2025年中醫(yī)診所自查報告為進一步規(guī)范中醫(yī)診所的診療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，我診所依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》《中醫(yī)診所備案管理暫行辦法》等相關(guān)法律法規(guī)，于2025年[具體時間段]對本診所的各個方面進行了全面、深入的自查?，F(xiàn)將自查情況報告如下：一、診所基本情況本中醫(yī)診所于[成立時間]經(jīng)[備案機關(guān)名稱]備案設(shè)立，位于[診所地址]，診療面積[X]平方米。診所主要開展中醫(yī)內(nèi)科、中醫(yī)外科、中醫(yī)婦科、中醫(yī)兒科等診療服務(wù)，配備了專業(yè)的中醫(yī)醫(yī)師[X]名，護士[X]名，藥事人員[X]名。診所擁有針灸、推拿、拔罐、艾灸等多種中醫(yī)特色診療設(shè)備，以及常用的中藥飲片和中成藥。二、自查工作開展情況為確保自查工作取得實效，診所成立了以負(fù)責(zé)人為組長的自查工作小組，制定了詳細(xì)的自查方案，明確了自查內(nèi)容、方法和時間節(jié)點。自查工作小組對診所的執(zhí)業(yè)資質(zhì)、人員資質(zhì)、診療服務(wù)、藥事管理、醫(yī)療安全等方面進行了全面檢查，通過查閱資料、現(xiàn)場查看、詢問工作人員等方式，收集了相關(guān)信息，并對發(fā)現(xiàn)的問題進行了及時記錄和整理。三、自查發(fā)現(xiàn)的主要問題（一）執(zhí)業(yè)資質(zhì)方面1.診所備案登記的診療科目與實際開展的診療活動存在部分不符的情況。在實際診療過程中，開展了一些未在備案范圍內(nèi)的中醫(yī)特色療法，如[具體特色療法名稱]，未及時向備案機關(guān)申請變更備案。2.診所的執(zhí)業(yè)場所使用證明文件存在過期情況，需要及時更新。（二）人員資質(zhì)方面1.部分醫(yī)護人員的繼續(xù)教育學(xué)分未達到規(guī)定要求。由于工作繁忙，部分醫(yī)護人員未能按時參加相關(guān)的繼續(xù)教育培訓(xùn)課程，導(dǎo)致學(xué)分不足。2.個別新入職的護士在獨立進行護理操作時，其操作技能不夠熟練，需要進一步加強培訓(xùn)和考核。（三）診療服務(wù)方面1.病歷書寫不規(guī)范。部分病歷存在內(nèi)容不完整、字跡潦草、診斷依據(jù)不充分等問題，影響了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。2.中醫(yī)特色療法的操作規(guī)范執(zhí)行不到位。在針灸、推拿等治療過程中，個別醫(yī)護人員未嚴(yán)格按照操作規(guī)程進行操作，存在一定的安全隱患。3.醫(yī)療服務(wù)流程不夠優(yōu)化，患者就診等待時間較長。在就診高峰期，由于人員安排不合理，導(dǎo)致掛號、繳費、取藥等環(huán)節(jié)出現(xiàn)擁堵現(xiàn)象。（四）藥事管理方面1.中藥飲片的儲存條件不符合要求。部分中藥飲片儲存環(huán)境潮濕，容易導(dǎo)致霉變、蟲蛀等問題，影響中藥飲片的質(zhì)量。2.藥品采購渠道不夠規(guī)范。個別藥品的采購未嚴(yán)格執(zhí)行索證索票制度，存在藥品質(zhì)量安全隱患。3.藥品有效期管理存在漏洞。部分藥品未及時進行效期檢查，導(dǎo)致過期藥品仍存放在藥架上。（五）醫(yī)療安全方面1.消防設(shè)施設(shè)備配備不足且部分設(shè)備老化。診所內(nèi)的滅火器數(shù)量不足，且部分滅火器已超過有效期，消防栓的水壓不足，存在消防安全隱患。2.醫(yī)療廢物管理不規(guī)范。