診所退款協(xié)議書甲方（診所方）：名稱：[診所全稱]統(tǒng)一社會信用代碼：[具體代碼]地址：[診所詳細地址]法定代表人：[負責人姓名]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]乙方（患者方）：姓名：[患者姓名]性別：[患者性別]身份證號碼：[身份證號]地址：[患者住址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于乙方在甲方診所接受了相關醫(yī)療服務，現(xiàn)因[具體退款原因]，雙方經(jīng)友好協(xié)商，就診所退款事宜達成如下協(xié)議：一、醫(yī)療服務內(nèi)容及費用說明乙方在甲方診所接受的醫(yī)療服務具體為[詳細描述服務項目，如診斷、治療手段、用藥情況等]。乙方為此向甲方支付了醫(yī)療費用共計人民幣[X]元，該費用包含了[各項費用明細，如掛號費、檢查費、治療費、藥費等具體金額]。二、退款原因及退款金額確定經(jīng)雙方核實與協(xié)商，確定本次退款原因是[詳細闡述退款原因，如治療效果未達預期、誤診、服務存在瑕疵等]。基于此，雙方一致同意甲方應向乙方退還的金額為人民幣[X]元。此退款金額是綜合考慮乙方已接受服務的實際成本、未提供服務部分的價值以及雙方協(xié)商的結(jié)果確定的。三、雙方權(quán)利義務（一）甲方權(quán)利義務1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供與退款相關的必要證明材料，如病歷、繳費憑證等，以核實退款事宜的真實性和準確性。在乙方未按照本協(xié)議約定履行相關義務時，有權(quán)暫停退款流程，并要求乙方承擔相應違約責任。2.義務按照本協(xié)議約定的時間和方式向乙方退還確定的退款金額。向乙方提供詳細的退款明細清單，注明退款所涉及的服務項目、已收取費用金額、應退還金額及計算依據(jù)等。妥善保管與乙方此次醫(yī)療服務相關的病歷、檢查報告、治療記錄等資料，以備后續(xù)可能的查詢或核實。（二）乙方權(quán)利義務1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定獲得甲方退還的相應款項。有權(quán)要求甲方對退款流程及相關信息進行合理說明和解釋。2.義務向甲方提供真實、準確、完整的個人信息及與退款相關的證明材料，如身份證復印件、病歷原件、繳費發(fā)票等。若因乙方提供虛假信息導致退款出現(xiàn)問題，乙方應承擔全部法律責任。在收到甲方退款后，向甲方出具收款收條，并配合甲方完成相關財務手續(xù)。不得再就已協(xié)商確定退款的醫(yī)療服務項目向甲方主張其他權(quán)利，除非存在新的、合理的事由且經(jīng)雙方重新協(xié)商一致。四、退款方式及時間（一）退款方式甲方將通過以下方式向乙方退還退款金額：1.銀行轉(zhuǎn)賬：甲方應在本協(xié)議生效后的[X]個工作日內(nèi)，將退款金額轉(zhuǎn)賬至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定的銀行賬戶信息如下：開戶銀行：[銀行名稱]賬戶名稱：[賬戶所有人姓名]賬號：[銀行賬號]2.現(xiàn)金支付：若乙方有特殊情況不方便通過銀行轉(zhuǎn)賬方式接收退款，經(jīng)雙方協(xié)商一致，甲方可在雙方約定的地點以現(xiàn)金方式向乙方支付退款。乙方應在收到現(xiàn)金退款時，當場簽署收款確認書。（二）退款時間1.若采用銀行轉(zhuǎn)賬方式，甲方應確保在[具體日期]前完成轉(zhuǎn)賬操作，并及時通知乙方查收。乙方應在收到轉(zhuǎn)賬通知后的[X]個工作日內(nèi)確認款項是否到賬。如因乙方原因?qū)е挛茨芗皶r確認到賬情況，不影響退款的有效性和及時性。2.若采用現(xiàn)金支付方式，雙方應提前約定好支付時間和地點。甲方應在約定時間到達指定地點，向乙方支付現(xiàn)金退款。乙方應在收到現(xiàn)金退款后當場簽署收款確認書。五、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時間和方式向乙方退還退款金額，每逾期一日，應按照未退還金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性退還全部退款金額及按照未退還金額的[X%]支付違約金，同時甲方還應承擔乙方因此遭受的其他損失，如利息損失、因追款產(chǎn)生的合理費用（包括但不限于律師費、訴訟費、差旅費等）。2.若甲方在退款過程中故意隱瞞重要信息或提供虛假信息，導致乙方遭受損失的，甲方應承擔全部賠償責任，賠償范圍包括但不限于乙方的直接經(jīng)濟損失、可得利益損失以及因處理此事產(chǎn)生的合理費用（如律師費、鑒定費、公證費等）。（二）乙方違約責任1.若乙方提供虛假證明材料或故意隱瞞與退款相關的重要事實，導致甲方無法按照本協(xié)議約定進行退款或造成甲方其他損失的，乙方應承擔全部賠償責任，賠償范圍包括但不限于甲方的直接經(jīng)濟損失、因延誤退款流程導致的其他間接損失以及甲方因此產(chǎn)生的合理費用（如調(diào)查費、律師費、訴訟費等）。2.若乙方未按照本協(xié)議約定配合甲方完成退款手續(xù)，如拒絕出具收款收條、不提供必要的銀行賬戶信息等，導致退款無法順利進行的，每逾期一日，乙方應按照應退還金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)暫停退款，并要求乙方承擔違約責任，乙方應按照應退還金額的[X%]支付違約金，同時承擔甲方因此遭受的其他損失（如因退款延誤產(chǎn)生的財務成本、管理成本等）。若乙方在甲方發(fā)出通知后的[X]日內(nèi)仍未改正違約行為，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方返還已支付的部分或全部退款金額（根據(jù)實際情況確定），同時乙方應承擔甲方因此遭受的全部損失。六、爭議解決若雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議或糾紛，應首先通過友好協(xié)商解決。協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。在爭議解決期間，除涉及爭議的部分外，雙方應繼續(xù)履行本協(xié)議其他無爭議的條款。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補充協(xié)議內(nèi)容與本協(xié)議不一致的，以補充協(xié)議為準。甲方（蓋章）：法定代表人或授權(quán)代表（簽字）：簽訂日期：年月日乙方（簽字）：簽訂日期：年月日以上診所退款協(xié)議書嚴格按照法律文書格式及