呼吸衰竭診療指南一、呼吸衰竭的定義與分類呼吸衰竭是指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，導(dǎo)致靜息狀態(tài)下無(wú)法維持足夠的氣體交換，進(jìn)而引發(fā)低氧血癥伴或不伴高碳酸血癥，最終造成機(jī)體一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。其診斷需基于動(dòng)脈血?dú)夥治觯ˋBG）結(jié)果：在海平面、靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，動(dòng)脈血氧分壓（PaO?）＜60mmHg，伴或不伴動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO?）＞50mmHg（排除心內(nèi)解剖分流、原發(fā)性心排出量降低等因素）。根據(jù)血?dú)馓攸c(diǎn)，呼吸衰竭分為兩型：-Ⅰ型呼吸衰竭（低氧血癥型）：PaO?＜60mmHg，PaCO?正?；蚪档?，常見于肺實(shí)質(zhì)病變（如肺炎、ARDS）、肺血管疾?。ㄈ绶嗡ㄈ┗蜷g質(zhì)性肺疾病。-Ⅱ型呼吸衰竭（高碳酸血癥型）：PaO?＜60mmHg且PaCO?＞50mmHg，多因肺泡通氣不足引起，常見于慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重、神經(jīng)肌肉疾?。ㄈ缰匕Y肌無(wú)力）或中樞性呼吸抑制（如藥物過(guò)量）。二、臨床表現(xiàn)（一）急性呼吸衰竭起病急驟，癥狀與缺氧、二氧化碳潴留的速度及程度相關(guān)：-呼吸系統(tǒng)：表現(xiàn)為呼吸頻率增快（＞24次/分）、深度改變（如酸中毒時(shí)Kussmaul呼吸）、輔助呼吸肌參與（如三凹征）；嚴(yán)重者可因呼吸肌疲勞出現(xiàn)呼吸淺慢或節(jié)律異常（如潮式呼吸）。-低氧血癥：早期出現(xiàn)發(fā)紺（以口唇、甲床明顯）、煩躁、心悸；進(jìn)展至嚴(yán)重缺氧時(shí)，可出現(xiàn)意識(shí)模糊、昏迷、心律失常（如室性心動(dòng)過(guò)速）甚至心臟驟停。-高碳酸血癥：表現(xiàn)為頭痛、嗜睡、撲翼樣震顫；嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺性腦病（意識(shí)障礙、抽搐、球結(jié)膜水腫）。-其他系統(tǒng)：胃腸道可見應(yīng)激性潰瘍（嘔血、黑便）；泌尿系統(tǒng)可見少尿、血肌酐升高；循環(huán)系統(tǒng)可見皮膚濕暖（CO?潴留致外周血管擴(kuò)張）、血壓升高或下降（嚴(yán)重缺氧時(shí)）。（二）慢性呼吸衰竭多繼發(fā)于慢性肺部疾病（如COPD、間質(zhì)性肺纖維化）或胸廓畸形，癥狀呈漸進(jìn)性：-原發(fā)病表現(xiàn)：如COPD患者的長(zhǎng)期咳嗽、咳痰、活動(dòng)后氣促；間質(zhì)性肺病患者的進(jìn)行性呼吸困難。-慢性缺氧：表現(xiàn)為乏力、食欲減退、杵狀指（趾）；長(zhǎng)期低氧可導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓、右心衰竭（頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫）。-慢性高碳酸血癥：患者常耐受輕度CO?潴留，但急性加重時(shí)可出現(xiàn)意識(shí)改變；長(zhǎng)期高碳酸血癥可致紅細(xì)胞增多（代償性）、血液黏稠度增加。三、輔助檢查（一）動(dòng)脈血?dú)夥治鰹樵\斷金標(biāo)準(zhǔn)，需同步記錄吸氧濃度（FiO?）。急性呼吸衰竭需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)（初始每1-2小時(shí)1次），穩(wěn)定后每日1-2次；慢性患者需評(píng)估基礎(chǔ)血?dú)鉅顟B(tài)（如COPD患者的“代償性呼吸性酸中毒”）。（二）影像學(xué)檢查-胸部X線/CT：明確肺實(shí)質(zhì)病變（肺炎、肺水腫、肺不張）、胸腔積液、氣胸或胸廓畸形；ARDS可見雙肺彌漫性滲出影（“白肺”）；肺栓塞可見楔形浸潤(rùn)影或肺動(dòng)脈充盈缺損（CT肺動(dòng)脈造影）。-超聲檢查：床旁肺超聲可快速評(píng)估肺實(shí)變、胸腔積液；心臟超聲評(píng)估右心功能（如右心室擴(kuò)大、肺動(dòng)脈高壓）。