醫(yī)療廢物未按照分類收集、暫存的要求進行處理，存在醫(yī)療廢物流失、泄漏的風(fēng)險。3.應(yīng)急預(yù)案不完善。診所雖然制定了應(yīng)急預(yù)案，但缺乏定期演練，醫(yī)護人員對應(yīng)急預(yù)案的熟悉程度不夠，在遇到突發(fā)情況時可能無法及時、有效地進行應(yīng)對。四、整改措施及期限（一）執(zhí)業(yè)資質(zhì)方面1.針對診療科目與實際開展的診療活動不符的問題，及時向備案機關(guān)申請變更備案，提交相關(guān)材料，確保診所的診療活動合法合規(guī)。整改期限：[具體整改期限1]。2.對于執(zhí)業(yè)場所使用證明文件過期的問題，安排專人負(fù)責(zé)與相關(guān)部門溝通協(xié)調(diào)，及時更新使用證明文件。整改期限：[具體整改期限2]。（二）人員資質(zhì)方面1.組織醫(yī)護人員參加繼續(xù)教育培訓(xùn)課程，制定詳細(xì)的學(xué)習(xí)計劃，確保醫(yī)護人員在規(guī)定時間內(nèi)完成繼續(xù)教育學(xué)分要求。同時，鼓勵醫(yī)護人員參加學(xué)術(shù)交流活動，不斷提高業(yè)務(wù)水平。整改期限：[具體整改期限3]。2.加強對新入職護士的培訓(xùn)和考核，制定專項培訓(xùn)計劃，安排經(jīng)驗豐富的護士進行帶教，定期組織操作技能考核，確保新入職護士能夠熟練掌握護理操作技能。整改期限：[具體整改期限4]。（三）診療服務(wù)方面1.開展病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)，邀請專家進行授課，組織醫(yī)護人員學(xué)習(xí)病歷書寫的相關(guān)規(guī)范和要求，定期對病歷進行檢查和點評，提高病歷書寫質(zhì)量。整改期限：[具體整改期限5]。2.加強對中醫(yī)特色療法操作規(guī)范的培訓(xùn)和監(jiān)督，制定詳細(xì)的操作手冊，要求醫(yī)護人員嚴(yán)格按照操作規(guī)程進行操作。定期對操作規(guī)范執(zhí)行情況進行檢查，對違規(guī)行為進行嚴(yán)肅處理。整改期限：[具體整改期限6]。3.優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，合理安排人員，增加掛號、繳費、取藥等窗口的工作人員數(shù)量，提高服務(wù)效率。同時，推行預(yù)約掛號、線上繳費等服務(wù)模式，減少患者就診等待時間。整改期限：[具體整改期限7]。（四）藥事管理方面1.改善中藥飲片的儲存條件，對儲存環(huán)境進行改造，安裝除濕設(shè)備，確保中藥飲片儲存環(huán)境干燥、通風(fēng)。定期對中藥飲片進行檢查和養(yǎng)護，及時處理霉變、蟲蛀等問題。整改期限：[具體整改期限8]。2.規(guī)范藥品采購渠道，嚴(yán)格執(zhí)行索證索票制度，對藥品供應(yīng)商的資質(zhì)進行嚴(yán)格審核，確保采購的藥品質(zhì)量安全。建立藥品采購檔案，對藥品的采購、驗收、儲存等環(huán)節(jié)進行詳細(xì)記錄。整改期限：[具體整改期限9]。3.加強藥品有效期管理，建立藥品效期管理制度，定期對藥品進行效期檢查，設(shè)置近效期藥品警示標(biāo)識，及時處理過期藥品。整改期限：[具體整改期限10]。（五）醫(yī)療安全方面1.增加消防設(shè)施設(shè)備的配備數(shù)量，及時更換老化的消防設(shè)備，確保消防設(shè)施設(shè)備完好有效。定期組織醫(yī)護人員進行消防安全培訓(xùn)，提高消防安全意識和應(yīng)急處置能力。整改期限：[具體整改期限11]。2.