發(fā)作，F(xiàn)EV1＜60%預(yù)計值）：若存在2型炎癥（血EOS≥300個/μL或FeNO≥50ppb），建議直接啟動低劑量ICS/LABA聯(lián)合生物制劑（如奧馬珠單抗、美泊利珠單抗），而非傳統(tǒng)的“逐步加量”策略；非2型炎癥患者則需排查合并癥（如肥胖相關(guān)哮喘、阿司匹林加重性呼吸系統(tǒng)疾?。?，并考慮短期口服激素（≤7天）聯(lián)合ICS/LABA強化治療。2.治療調(diào)整：以“控制狀態(tài)”為核心的動態(tài)管理指南明確“控制達標(biāo)”的定義為：無日間癥狀、無夜間覺醒、無需急救藥物、無活動受限、FEV1≥正常預(yù)計值的80%且PEF變異率＜20%。治療調(diào)整需基于至少4周的規(guī)范治療后評估結(jié)果：-控制達標(biāo)：優(yōu)先考慮“個體化降級”，而非固定階梯降級。例如，使用ICS/LABA的患者，可嘗試減少ICS劑量（如從低劑量降至更低劑量）或轉(zhuǎn)換為ICS單藥（僅適用于無急性發(fā)作史且炎癥標(biāo)志物陰性者）；使用生物制劑的患者，若血EOS持續(xù)＜150個/μL且無發(fā)作，可考慮延長給藥間隔（如美泊利珠單抗從4周1次延長至8周1次）。-部分控制：需分析原因（如依從性差、觸發(fā)因素未控制、炎癥表型變化）。若為依從性問題，需加強用藥教育并推薦智能吸入裝置（如帶用藥記錄功能的儲霧罐）；若觸發(fā)因素明確（如塵螨暴露），需聯(lián)合環(huán)境控制；若炎癥標(biāo)志物升高（如血EOS上升），則增加ICS劑量或加用LTRA（非2型炎癥）/生物制劑（2型炎癥）。-未控制：需升級治療至更高階梯，同時排除“假性未控制”（如COPD誤診、心因性咳嗽）。對于升級后仍未控制的患者，建議轉(zhuǎn)診至哮喘?？?，進行誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)分析、過敏原檢測（包括職業(yè)性過敏原）及運動激發(fā)試驗，以明確是否存在未識別的表型（如運動誘發(fā)性哮喘）或合并癥（如過敏性鼻炎）。3.生物制劑：從“二線救援”到“一線聯(lián)合”的角色轉(zhuǎn)變2025版指南顯著擴展了生物制劑的適用場景，尤其強調(diào)在2型炎癥哮喘中的早期聯(lián)合應(yīng)用。例如：-奧馬珠單抗（抗IgE）：除傳統(tǒng)的中重度過敏性哮喘（IgE升高且有明確過敏原）外，新增對“阿司匹林加重性呼吸系統(tǒng)疾病”（AERD）的推薦，證據(jù)顯示其可降低AERD患者的鼻息肉體積和哮喘發(fā)作頻率。-美泊利珠單抗/瑞利珠單抗（抗IL-5/IL-5R）：推薦用于血EOS≥150個/μL的中重度哮喘，無論是否合并鼻息肉。對于基線EOS≥300個/μL的患者，指南建議可在初始治療時即聯(lián)合低劑量ICS/LABA，而非等待ICS/LABA治療失敗后使用，研究顯示早期聯(lián)合可使急性發(fā)作風(fēng)險降低65%。-度普利尤單抗（抗IL-4Rα）：除嗜酸性哮喘外，明確推薦用于“2型炎癥為主的肥胖相關(guān)哮喘”（BMI≥30且FeNO升高），其通過抑制IL-4/IL-13通路，可同時改善氣道炎癥與肥胖相關(guān)的代謝異常。三、特殊人群管理：年齡、妊娠與共病的差異化策略1.兒童哮喘（＜12歲）指南強調(diào)“年齡分層”管理：-＜6歲兒童：因吸入裝置使用能力有限，優(yōu)先推薦壓力定量吸入器（pMDI）聯(lián)合面罩儲霧罐，或軟霧吸入器（SMI）。