流感診療指南流感是由流感病毒引起的急性呼吸道傳染病，具有傳播迅速、人群普遍易感的特點(diǎn)。以下從病原學(xué)、流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、診斷、治療、預(yù)防及特殊人群管理等方面系統(tǒng)闡述診療要點(diǎn)。一、病原學(xué)特征流感病毒屬于正粘病毒科，分為甲（A型）、乙（B型）、丙（C型）、?。―型）四型。其中甲型和乙型是引起人類流感流行的主要病原體，丙型僅引起散發(fā)病例，丁型主要感染牛等家畜，極少感染人類。病毒結(jié)構(gòu)由核心、基質(zhì)蛋白（M1）和包膜組成。核心含單股負(fù)鏈RNA，包膜表面有兩種重要糖蛋白：血凝素（HA）和神經(jīng)氨酸酶（NA）。HA負(fù)責(zé)病毒與宿主細(xì)胞受體結(jié)合，NA參與子代病毒釋放。甲型流感病毒HA和NA抗原性易發(fā)生變異，其中抗原漂移（點(diǎn)突變導(dǎo)致小變異）引起季節(jié)性流行，抗原轉(zhuǎn)換（基因重配導(dǎo)致大變異）可引發(fā)全球大流行（如2009年甲型H1N1流感大流行）。乙型流感病毒無抗原轉(zhuǎn)換，僅發(fā)生抗原漂移，多引起局部暴發(fā)或小流行。二、流行病學(xué)特點(diǎn)傳染源：主要為流感患者（發(fā)病前1-2天至發(fā)病后5-7天具有傳染性，發(fā)病3天內(nèi)傳染性最強(qiáng)）及隱性感染者（無明顯癥狀但可排毒）。傳播途徑：以飛沫傳播為主（咳嗽、打噴嚏、說話產(chǎn)生的呼吸道分泌物飛沫），也可通過接觸被病毒污染的物品（如門把手、手機(jī)）后觸摸口、鼻、眼黏膜感染。在密閉、通風(fēng)不良的環(huán)境中可能存在氣溶膠傳播風(fēng)險。易感人群：人群普遍易感，感染后可獲得對同型病毒的短期免疫力（6-12個月），但因病毒變異，可反復(fù)感染。兒童（尤其是5歲以下）、老年人（≥65歲）、孕婦、肥胖者（BMI≥30）及患有慢性基礎(chǔ)病（如慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心血管疾病、糖尿病、免疫抑制狀態(tài)）的人群更易發(fā)展為重癥。流行特征：具有明顯季節(jié)性，我國北方地區(qū)主要流行季節(jié)為11月至次年3月（冬春季），南方地區(qū)則為1-3月和6-8月（冬春季和夏季）。甲型流感流行范圍廣、發(fā)病率高，乙型流感多呈局部暴發(fā)。三、臨床表現(xiàn)與分型流感潛伏期通常為1-4天（平均2天），起病急驟，臨床表現(xiàn)因病毒型別、宿主免疫狀態(tài)及是否合并基礎(chǔ)病而異，可分為以下類型：（一）典型流感急起高熱（體溫39-40℃），伴畏寒、寒戰(zhàn)、頭痛、全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛、乏力等全身癥狀，呼吸道癥狀相對較輕（如干咳、咽痛、鼻塞），部分患者（尤其是兒童）可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛等胃腸道癥狀。體檢可見咽部充血，無明顯肺部體征。病程約5-7天，多數(shù)患者可自愈。（二）輕型流感癥狀輕微，僅表現(xiàn)為低熱（體溫＜38.5℃）、輕微乏力或鼻塞、流涕，無明顯全身酸痛，病程2-3天可自行緩解，易被忽視。（三）重型流感多見于高危人群，病情進(jìn)展迅速，需警惕以下表現(xiàn)：-持續(xù)高熱＞3天，體溫難以用退熱藥物控制；-劇烈咳嗽，咳膿痰、血痰或胸痛；-呼吸頻率增快（成人＞30次/分，兒童＞40次/分），伴氣促、發(fā)紺（口唇、甲床青紫）；-意識改變（如嗜睡、躁動、抽搐）；-嚴(yán)重嘔吐、腹瀉導(dǎo)致脫水；-實(shí)驗(yàn)室檢查提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著降低（＜2×10?/L）或顯著升高（＞15×10?/L），C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）正?；蜉p度升高（與細(xì)菌性肺炎鑒別），乳酸進(jìn)行性升高（＞2mmol/L）。（四）危重型流感符合以下任意一項(xiàng)可診斷：-呼吸衰竭（動脈血氧分壓/吸入氧濃度＜300mmHg，或需要機(jī)械通氣）；-感染性休克（收縮壓＜90mmHg且經(jīng)液體復(fù)蘇后無改善）；-多器官功能衰竭（如急性腎損傷、肝功能衰竭、凝血功能障礙）；-其他危及生命的情況（如暴發(fā)性心肌炎、瑞氏綜合征）。