規(guī)范醫(yī)療廢物管理，按照分類收集、暫存的要求，設(shè)置專門的醫(yī)療廢物收集容器和暫存點，對醫(yī)療廢物進行及時、規(guī)范的處理。加強對醫(yī)護人員的醫(yī)療廢物管理培訓(xùn)，提高醫(yī)療廢物管理意識。整改期限：[具體整改期限12]。3.完善應(yīng)急預(yù)案，定期組織醫(yī)護人員進行應(yīng)急演練，提高醫(yī)護人員對應(yīng)急預(yù)案的熟悉程度和應(yīng)急處置能力。對應(yīng)急演練中發(fā)現(xiàn)的問題及時進行整改，不斷完善應(yīng)急預(yù)案。整改期限：[具體整改期限13]。五、整改效果評估在整改過程中，診所定期對整改措施的落實情況進行檢查和評估，確保整改工作取得實效。經(jīng)過一段時間的努力，各項整改工作取得了明顯的成效。（一）執(zhí)業(yè)資質(zhì)方面已完成診療科目變更備案申請，相關(guān)材料已提交備案機關(guān)審核，執(zhí)業(yè)場所使用證明文件已更新，確保了診所的執(zhí)業(yè)資質(zhì)合法合規(guī)。（二）人員資質(zhì)方面醫(yī)護人員的繼續(xù)教育學(xué)分已基本達到規(guī)定要求，新入職護士的操作技能得到了明顯提高，經(jīng)過考核，均能熟練掌握護理操作技能。（三）診療服務(wù)方面病歷書寫質(zhì)量有了顯著提高，中醫(yī)特色療法的操作規(guī)范執(zhí)行更加嚴(yán)格，醫(yī)療服務(wù)流程得到了優(yōu)化，患者就診等待時間明顯縮短，患者滿意度得到了提升。（四）藥事管理方面中藥飲片的儲存條件得到了改善，藥品采購渠道更加規(guī)范，藥品有效期管理更加嚴(yán)格，過期藥品已全部清理，確保了藥品質(zhì)量安全。（五）醫(yī)療安全方面消防設(shè)施設(shè)備已配備齊全且全部合格，醫(yī)療廢物管理更加規(guī)范，應(yīng)急預(yù)案得到了完善并進行了多次演練，醫(yī)護人員對應(yīng)急預(yù)案的熟悉程度和應(yīng)急處置能力明顯提高。六、下一步工作計劃（一）持續(xù)加強法律法規(guī)學(xué)習(xí)定期組織醫(yī)護人員學(xué)習(xí)醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)和政策文件，提高法律意識和合規(guī)意識，確保診所的各項診療活動始終依法依規(guī)進行。（二）不斷提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量加強醫(yī)護人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，邀請知名專家來診所講學(xué)和指導(dǎo)，開展學(xué)術(shù)交流活動，不斷引進新技術(shù)、新方法，提高醫(yī)療服務(wù)水平。同時，進一步優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，提高患者就診體驗。（三）強化藥事管理建立健全藥事管理制度，加強對藥品采購、儲存、使用等環(huán)節(jié)的監(jiān)管，定期對藥品質(zhì)量進行檢查，確保藥品質(zhì)量安全。加強與藥品供應(yīng)商的合作，確保藥品供應(yīng)的穩(wěn)定性和可靠性。（四）加強醫(yī)療安全管理定期對消防設(shè)施設(shè)備、醫(yī)療廢物管理等進行檢查和維護，確保醫(yī)療安全。持續(xù)完善應(yīng)急預(yù)案，加強應(yīng)急演練，提高應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件和醫(yī)療事故的能力。（五）加強宣傳推廣通過多種渠道宣傳中醫(yī)文化和診所的特色診療服務(wù)，提高診所的知名度和美譽度，吸引更