急性胃炎診療指南急性胃炎是由多種病因引起的胃黏膜急性炎癥性病變，主要病理特征為黏膜充血、水腫、糜爛及出血，嚴(yán)重者可出現(xiàn)潰瘍形成。本病起病急驟，臨床表現(xiàn)多樣，需結(jié)合病史、癥狀、輔助檢查綜合診斷，并根據(jù)病因及病情嚴(yán)重程度制定個(gè)體化治療方案。一、病因與發(fā)病機(jī)制1.藥物相關(guān)性：非甾體抗炎藥（NSAIDs）為最常見(jiàn)誘因，通過(guò)抑制環(huán)氧合酶（COX）活性，減少前列腺素（PG）合成，削弱黏膜屏障功能；糖皮質(zhì)激素可抑制黏膜修復(fù)并增加胃酸分泌，長(zhǎng)期或大劑量使用易誘發(fā)黏膜損傷。2.應(yīng)激狀態(tài)：嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、膿毒癥、多器官功能衰竭等應(yīng)激事件可導(dǎo)致胃黏膜血流減少，黏膜缺血缺氧，同時(shí)胃酸分泌增加，黏液-碳酸氫鹽屏障破壞，最終引發(fā)黏膜糜爛、出血（應(yīng)激性胃炎）。3.酒精與化學(xué)損傷：高濃度酒精可直接破壞胃黏膜上皮細(xì)胞脂質(zhì)層，導(dǎo)致黏膜通透性增加；強(qiáng)酸、強(qiáng)堿等腐蝕性物質(zhì)可直接灼傷黏膜，引起急性壞死性炎癥。4.感染與細(xì)菌毒素：幽門螺桿菌（Hp）急性感染可通過(guò)尿素酶分解尿素產(chǎn)生氨，破壞黏膜屏障；進(jìn)食被金黃色葡萄球菌腸毒素、沙門菌等污染的食物，毒素直接刺激胃黏膜引發(fā)炎癥（急性感染性胃炎）。5.膽汁反流：幽門功能障礙或膽道疾病患者，膽汁反流入胃，膽鹽可溶解胃黏膜表面黏液，破壞上皮細(xì)胞完整性，誘發(fā)化學(xué)性炎癥。二、臨床表現(xiàn)1.典型癥狀：多數(shù)患者以中上腹疼痛為首發(fā)表現(xiàn)，呈隱痛、脹痛或灼痛，可伴腹脹、惡心、嘔吐（嘔吐物多為胃內(nèi)容物，嚴(yán)重者含咖啡樣物質(zhì)或鮮血）；部分患者出現(xiàn)食欲減退、噯氣等消化不良癥狀。2.出血相關(guān)表現(xiàn)：糜爛或潰瘍累及血管時(shí)可出現(xiàn)上消化道出血，表現(xiàn)為嘔血（鮮紅色或咖啡渣樣）、黑便（柏油樣），出血量較大者可伴頭暈、心悸、乏力，甚至失血性休克（血壓下降、意識(shí)模糊）。3.特殊類型表現(xiàn)：-急性感染性胃炎：常伴發(fā)熱（體溫38℃-39℃）、腹瀉（水樣便），嘔吐物或糞便可培養(yǎng)出致病菌；-腐蝕性胃炎：吞服強(qiáng)酸/強(qiáng)堿后立即出現(xiàn)口腔、胸骨后及上腹部劇烈灼痛，伴吞咽困難、呼吸困難，嚴(yán)重者嘔血、休克；-應(yīng)激性胃炎：多無(wú)明顯前驅(qū)癥狀，以突發(fā)嘔血或黑便為主要表現(xiàn)，常見(jiàn)于重癥監(jiān)護(hù)患者。三、診斷與鑒別診斷（一）診斷依據(jù)1.病史采集：重點(diǎn)詢問(wèn)近期用藥史（NSAIDs、激素）、飲酒史、應(yīng)激事件（創(chuàng)傷、手術(shù)）、不潔飲食史及既往胃病史。2.體格檢查：上腹部輕壓痛（感染或糜爛時(shí)明顯），出血量大者可見(jiàn)面色蒼白、皮膚濕冷、心率增快；腐蝕性胃炎可見(jiàn)口腔黏膜灼傷（如硫酸致黑色痂皮、強(qiáng)堿致透明水腫）。