急診科診療指南一、分診與優(yōu)先級判定急診科分診是快速識別患者病情危重程度、確定救治順序的核心環(huán)節(jié)，直接影響患者預(yù)后。采用國際通用的五級分診系統(tǒng)（CanadianTriageandAcuityScale,CTAS），結(jié)合生命體征、意識狀態(tài)、主訴及潛在風(fēng)險綜合評估。分診標(biāo)準(zhǔn)與操作流程：1.一級（瀕危）：生命體征極不穩(wěn)定，如心臟驟停、呼吸停止、大動脈出血、嚴(yán)重氣道梗阻。需立即進(jìn)入搶救室，啟動心肺復(fù)蘇（CPR），5分鐘內(nèi)完成初始處理。2.二級（危重）：存在潛在生命危險，如血壓＜90/60mmHg（休克）、呼吸頻率＞30次/分或＜8次/分、意識障礙（GCS≤8分）、急性胸痛伴大汗（高度懷疑心肌梗死）。需10分鐘內(nèi)由醫(yī)師評估，開放靜脈通路，持續(xù)監(jiān)測生命體征。3.三級（緊急）：病情進(jìn)展可能危及生命，如中重度創(chuàng)傷（無活動性出血）、劇烈腹痛（未排除急腹癥）、哮喘急性發(fā)作（血氧飽和度90%-92%）。需30分鐘內(nèi)完成評估，完善基礎(chǔ)檢查（血常規(guī)、生化、心電圖）。4.四級（亞緊急）：癥狀明顯但無立即危險，如輕度外傷（無骨折）、發(fā)熱（體溫＜39.5℃）、非持續(xù)性頭痛。需60分鐘內(nèi)評估，重點(diǎn)觀察病情變化。5.五級（非緊急）：癥狀輕微，如輕度感冒、慢性疼痛穩(wěn)定期。需90分鐘內(nèi)評估，以對癥處理為主。分診護(hù)士需具備5年以上臨床經(jīng)驗，經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)后上崗，嚴(yán)格遵循“一看（意識、面色、呼吸）、二問（主訴、病史、用藥）、三查（生命體征、體表損傷）”原則，避免漏診高?；颊撸ㄈ珉[匿性腹主動脈瘤破裂可能僅表現(xiàn)為腰痛）。二、初始評估與復(fù)蘇干預(yù)所有患者進(jìn)入搶救區(qū)域后，立即啟動ABCDE評估流程（Airway-氣道，Breathing-呼吸，Circulation-循環(huán)，Disability-神經(jīng)功能，Exposure-全身暴露），優(yōu)先處理威脅生命的問題。1.氣道管理（A）-評估要點(diǎn)：觀察是否存在氣道梗阻（三凹征、喉鳴音、不能發(fā)聲）、嘔吐物/血液誤吸風(fēng)險。-干預(yù)措施：-無梗阻但意識障礙者，采用仰頭提頦法開放氣道；-舌后墜導(dǎo)致梗阻，放置口咽通氣管；-嚴(yán)重梗阻（如異物卡喉），立即行海姆立克法（成人）或拍背壓胸法（嬰兒），無效時緊急環(huán)甲膜穿刺（使用14G靜脈留置針連接簡易呼吸器）；-需長期氣道支持者，在30秒內(nèi)完成氣管插管（首選經(jīng)口明視插管，困難氣道時使用可視喉鏡或喉罩）。2.呼吸支持（B）-評估指標(biāo)：呼吸頻率（正常12-20次/分）、血氧飽和度（目標(biāo)≥94%）、胸廓活動對稱性、雙肺呼吸音。-干預(yù)措施：-低氧血癥（SpO?＜90%）：高流量面罩吸氧（6-10L/min），無效時無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）；-呼吸衰竭（PaCO?＞50mmHg或PaO?＜60mmHg）：立即氣管插管機(jī)械通氣（初始參數(shù)：潮氣量6-8ml/kg，呼吸頻率12-16次/分，PEEP5cmH?O）；-張力性氣胸：在患側(cè)鎖骨中線第2肋間快速穿刺放氣（使用16G以上穿刺針），隨后放置胸腔閉式引流管。3.循環(huán)支持（C）-評估重點(diǎn)：心率（正常60-100次/分）、血壓、皮膚溫度（濕冷提示低灌注）、毛細(xì)血管再充盈時間（＞2秒異常）、中心靜脈壓（CVP，正常5-12cmH?O）。-干預(yù)措施：-休克（收縮壓＜90mmHg或較基礎(chǔ)值下降＞40mmHg）：快速補(bǔ)液（首劑30ml/kg晶體液，如乳酸林格液），30分鐘內(nèi)輸入1000-2000ml；-心源性休克：限制液體入量，使用血管活性藥物（去甲腎上腺素0.05-3μg/kg/min），必要時啟動IABP（主動脈內(nèi)球囊反搏）；-活動性出血：直接壓迫止血（壓迫時間≥10分鐘），無法控制時使用止血帶（記錄時間，每1小時放松1次，每次1-2分鐘），同時配血輸注紅細(xì)胞（目標(biāo)血紅蛋白＞70g/L）。4.神經(jīng)功能評估（D）-使用GCS評分（GlasgowComaScale）量化意識狀態(tài)：-睜眼反應(yīng)（4-1分）、語言反應(yīng)（5-1分）、運(yùn)動反應(yīng)（6-1分），總分3-15分；-GCS≤8分為重度腦損傷，需警惕顱內(nèi)高壓（瞳孔不等大、對光反射遲鈍），立即行頭顱CT，甘露醇（0.25-0.5g/kg）快速靜滴降顱壓，必要時請神經(jīng)外科會診。