自費(fèi)治療協(xié)議書甲方（患者方）：姓名：性別：年齡：身份證號：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)方）代表：姓名：職務(wù)：聯(lián)系電話：聯(lián)系地址：鑒于甲方因自身健康狀態(tài)需要進(jìn)行特定治療，且自愿選擇自費(fèi)承擔(dān)相關(guān)治療費(fèi)用，乙方具備提供相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)的資質(zhì)和能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方自費(fèi)治療事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、治療項(xiàng)目及內(nèi)容1.治療項(xiàng)目：[詳細(xì)列出具體的治療項(xiàng)目名稱，如某種疾病的手術(shù)治療、特定的康復(fù)理療項(xiàng)目等]2.治療內(nèi)容：針對上述治療項(xiàng)目，乙方將按照其專業(yè)醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，為甲方提供包括但不限于以下服務(wù)：診斷檢查：運(yùn)用各種先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)手段，對甲方的病情進(jìn)行全面、準(zhǔn)確的診斷，包括但不限于[列舉各項(xiàng)診斷檢查項(xiàng)目，如X光、CT、MRI等]。治療方案實(shí)施：根據(jù)診斷結(jié)果，為甲方制定個性化的治療方案，并由專業(yè)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)按照方案進(jìn)行治療操作，如手術(shù)、藥物治療、物理治療等，具體治療步驟和方法為[詳細(xì)描述治療過程中的各項(xiàng)操作內(nèi)容]。護(hù)理服務(wù)：在治療期間，為甲方提供相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)，包括但不限于日常護(hù)理、病情觀察、生活照料等，護(hù)理人員應(yīng)具備專業(yè)資質(zhì)和豐富經(jīng)驗(yàn)，護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)為[說明護(hù)理服務(wù)應(yīng)達(dá)到的具體標(biāo)準(zhǔn)和要求]?？祻?fù)指導(dǎo)：在治療結(jié)束后，為甲方提供康復(fù)指導(dǎo)，幫助甲方進(jìn)行身體功能恢復(fù)訓(xùn)練，指導(dǎo)內(nèi)容包括但不限于康復(fù)訓(xùn)練的方法、時間安排、注意事項(xiàng)等，康復(fù)指導(dǎo)計(jì)劃為[制定詳細(xì)的康復(fù)指導(dǎo)計(jì)劃]。二、治療費(fèi)用及支付方式1.治療費(fèi)用：經(jīng)雙方協(xié)商確定，本次自費(fèi)治療的總費(fèi)用為人民幣[X]元整（大寫：[大寫金額]）。該費(fèi)用涵蓋了上述治療項(xiàng)目及內(nèi)容中所涉及的所有費(fèi)用，包括但不限于醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、康復(fù)指導(dǎo)費(fèi)等一切與本次治療相關(guān)的費(fèi)用。2.支付方式：甲方應(yīng)按照以下方式向乙方支付治療費(fèi)用：預(yù)付款：在本協(xié)議簽訂之日起[X]個工作日內(nèi)，甲方向乙方支付治療費(fèi)用的[X]%作為預(yù)付款，即人民幣[X]元整（大寫：[大寫金額]）。中期款：在治療過程中，當(dāng)治療進(jìn)度達(dá)到[具體進(jìn)度節(jié)點(diǎn)描述]時，甲方向乙方支付治療費(fèi)用的[X]%，即人民幣[X]元整（大寫：[大寫金額]）。尾款：在治療結(jié)束且甲方對治療效果滿意，并完成所有費(fèi)用結(jié)算手續(xù)后的[X]個工作日內(nèi)，甲方向乙方支付剩余的治療費(fèi)用，即人民幣[X]元整（大寫：[大寫金額]）。乙方應(yīng)在收到甲方每筆款項(xiàng)后的[X]個工作日內(nèi)，向甲方開具合法有效的發(fā)票。三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解治療方案、治療過程及相關(guān)醫(yī)療信息，乙方應(yīng)向甲方提供充分的知情權(quán)。有權(quán)對乙方的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，如發(fā)現(xiàn)乙方存在違反醫(yī)療規(guī)范或服務(wù)質(zhì)量問題，有權(quán)提出意見和建議。在治療過程中，如因乙方過錯導(dǎo)致甲方人身損害或其他不良后果，有權(quán)要求乙方承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的時間和方式支付治療費(fèi)用，如逾期支付，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向乙方支付違約金。如實(shí)向乙方告知自身的病情、病史、過敏史等相關(guān)信息，以便乙方進(jìn)行準(zhǔn)確診斷和治療。如因甲方隱瞞或不實(shí)告知導(dǎo)致治療出現(xiàn)問題，甲方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。積極配合乙方的治療安排，遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各項(xiàng)規(guī)章制度，按時接受治療和檢查，按照醫(yī)囑進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練和生活護(hù)理。