（三）肺功能檢查慢性患者需行肺功能檢測(cè)：COPD表現(xiàn)為第一秒用力呼氣容積占用力肺活量比值（FEV?/FVC）＜70%；限制性通氣障礙（如間質(zhì)性肺?。┍憩F(xiàn)為肺總量（TLC）、肺活量（VC）降低。（四）其他檢查-血常規(guī)：感染時(shí)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高；慢性缺氧可見紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白升高。-生化檢查：監(jiān)測(cè)電解質(zhì)（低鉀、低氯常見于長(zhǎng)期利尿劑使用或嘔吐）、肝腎功能（缺氧性損傷）；心肌損傷標(biāo)志物（肌鈣蛋白、BNP）排除心源性因素。-D-二聚體：升高提示肺栓塞可能（需結(jié)合臨床概率評(píng)估）。四、診斷與鑒別診斷（一）診斷要點(diǎn)1.病史：急性起病者需關(guān)注感染、誤吸、創(chuàng)傷、藥物過(guò)量史；慢性者需追問(wèn)COPD、哮喘、神經(jīng)肌肉疾病等基礎(chǔ)病。2.癥狀與體征：重點(diǎn)觀察呼吸頻率、節(jié)律、發(fā)紺、意識(shí)狀態(tài)及循環(huán)系統(tǒng)體征（如頸靜脈充盈、下肢水腫）。3.血?dú)夥治觯航Y(jié)合FiO?判斷呼吸衰竭類型（Ⅰ型/Ⅱ型）及嚴(yán)重程度（如PaO?/FiO?＜300mmHg提示ARDS）。（二）鑒別診斷-心源性肺水腫：多有高血壓、冠心病史，咳粉紅色泡沫痰，胸部X線可見蝶翼狀滲出影，BNP顯著升高。-肺栓塞：突發(fā)胸痛、咯血、D-二聚體升高，CT肺動(dòng)脈造影可確診。-代謝性酸中毒：呼吸深快（Kussmaul呼吸），血?dú)馐緋H降低、PaCO?代償性降低（無(wú)高碳酸血癥）。五、治療原則（一）病因治療針對(duì)原發(fā)病的關(guān)鍵干預(yù)是改善預(yù)后的核心：-感染：根據(jù)病原學(xué)（痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)）選擇敏感抗生素（如社區(qū)獲得性肺炎首選β-內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯類）。-氣道阻塞：哮喘或COPD急性加重時(shí)，予短效β?受體激動(dòng)劑（沙丁胺醇）+抗膽堿能藥物（異丙托溴銨）霧化吸入，聯(lián)合全身激素（甲潑尼龍40-80mg/d）。-氣胸/胸腔積液：立即胸腔穿刺抽氣或閉式引流，緩解肺壓縮。-肺栓塞：高?；颊哂枞芩ǎ╮t-PA50-100mg），中低?；颊呖鼓ǖ头肿痈嗡剡^(guò)渡至華法林）。-神經(jīng)肌肉疾?。褐匕Y肌無(wú)力危象予膽堿酯酶抑制劑（溴吡斯的明）或靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）；脊髓損傷者需評(píng)估呼吸肌功能，必要時(shí)早期機(jī)械通氣。（二）氧療1.Ⅰ型呼吸衰竭：目標(biāo)為PaO?≥60mmHg或SpO?≥90%，可予高濃度吸氧（FiO?＞35%），常用鼻導(dǎo)管（氧流量2-6L/min）或面罩（儲(chǔ)氧面罩可達(dá)FiO?60%-90%）。2.Ⅱ型呼吸衰竭：需低濃度吸氧（FiO?＜35%），避免高氧抑制呼吸中樞（CO?潴留加重），初始氧流量1-2L/min，密切監(jiān)測(cè)血?dú)猓?0分鐘后復(fù)查）。（三）呼吸支持1.無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）：-適用人群：輕至中度呼吸衰竭（pH7.25-7.35，PaCO?50-70mmHg）、意識(shí)清楚且能配合的患者（如COPD急性加重、心源性肺水腫）。-參數(shù)設(shè)置：初始吸氣壓力（IPAP）8-12cmH?O，呼氣壓力（EPAP）4-5cmH?O，逐漸增加IPAP至12-20cmH?O（目標(biāo)潮氣量6-8ml/kg）；FiO?調(diào)整至SpO?≥90%。-終止指征：意識(shí)惡化、無(wú)法耐受面罩、血?dú)鉄o(wú)改善（pH＜7.25或PaCO?持續(xù)升高）、呼吸道分泌物過(guò)多需氣管插管。2.有創(chuàng)機(jī)械通氣：-指征：嚴(yán)重呼吸窘迫（呼吸頻率＞35次/分）、意識(shí)障礙（如昏迷、譫妄）、NIPPV失敗、PaO?/FiO?＜200mmHg（ARDS）、嚴(yán)重酸中毒（pH＜7.25）或PaCO?