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：-血常規(guī)：血紅蛋白降低提示出血；白細(xì)胞升高提示感染；-便常規(guī)+潛血：潛血陽(yáng)性提示消化道出血；-血生化：電解質(zhì)紊亂（低鉀、低氯）、尿素氮升高（上消化道出血致腸源性氮質(zhì)血癥）；-病原學(xué)檢測(cè)：懷疑感染性胃炎時(shí)，嘔吐物或糞便培養(yǎng)可明確致病菌；Hp急性感染可通過(guò)快速尿素酶試驗(yàn)或糞便抗原檢測(cè)確認(rèn)（需注意急性炎癥期可能影響檢測(cè)準(zhǔn)確性）。4.內(nèi)鏡檢查：為確診金標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)在出血后24-48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行（延遲檢查可能遺漏黏膜糜爛病灶）。鏡下可見(jiàn)胃黏膜彌漫性或局限性充血、水腫，表面覆蓋黏液或滲出物，散在點(diǎn)片狀糜爛或出血灶，嚴(yán)重者可見(jiàn)淺潰瘍（直徑多＜1cm）。腐蝕性胃炎禁忌內(nèi)鏡檢查（易致穿孔）。（二）鑒別診斷1.消化性潰瘍急性發(fā)作：多有慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛史，內(nèi)鏡可見(jiàn)圓形或橢圓形潰瘍（直徑＞1cm），周圍黏膜充血水腫；2.急性胰腺炎：上腹痛向腰背部放射，血/尿淀粉酶升高，腹部CT提示胰腺腫脹、周圍滲出；3.急性膽囊炎：右上腹劇痛，墨菲征陽(yáng)性，B超顯示膽囊增大、壁增厚；4.急性心肌梗死（不典型）：老年患者可表現(xiàn)為上腹痛伴惡心，心電圖ST段抬高或壓低，心肌肌鈣蛋白升高；5.炎癥性腸病（小腸受累）：腹瀉為主，伴黏液膿血便，腸鏡可見(jiàn)腸黏膜潰瘍、節(jié)段性病變。四、治療原則與方案（一）一般治療1.飲食管理：輕癥患者可進(jìn)清淡流質(zhì)飲食（如米湯、藕粉），避免辛辣、生冷、油膩及刺激性食物；出血活動(dòng)期需禁食，待出血停止24-48小時(shí)后逐步過(guò)渡至半流質(zhì)（粥、面條）；腐蝕性胃炎需嚴(yán)格禁食，必要時(shí)放置空腸營(yíng)養(yǎng)管或靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。2.糾正水電解質(zhì)紊亂：嘔吐、腹瀉或出血量大者，需靜脈補(bǔ)充生理鹽水、葡萄糖及電解質(zhì)（氯化鉀、硫酸鎂），維持尿量＞0.5ml/kg/h，血鈉135-145mmol/L，血鉀3.5-5.0mmol/L。（二）藥物治療1.抑酸治療：為核心治療，可降低胃內(nèi)酸度，促進(jìn)血小板聚集及凝血，加速黏膜修復(fù)。-質(zhì)子泵抑制劑（PPI）：首選靜脈給藥，如奧美拉唑40mg/次，每12小時(shí)1次；泮托拉唑40mg/次，每日2次；出血停止后改為口服（如雷貝拉唑10mg/日），療程2-4周；-H?受體拮抗劑（H?RA）：適用于輕中度患者或無(wú)法使用PPI時(shí)，如法莫替丁20mg/次，靜脈滴注每12小時(shí)1次，或口服40mg/晚；-注意事項(xiàng)：嚴(yán)重肝腎功能不全者需調(diào)整PPI劑量（如奧美拉唑減量至20mg/次）。