四、并發(fā)癥流感可繼發(fā)或合并多種并發(fā)癥，常見類型如下：1.細(xì)菌性肺炎：最常見，多發(fā)生于流感病程后期（3-7天），表現(xiàn)為持續(xù)高熱、咳膿性痰、胸痛，肺部可聞及濕啰音。常見病原體為肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌（尤其耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，MRSA）、流感嗜血桿菌。2.病毒性肺炎：由流感病毒直接侵犯肺組織引起，多見于兒童、孕婦及免疫抑制患者，表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難、低氧血癥，胸部CT可見雙肺彌漫性磨玻璃影或?qū)嵶冇啊?.神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：包括腦炎、腦膜炎、急性壞死性腦?。▋和嘁?，表現(xiàn)為高熱、抽搐、意識障礙，進(jìn)展迅速）、吉蘭-巴雷綜合征等。4.心臟損害：可出現(xiàn)心肌炎（心肌酶升高、心電圖ST-T改變）、心包炎或心力衰竭，原有心臟病患者易加重。5.其他：如肌炎（肌肉疼痛、肌酸激酶顯著升高）、橫紋肌溶解（可導(dǎo)致急性腎損傷）。五、診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）臨床診斷在流感流行季節(jié)（當(dāng)?shù)赜辛鞲斜┌l(fā)或患者1周內(nèi)接觸過流感患者），出現(xiàn)以下情況之一可臨床診斷：-發(fā)熱（體溫≥38℃）伴咳嗽或咽痛，且具有至少1項(xiàng)全身癥狀（頭痛、肌肉酸痛、乏力）；-無發(fā)熱但有明確流感接觸史，且出現(xiàn)典型全身癥狀。（二）實(shí)驗(yàn)室確診需通過病原學(xué)檢測確認(rèn)，常用方法如下：1.核酸檢測：實(shí)時熒光定量PCR（RT-PCR）檢測呼吸道標(biāo)本（鼻/咽拭子、痰液）中流感病毒RNA，靈敏度和特異性＞95%，為首選方法，4-6小時可出結(jié)果。2.抗原檢測：快速免疫層析法檢測病毒NP抗原，15-30分鐘出結(jié)果，靈敏度約50%-70%（低于核酸檢測），適用于基層快速篩查。3.血清學(xué)檢測：急性期（發(fā)病7天內(nèi)）和恢復(fù)期（發(fā)病2-4周）雙份血清特異性IgG抗體滴度呈4倍及以上升高，適用于回顧性診斷。4.病毒分離：將呼吸道標(biāo)本接種于雞胚或細(xì)胞培養(yǎng)，分離出流感病毒為“金標(biāo)準(zhǔn)”，但耗時（3-7天），主要用于病毒變異監(jiān)測。六、治療原則（一）一般治療-隔離與休息：患者應(yīng)居家或住院隔離，避免與他人密切接觸（尤其高危人群），隔離期至體溫正常后48小時且癥狀緩解。-支持治療：保證充足水分?jǐn)z入（每日1500-2000ml），維持電解質(zhì)平衡；給予高蛋白、高維生素飲食（如雞蛋、牛奶、新鮮蔬果）；密切監(jiān)測生命體征（體溫、呼吸頻率、血氧飽和度）及尿量。（二）抗病毒治療關(guān)鍵原則：早期（發(fā)病48小時內(nèi)）使用可顯著降低重癥風(fēng)險，即使發(fā)病超過48小時，重癥或有重癥高危因素者仍應(yīng)啟動抗病毒治療。常用藥物及方案：1.神經(jīng)氨酸酶抑制劑（NAI）：對甲、乙型流感均有效，為一線推薦。-奧司他韋（口服）：成人75mgbid，療程5天；1歲以上兒童按體重給藥（＜15kg：30mgbid；15-23kg：45mgbid；23-40kg：60mgbid；＞40kg：75mgbid）。腎功能不全者需調(diào)整劑量（肌酐清除率＜30ml/min：30mgbid；＜10ml/min：30mgqd）。-扎那米韋（吸入）：成人及7歲以上兒童10mg（2吸）bid，療程5天，禁用于哮喘或慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者（可能誘發(fā)支氣管痙攣）。-帕拉米韋（靜脈）：成人300-600mg單次給藥，或150mgbid×1-2天；兒童10mg/kg單次給藥（最大600mg）。適用于無法口服或重癥患者。2.聚合酶酸性蛋白（PA）抑制劑：瑪巴洛沙韋（口服），成人及12歲以上青少年40mg（體重＜80kg）或80mg（體重≥80kg）單次給藥；5-12歲兒童按體重給藥（20-40kg：40mg；＞40kg：80mg）。對甲、乙型流感均有效，單次給藥依從性高，尤其適用于家庭聚集性病例。3.M2離子通道阻滯劑：金剛烷胺、金剛乙胺僅對甲型流感有效，但目前全球甲型流感病毒（尤其H3N2）對其耐藥率＞99%，已不推薦臨床使用。