＞70mmHg。-模式選擇：-容量控制通氣（VCV）：適用于呼吸驅(qū)動(dòng)弱或需嚴(yán)格控制潮氣量的患者（如ARDS），潮氣量6-8ml/kg（理想體重），平臺(tái)壓＜30cmH?O。-壓力控制通氣（PCV）：適用于氣道阻力高（如哮喘）或肺順應(yīng)性差的患者，設(shè)置目標(biāo)壓力（平臺(tái)壓＜30cmH?O）。-同步間歇指令通氣（SIMV）+壓力支持（PSV）：用于撤機(jī)過(guò)渡階段，降低呼吸肌負(fù)荷。-PEEP設(shè)置：ARDS患者推薦根據(jù)肺復(fù)張策略（如P/F比值）選擇最佳PEEP（通常5-15cmH?O），以改善氧合、減少肺損傷。（四）并發(fā)癥處理1.酸堿失衡與電解質(zhì)紊亂：-呼吸性酸中毒：核心是改善通氣（增加潮氣量或呼吸頻率），避免盲目補(bǔ)堿（pH＞7.25時(shí)不推薦）；嚴(yán)重酸中毒（pH＜7.20）可少量給予5%碳酸氫鈉（1-2ml/kg），需同步加強(qiáng)通氣。-代謝性堿中毒：常見于利尿劑使用或嘔吐，予氯化鉀（每日3-6g）靜脈滴注，必要時(shí)補(bǔ)充精氨酸。-電解質(zhì)紊亂：重點(diǎn)糾正低鉀（血鉀＜3.5mmol/L時(shí)補(bǔ)鉀）、低氯（血氯＜90mmol/L時(shí)補(bǔ)充氯化鈉）。2.多器官功能障礙：-消化道出血：予質(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑40mg/d）預(yù)防，出血時(shí)予內(nèi)鏡下止血或生長(zhǎng)抑素（奧曲肽0.1mg皮下注射q8h）。-腎功能損傷：避免腎毒性藥物（如氨基糖苷類），維持有效循環(huán)容量（中心靜脈壓8-12cmH?O），必要時(shí)行連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）。-肺性腦?。宏P(guān)鍵是改善通氣（機(jī)械通氣為主），可短期使用脫水劑（甘露醇125mlq12h）減輕腦水腫，避免使用鎮(zhèn)靜劑（加重呼吸抑制）。（五）慢性呼吸衰竭的長(zhǎng)期管理1.家庭氧療（LTOT）：適用于PaO?≤55mmHg或SaO?≤88%（伴或不伴高碳酸血癥），目標(biāo)為靜息時(shí)SpO?≥90%，每日吸氧時(shí)間＞15小時(shí)，氧流量1-2L/min（鼻導(dǎo)管）。2.家庭無(wú)創(chuàng)通氣（NIV）：COPD合并慢性高碳酸血癥（PaCO?＞50mmHg）或夜間低通氣（睡眠監(jiān)測(cè)示SaO?＜90%累計(jì)時(shí)間＞5%）患者，推薦夜間使用NIPPV（IPAP12-20cmH?O，EPAP4-6cmH?O），改善生活質(zhì)量及預(yù)后。3.肺康復(fù)：包括呼吸訓(xùn)練（縮唇呼吸、腹式呼吸）、運(yùn)動(dòng)鍛煉（步行、爬樓梯，目標(biāo)每周5次，每次20-30分鐘）、營(yíng)養(yǎng)支持（高蛋白飲食，熱量需求為基礎(chǔ)代謝率的1.2-1.5倍，避免高碳水化合物加重CO?產(chǎn)生）。4.原發(fā)病管理：COPD患者規(guī)律使用吸入劑（如沙美特羅/氟替卡松、噻托溴銨）；間質(zhì)性肺病患者根據(jù)類型予抗纖維化藥物（吡非尼酮、尼達(dá)尼布）或激素（部分類型）。六、監(jiān)測(cè)與隨訪-急性期監(jiān)測(cè)：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（心率、血壓、SpO?），每1-2小時(shí)記錄呼吸頻率、意識(shí)狀態(tài)；每1-4小時(shí)復(fù)查血?dú)猓ǜ鶕?jù)病情調(diào)整）；機(jī)械通氣患者需監(jiān)測(cè)氣道壓力（平臺(tái)壓、峰壓）、潮氣量、分鐘通氣量。-穩(wěn)定期隨訪：慢性患者每3-6個(gè)月評(píng)估肺功能（FEV?、TLC）、血?dú)猓o息及活動(dòng)后）、胸部CT（間質(zhì)性肺病患者）；調(diào)整家庭氧療/通氣參數(shù)（如氧流量、IPAP）；接種流感疫苗、肺炎球菌疫苗預(yù)防感染。七、特殊人群管理-老年人：器官儲(chǔ)備功能差，易合并心腦血管疾病（如冠心病、腦梗死），需注意藥物副作用（如鎮(zhèn)靜劑加重呼吸抑制），機(jī)械通氣時(shí)避免過(guò)度通氣（誘發(fā)低血壓）。-孕婦：優(yōu)先選擇無(wú)創(chuàng)通氣，避免X線檢查（必要時(shí)行鉛板防護(hù)）；氧療目標(biāo)為SpO?≥9