醫(yī)院婦產(chǎn)科診療指南一、婦科常見疾病診療規(guī)范（一）異常子宮出血診斷標準：需結(jié)合病史、體格檢查及輔助檢查綜合判斷。病史采集重點包括出血模式（周期頻率、規(guī)律性、經(jīng)期長度、經(jīng)量）、病程、避孕方式、近期體重變化及藥物使用史；婦科檢查需排除宮頸、陰道器質(zhì)性病變；實驗室檢查包括血常規(guī)（評估貧血程度）、凝血功能（排除凝血障礙）、性激素六項（月經(jīng)第2-4天檢測基礎(chǔ)值）及甲狀腺功能；影像學(xué)首選經(jīng)陰道超聲（觀察子宮內(nèi)膜厚度、回聲、宮腔占位），必要時行宮腔鏡檢查（明確內(nèi)膜病變）。治療原則：-急性出血期以止血為首要目標，首選激素治療（如結(jié)合雌激素2.5mgq6h，血止后遞減至維持量；或醋酸甲羥孕酮10-20mg/d，連續(xù)10-14天）；貧血嚴重者需輸血糾正（血紅蛋白＜70g/L時考慮）。-慢性出血需調(diào)整周期，青春期患者以雌孕激素序貫治療為主（如戊酸雌二醇2mg/d×21天，后10天加用黃體酮100mg/d）；育齡期無生育要求者可使用口服避孕藥（如去氧孕烯炔雌醇片，月經(jīng)第1天起連服21天）；圍絕經(jīng)期患者建議后半周期孕激素治療（如地屈孕酮10mgbid×14天）。-結(jié)構(gòu)性病變（如子宮內(nèi)膜息肉、黏膜下肌瘤）需手術(shù)干預(yù)，宮腔鏡下息肉切除術(shù)或肌瘤剔除術(shù)為首選術(shù)式，術(shù)后聯(lián)合孕激素預(yù)防復(fù)發(fā)（如左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)）。（二）盆腔炎性疾病（PID）診斷標準：最低標準為宮頸舉痛或子宮壓痛或附件區(qū)壓痛；附加標準包括體溫＞38.3℃、宮頸或陰道異常黏液膿性分泌物、實驗室證實宮頸淋病奈瑟菌或衣原體陽性；特異標準為子宮內(nèi)膜活檢證實內(nèi)膜炎、經(jīng)陰道超聲提示輸卵管增粗伴積液或盆腔游離液體。治療原則：-經(jīng)驗性抗生素治療需覆蓋淋球菌、衣原體及厭氧菌，推薦方案：頭孢曲松鈉250mg單次肌注+多西環(huán)素100mgbid×14天±甲硝唑500mgbid×14天（合并厭氧菌感染時加用）。-若藥物治療48-72小時無改善（體溫持續(xù)不降、盆腔包塊增大），或出現(xiàn)輸卵管卵巢膿腫破裂（突發(fā)劇烈腹痛、腹膜刺激征），需行手術(shù)治療（腹腔鏡下膿腫引流或病灶切除術(shù)）。-性伴侶需同時檢查及治療，治療期間禁止無保護性交。（三）子宮內(nèi)膜異位癥診斷標準：典型癥狀為繼發(fā)性痛經(jīng)進行性加重、性交痛及不孕；婦科檢查可觸及子宮后傾固定、宮骶韌帶或陰道后穹窿觸痛結(jié)節(jié)；經(jīng)陰道超聲可見卵巢巧克力囊腫（囊壁厚、內(nèi)見細密光點）；血清CA125可輕度升高（通常＜200U/ml）；確診需腹腔鏡檢查+組織病理學(xué)證實。治療原則：-疼痛管理：非甾體抗炎藥（如布洛芬400mgtid）為一線用藥；無效者使用GnRH-a（如戈舍瑞林3.6mg/月皮下注射，連續(xù)3-6個月），需反向添加治療（結(jié)合雌激素0.3mg+醋酸甲羥孕酮2.5mgqd）預(yù)防骨質(zhì)疏松。