5.全身暴露（E）-充分暴露患者體表，檢查有無隱匿損傷（如背部瘀斑、肋骨骨折）、皮疹（如過敏性休克的蕁麻疹）或注射痕跡（如藥物過量）；-注意保暖（體溫＜35℃為低體溫，影響凝血功能），使用加熱毯或輸注溫液體（37℃）。三、常見急癥的規(guī)范化處理（一）急性胸痛核心目標(biāo)：快速識別高危病因（急性冠脈綜合征ACS、主動脈夾層AD、肺栓塞PE）。-評估流程：1.10分鐘內(nèi)完成18導(dǎo)聯(lián)心電圖（排除ST段抬高型心肌梗死STEMI）；2.抽血檢測高敏肌鈣蛋白（hs-cTn）、D-二聚體（排除PE）；3.測量雙上肢血壓（差值＞20mmHg提示AD）。-緊急處理：-STEMI：立即嚼服阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg，啟動急診PCI（目標(biāo)門球時間＜90分鐘），無法PCI時靜脈溶栓（阿替普酶15mg靜推+0.75mg/kg30分鐘靜滴）；-AD（A型）：控制血壓（目標(biāo)SBP100-120mmHg，使用尼卡地平0.5-10μg/kg/min），立即聯(lián)系心外科手術(shù)；-PE（大面積）：低分子肝素抗凝（1mg/kgq12h），血流動力學(xué)不穩(wěn)定者考慮溶栓（尿激酶2萬IU/kg2小時靜滴）。（二）急性腹痛關(guān)鍵原則：避免盲目使用強(qiáng)效鎮(zhèn)痛（如嗎啡）掩蓋病情，優(yōu)先排除外科急腹癥（如腸穿孔、絞窄性腸梗阻）。-重點(diǎn)檢查：1.腹部觸診（壓痛、反跳痛、肌緊張?zhí)崾靖鼓ぱ祝?.立位腹平片（膈下游離氣體提示胃腸穿孔）；3.腹部超聲（膽囊結(jié)石、闌尾腫脹）或CT（胰腺滲出提示胰腺炎）。-處理措施：-外科急腹癥：禁飲食、胃腸減壓，聯(lián)系普外科急診手術(shù)；-胰腺炎：禁食、生長抑素（250μg/h持續(xù)靜滴）、補(bǔ)液（目標(biāo)尿量＞0.5ml/kg/h）；-婦科急腹癥（如宮外孕）：查β-HCG、婦科超聲，腹腔穿刺抽得不凝血時立即手術(shù)。（三）昏迷診療要點(diǎn)：快速明確病因（代謝性、中毒性、神經(jīng)源性）。-快速篩查：1.指尖血糖（低血糖＜2.8mmol/L時靜推50%葡萄糖40-60ml）；2.血?dú)夥治觯ㄈ樗幔?mmol/L提示缺氧或膿毒癥）；3.毒物篩查（血/尿毒品檢測，懷疑阿片類中毒時靜注納洛酮0.4-2mg）。-特殊處理：-肝性腦?。喝楣?0ml口服導(dǎo)瀉，精氨酸10-20g靜滴；-腦卒中：發(fā)病4.5小時內(nèi)符合條件者靜脈溶栓（阿替普酶0.9mg/kg），大血管閉塞者橋接取栓。四、多學(xué)科協(xié)作與轉(zhuǎn)運(yùn)管理急診科需建立“一站式”急救體系，與心內(nèi)科、外科、ICU等科室無縫銜接：-會診機(jī)制：-急危重癥患者（如ACS、嚴(yán)重創(chuàng)傷）立即電話通知相關(guān)科室，醫(yī)師需10分鐘內(nèi)到達(dá)；-手術(shù)患者開通綠色通道（先搶救后繳費(fèi)），手術(shù)室30分鐘內(nèi)準(zhǔn)備完畢。-轉(zhuǎn)運(yùn)規(guī)范：-院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)（如至CT室）：由急診科醫(yī)師/護(hù)士陪同，攜帶急救設(shè)備（簡易呼吸器、除顫儀、血管活性藥物）；-院外轉(zhuǎn)運(yùn)（轉(zhuǎn)上級醫(yī)院）：評估轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險（如呼吸衰竭未插管者禁止轉(zhuǎn)運(yùn)），途中持續(xù)監(jiān)測生命體征，記錄用藥及病情變化。五、質(zhì)量控制與安全管理-病歷書寫：搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補(bǔ)記，詳細(xì)記錄時間節(jié)點(diǎn)（如用藥、檢查、操作）、生命體征變化及醫(yī)患溝通內(nèi)容；-設(shè)備管理：搶救車、除顫儀、呼吸機(jī)每日清點(diǎn)檢查（記錄電池電量、耗材有效期），定位放置，標(biāo)識清晰；-藥物安全：高警示藥品（如腎上腺素、胰島素）單獨(dú)存放，雙人核對給藥；-感染防控：接觸血液/體液時戴手套，多重耐藥菌患者隔離，醫(yī)療廢物按規(guī)范分類處理。六、特殊人群的個體化處理-兒童患者：-氣道更窄，插管時選擇無囊氣管導(dǎo)管（內(nèi)徑=年齡/4+4mm）；-休克補(bǔ)液按20ml/kg/次，最多3次（避免肺水腫）；-退熱首選對乙酰氨基酚（10-15mg/kg），＜6月齡禁用布洛芬。-老年患者：-常合并多器官功能減退，藥物劑量需調(diào)整（如地西泮減半）；-隱匿性疾病多（如無痛