在治療期間，如甲方需要轉(zhuǎn)院或中斷治療，應(yīng)提前告知乙方，并與乙方協(xié)商解決相關(guān)事宜。未經(jīng)乙方同意擅自轉(zhuǎn)院或中斷治療，由此產(chǎn)生的一切后果由甲方自行承擔(dān)，且乙方不退還已收取的費(fèi)用。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定收取治療費(fèi)用。根據(jù)甲方的病情和身體狀況，制定合理的治療方案，并有權(quán)根據(jù)實(shí)際治療情況進(jìn)行必要的調(diào)整，但應(yīng)提前告知甲方并取得甲方同意。在治療過程中，如甲方出現(xiàn)不配合治療、違反醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)章制度等情況，乙方有權(quán)采取相應(yīng)措施，如暫停治療、要求甲方改正等。2.義務(wù)具備合法的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)資質(zhì)，并按照國家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療行業(yè)規(guī)范開展醫(yī)療服務(wù)活動。為甲方提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的醫(yī)療服務(wù)，確保治療效果符合行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和甲方的合理預(yù)期。治療過程中應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療操作規(guī)程，保障醫(yī)療安全，如因乙方過錯導(dǎo)致甲方人身損害或其他不良后果，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。安排具備專業(yè)資質(zhì)和豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療人員為甲方提供治療服務(wù)，包括醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)治療師等。醫(yī)療人員應(yīng)遵守職業(yè)道德，認(rèn)真履行職責(zé)，不得泄露甲方的隱私信息。向甲方詳細(xì)說明治療方案、治療風(fēng)險、注意事項(xiàng)等相關(guān)信息，確保甲方充分理解并同意后進(jìn)行治療。如因乙方未履行告知義務(wù)導(dǎo)致甲方誤解或產(chǎn)生不良后果，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。在治療結(jié)束后，為甲方提供詳細(xì)的病歷資料和治療總結(jié)報告，并按照國家規(guī)定妥善保管甲方的醫(yī)療檔案。如乙方因不可抗力或其他不可預(yù)見、不可避免的原因無法履行本協(xié)議約定的義務(wù)，應(yīng)及時通知甲方，并采取合理措施盡量減少損失，同時協(xié)助甲方解決因不可抗力導(dǎo)致的問題。四、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定支付治療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)暫停治療服務(wù)，并要求甲方支付已產(chǎn)生的治療費(fèi)用及違約金。如甲方仍未支付，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方賠償因此給乙方造成的全部損失。若甲方違反如實(shí)告知義務(wù)，導(dǎo)致乙方誤診或治療失誤，甲方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任，并賠償乙方因此遭受的經(jīng)濟(jì)損失和聲譽(yù)損失。若甲方擅自轉(zhuǎn)院或中斷治療，乙方不退還已收取的費(fèi)用，同時甲方應(yīng)承擔(dān)因轉(zhuǎn)院或中斷治療給乙方造成的一切損失，包括但不限于重新安排治療的費(fèi)用、已投入的醫(yī)療資源浪費(fèi)等損失。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定提供醫(yī)療服務(wù)，包括但不限于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不符合行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、治療效果未達(dá)到合理預(yù)期等，乙方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。乙方應(yīng)退還甲方已支付的相應(yīng)治療費(fèi)用，并按照該部分費(fèi)用的[X]%向甲方支付違約金。如因乙方違約行為給甲方造成人身損害或其他損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。若乙方泄露甲方的隱私信息，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償甲方因此遭受的精神損害和經(jīng)濟(jì)損失。若乙方因自身過錯導(dǎo)致治療延誤或出現(xiàn)其他醫(yī)療事故，乙方應(yīng)積極采取措施進(jìn)行補(bǔ)救，并承擔(dān)由此給甲方造成的全部損失，包括但不限于繼續(xù)治療費(fèi)用、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、精神損害撫慰金等。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至本次自費(fèi)治療結(jié)束且雙