治療選擇上，若為間歇性哮喘（癥狀≤2次/周），推薦“按需使用低劑量ICS+SABA”（如布地奈德/福莫特羅100/2.5μg，每次發(fā)作時2吸，最多4次/天），替代傳統(tǒng)的“僅SABA緩解”，證據(jù)顯示該方案可減少30%的急性發(fā)作；若為持續(xù)性哮喘，推薦低劑量ICS（如布地奈德100-200μg/d），不建議常規(guī)使用LABA（除非在專科醫(yī)生指導(dǎo)下）。-6-11歲兒童：可使用干粉吸入器（DPI），初始治療推薦低劑量ICS/LABA（如布地奈德/福莫特羅80/4.5μgbid），但需監(jiān)測生長發(fā)育（每6個月測量身高），若出現(xiàn)生長速率下降（＜4cm/年），可換用白三烯受體拮抗劑或調(diào)整ICS劑量。2.妊娠期哮喘指南明確“控制哮喘是妊娠管理的核心”，強調(diào)避免因擔(dān)心藥物安全而自行停藥。推薦方案：-輕度哮喘：低劑量ICS（如布地奈德，妊娠期B類藥物）單藥，優(yōu)先選擇吸入途徑以減少全身暴露；-中重度哮喘：低劑量ICS/LABA（布地奈德/福莫特羅），若控制不佳可增加ICS劑量（不超過800μg/d布地奈德等效量），避免使用口服激素（除非急性發(fā)作時短期使用）；-生物制劑：妊娠期間原則上不推薦起始使用，但若患者在妊娠前已穩(wěn)定使用且獲益顯著，可繼續(xù)使用（如奧馬珠單抗，妊娠B類），需密切監(jiān)測胎兒發(fā)育。3.共病管理指南新增“哮喘-共病綜合征”管理路徑，重點關(guān)注：-過敏性鼻炎：約80%哮喘患者合并過敏性鼻炎，未控制的鼻炎可使哮喘急性發(fā)作風(fēng)險增加2倍，推薦聯(lián)合使用鼻用激素（如糠酸莫米松）+抗組胺藥（如氯雷他定）；-胃食管反流（GERD）：對于夜間哮喘加重或伴隨反酸的患者，建議24小時食管pH監(jiān)測，確診后使用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）治療8周，無效者需排除“功能性燒心”；-肥胖（BMI≥30）：肥胖可通過機械壓迫（膈肌上抬）、慢性炎癥（脂肪因子釋放）加重哮喘，推薦聯(lián)合生活方式干預(yù)（減重5%-10%）與ICS/LABA，若BMI≥35且哮喘未控制，可考慮代謝手術(shù)評估。四、患者教育與數(shù)字技術(shù)：從“被動隨訪”到“主動參與”的模式轉(zhuǎn)型2025版指南將“患者自我管理能力”視為哮喘控制的關(guān)鍵變量，提出“三維教育體系”：-知識教育：通過圖文手冊、視頻演示（如正確使用吸入裝置的步驟）普及哮喘本質(zhì)（慢性氣道炎癥）、急性發(fā)作信號（呼吸頻率增快、說話斷續(xù)）及藥物作用（控制藥vs緩解藥）；-技能培訓(xùn)：重點訓(xùn)練“吸入裝置使用正確性”（如pMDI需深慢吸氣+屏氣10秒）、“峰流速儀操作”（每日早晚測量并記錄）及“哮喘行動計劃”（明確控制達標(biāo)、部分控制、未控制時的具體處理措施）；-心理支持：針對哮喘患者常見的焦慮（擔(dān)心發(fā)作）、抑郁（長期用藥負(fù)擔(dān)），推薦認(rèn)知行為療法（CBT），鼓勵加入患者互助小組。數(shù)字技術(shù)應(yīng)用方面，指南推薦“智能哮喘管理平臺”作為輔助工具，該平臺整合：-癥狀日記（通過手機APP每日記錄咳嗽、胸悶程度）；-用藥提醒（設(shè)置吸入劑使用鬧鐘，裝置內(nèi)置傳感器自動上傳用藥時間）；-風(fēng)險預(yù)警（基于癥狀、PEF、FeNO數(shù)據(jù)的AI算法，預(yù)測未來2周發(fā)作風(fēng)險并推送提醒）；-遠(yuǎn)程咨詢（與醫(yī)生視頻連線，實時展示吸入裝置使用方法）。研究顯示，使用智能管理平臺的患者，急性發(fā)作次數(shù)減少40%，ICS依從性提高至85%以上。五、總結(jié)：2025GINA指南的核心啟示2025版GINA指南的更