特殊人群用藥：-孕婦：奧司他韋和扎那米韋為B類藥物（動物實(shí)驗(yàn)無風(fēng)險，人類數(shù)據(jù)有限），妊娠中晚期重癥患者應(yīng)盡早使用；瑪巴洛沙韋為C類藥物（動物實(shí)驗(yàn)有風(fēng)險，人類數(shù)據(jù)不足），僅在獲益＞風(fēng)險時使用。-哺乳期女性：奧司他韋乳汁中濃度極低（＜0.1%給藥量），可繼續(xù)哺乳；扎那米韋吸入后全身吸收少，安全性良好。-免疫抑制患者：可能排毒時間延長（＞7天），建議延長抗病毒療程至10天或直至病毒檢測轉(zhuǎn)陰。（三）對癥治療-退熱：體溫＞38.5℃或伴明顯不適時，可選用對乙酰氨基酚（成人0.5-1g/次，兒童10-15mg/kg/次，間隔4-6小時，24小時不超過4次）或布洛芬（成人0.2-0.4g/次，兒童5-10mg/kg/次，間隔6-8小時，24小時不超過4次）。避免使用阿司匹林（可能誘發(fā)兒童瑞氏綜合征）。-止咳祛痰：干咳明顯者可用右美沙芬（成人15-30mg/次，q6-8h）；痰黏難咳者用氨溴索（成人30-60mg/次，tid；兒童1.2-1.6mg/kg/次，tid）或乙酰半胱氨酸（成人0.2g/次，tid）。-緩解鼻充血：鼻塞嚴(yán)重者可用0.5%偽麻黃堿滴鼻液（成人每側(cè)2-3滴，q4-6h，不超過3天），避免長期使用以防反跳性鼻充血。（四）并發(fā)癥處理-細(xì)菌性肺炎：經(jīng)驗(yàn)性選用β-內(nèi)酰胺類（如阿莫西林克拉維酸鉀）或呼吸喹諾酮類（如左氧氟沙星）抗生素，重癥或高度懷疑MRSA感染時加用萬古霉素或利奈唑胺。-呼吸衰竭：氧療（目標(biāo)血氧飽和度92%-95%），若低氧血癥無改善（PaO2/FiO2＜300mmHg），需盡早行無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）；NIPPV失敗或出現(xiàn)意識障礙時，及時氣管插管機(jī)械通氣。-急性壞死性腦?。河韪事洞迹?.5-1g/kg/次，q6-8h）降顱壓，甲潑尼龍（1-2mg/kg/d）抑制炎癥反應(yīng)，必要時予丙種球蛋白（0.4g/kg/d×3-5天）調(diào)節(jié)免疫。-心肌炎：限制活動，予輔酶Q10（10mgtid）、維生素C（2-3g/d）營養(yǎng)心??；出現(xiàn)心力衰竭時，小劑量使用利尿劑（如呋塞米20-40mg/d）和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（如卡托普利6.25-12.5mgtid）。七、預(yù)防措施（一）疫苗接種接種流感疫苗是預(yù)防流感最有效的手段，可降低50%-80%的發(fā)病風(fēng)險，并顯著減少重癥和死亡。推薦以下人群優(yōu)先接種：-6月齡-5歲兒童、65歲以上老年人；-孕婦（妊娠任何階段均可接種滅活疫苗）；-慢性病患者（如哮喘、糖尿病、冠心?。?；-醫(yī)務(wù)人員、托幼機(jī)構(gòu)/學(xué)校工作人員等高暴露人群。疫苗類型包括三價滅活疫苗（IIV3）、四價滅活疫苗（IIV4）和三價減毒活疫苗（LAIV3，適用于2-49歲健康人群）。接種時間為每年9-11月（流行季前完成），若錯過可在流行季任意時間接種。（二）藥物預(yù)防適用于未接種疫苗、接種后未產(chǎn)生免疫（2周內(nèi)）或與流感患者密切接觸的高危人群（如免疫缺陷者）。首選奧司他韋（成人75mgqd，兒童按治療量的一半），療程7天；瑪巴洛沙韋（成人40-80mg單次給藥）也可作為替代。藥物預(yù)防不能替代疫苗接種。（三）非藥物措施-保持良好個人衛(wèi)生：勤洗手（用肥皂和流動水或含酒精的免洗洗手液），避免用手觸摸眼、鼻、口。-減少暴露風(fēng)險：流感流行期間避免去人群密集場所（如商場、影院），必要時佩戴醫(yī)用外科口罩；室內(nèi)定期通風(fēng)（每日2-3次，每次30分鐘）。-管理傳染源：患者應(yīng)及時就醫(yī)并居家休息，避免上學(xué)或上班直至癥狀消失后48小時。八、特殊人群管理要點(diǎn)兒童：5歲以下（尤其2歲以下）易發(fā)生重癥，需密切觀察精神狀態(tài)、呼吸頻率及尿量。避免使用含偽麻黃堿的復(fù)方感冒藥（可能引起興奮、失眠），退熱首選對乙酰氨基酚或布洛芬（避免交替使用）。孕婦：妊娠中晚期因膈肌上抬、心肺負(fù)擔(dān)加重，感染流感后進(jìn)展為重癥的風(fēng)險是普通人群的4-5倍。一旦出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，應(yīng)立即就醫(yī)并啟動抗病毒治療（無需等待