2.胃黏膜保護(hù)治療：-鋁碳酸鎂：可中和胃酸并吸附膽汁，1-2片/次，餐后1-2小時(shí)嚼服，每日3次；-硫糖鋁：在酸性環(huán)境下形成保護(hù)膜，1g/次，餐前1小時(shí)口服，每日4次；-瑞巴派特：促進(jìn)前列腺素合成及黏膜修復(fù)，100mg/次，每日3次，餐后服用；-注意：腐蝕性胃炎早期（24小時(shí)內(nèi)）禁用黏膜保護(hù)劑（可能覆蓋創(chuàng)面影響評(píng)估）。3.抗感染治療：-細(xì)菌感染性胃炎（如沙門菌、金黃色葡萄球菌）：根據(jù)藥敏選擇抗生素，如左氧氟沙星0.5g/日靜脈滴注，或頭孢曲松1-2g/日；-Hp急性感染：不建議急性期根除（炎癥反應(yīng)可能影響療效），可先予PPI+黏膜保護(hù)劑，待癥狀緩解4周后行標(biāo)準(zhǔn)四聯(lián)療法（PPI+鉍劑+2種抗生素）。4.止血治療：-局部止血：去甲腎上腺素8mg加入100ml冰鹽水，分次口服或胃管注入，收縮胃黏膜血管；-全身止血：生長(zhǎng)抑素（奧曲肽0.1mg靜脈推注，后0.3mg持續(xù)泵入24小時(shí)）可減少內(nèi)臟血流，適用于中大量出血；-內(nèi)鏡下止血：藥物治療無(wú)效時(shí)，行內(nèi)鏡下注射（1:10000腎上腺素）、熱凝（氬離子凝固術(shù)）或金屬夾止血。（三）特殊類型處理1.應(yīng)激性胃炎：對(duì)重癥患者（如機(jī)械通氣＞48小時(shí)、凝血功能障礙、嚴(yán)重創(chuàng)傷），需預(yù)防性使用PPI（奧美拉唑20mg/日靜脈滴注）或H?RA，維持胃內(nèi)pH＞4；2.腐蝕性胃炎：立即口服牛奶或蛋清保護(hù)黏膜，禁用催吐或洗胃（避免穿孔）；強(qiáng)酸灼傷可口服弱堿溶液（氫氧化鋁凝膠10-20ml），強(qiáng)堿灼傷可口服弱酸（稀釋醋酸100ml）；3.出血性休克：快速補(bǔ)液（晶體液+膠體液），維持收縮壓＞90mmHg；血紅蛋白＜70g/L時(shí)輸注紅細(xì)胞懸液，維持HCT＞25%；經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效者，需行介入栓塞（胃左動(dòng)脈）或手術(shù)止血（胃部分切除術(shù)）。五、并發(fā)癥管理1.上消化道出血：密切監(jiān)測(cè)生命體征（每30分鐘測(cè)血壓、心率），記錄嘔血/黑便量；復(fù)查血常規(guī)（每4-6小時(shí)）及血?dú)夥治觯m正酸中毒）；2.胃穿孔：罕見(jiàn)，表現(xiàn)為突發(fā)劇烈腹痛、腹肌緊張（板狀腹）、肝濁音界消失，立位腹平片見(jiàn)膈下游離氣體，需立即手術(shù)修補(bǔ)；3.感染性休克：見(jiàn)于化膿性胃炎，表現(xiàn)為高熱（＞39℃）、血壓下降，需廣譜抗生素（如亞胺培南0.5g每6小時(shí)1次）聯(lián)合抗休克治療（血管活性藥物如去甲腎上腺素）。六、預(yù)防措施1.藥物相關(guān)：避免長(zhǎng)期/大劑量使用NSAIDs，如需長(zhǎng)期用藥，應(yīng)選擇COX-2選擇性抑制劑（如塞來(lái)昔布），并聯(lián)合