-合并不孕者：卵巢巧克力囊腫直徑＞4cm或影響卵巢儲備時，首選腹腔鏡下囊腫剝除術(shù)（注意保護正常卵巢組織），術(shù)后盡早輔助生殖（如IVF-ET）；無手術(shù)指征者可嘗試促排卵+宮腔內(nèi)人工授精。-根治性治療適用于無生育要求、癥狀嚴重者，可行全子宮+雙附件切除術(shù)，術(shù)后無需補充雌激素（避免異位病灶復(fù)發(fā)）。二、產(chǎn)科常見疾病診療規(guī)范（一）妊娠期高血壓疾病分類及診斷：-妊娠期高血壓：妊娠20周后首次出現(xiàn)血壓≥140/90mmHg，尿蛋白（-），產(chǎn)后12周恢復(fù)正常。-子癇前期：血壓≥140/90mmHg+尿蛋白≥0.3g/24h，或伴血小板減少（＜100×10?/L）、肝酶升高（ALT/AST＞正常2倍）、腎功能不全（血肌酐＞1.1mg/dl）、肺水腫、新發(fā)生的中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常（頭痛、視物模糊）。-子癇：子癇前期基礎(chǔ)上發(fā)生不能用其他原因解釋的抽搐。治療原則：-妊娠期高血壓：門診隨訪，每日自測血壓，保證休息（左側(cè)臥位），適度限鹽（每日＜6g），若血壓持續(xù)＞150/100mmHg，予拉貝洛爾50-100mgtid（目標血壓130-155/80-105mmHg）。-子癇前期：需住院治療，硫酸鎂解痙（負荷量4-6g靜推，維持量1-2g/h）；降壓藥物首選拉貝洛爾、硝苯地平（10mgtid，最大劑量20mgq4h），目標血壓140-155/90-105mmHg（無嚴重靶器官損害）或130-140/80-90mmHg（合并嚴重并發(fā)癥）；孕周＜34周者予地塞米松6mgimq12h×4次促胎肺成熟；若出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥（如血小板＜50×10?/L、肝酶＞正常5倍、胎兒窘迫），無論孕周均需終止妊娠（首選剖宮產(chǎn)）。-子癇：立即控制抽搐（硫酸鎂靜推+地西泮10mg靜推），保持氣道通暢，避免誤吸；抽搐控制后2小時內(nèi)終止妊娠。（二）妊娠期糖尿?。℅DM）診斷標準：妊娠24-28周行75gOGTT試驗，空腹血糖≥5.1mmol/L，或服糖后1小時≥10.0mmol/L，或2小時≥8.5mmol/L，滿足任意一項即可診斷。治療原則：-飲食管理：總熱量按30-35kcal/kg/d計算（孕前體重正常者），碳水化合物占50%-60%（首選低GI食物），蛋白質(zhì)15%-20%，脂肪25%-30%；分5-6餐，避免空腹時間過長。-運動治療：餐后30分鐘進行低強度運動（如散步20-30分鐘），每周≥5次。-血糖監(jiān)測：空腹血糖目標3.3-5.3mmol/L，餐后2小時≤6.7mmol/L；若飲食運動控制3-5天不達標（空腹＞5.3或餐后＞7.8），啟動胰島素治療（基礎(chǔ)胰島素+餐時胰島素，初始劑量0.3-0.8U/kg/d）。-分娩時機：無母兒并發(fā)癥者，孕39周引產(chǎn)；若血糖控制差、合并子癇前期或胎兒生長受限，提前至37-38周終止妊娠；分娩方式根據(jù)胎兒大?。A(yù)估體重＞4500g建議剖宮產(chǎn)）及產(chǎn)程進展決定。（三）早產(chǎn)診斷標準：妊娠28周≤孕周＜37周出現(xiàn)規(guī)律宮縮（每20分鐘≥4次或60分鐘≥8次），伴宮頸管進行性縮短（宮頸長度＜25mm或?qū)m頸擴張≥1cm）。治療原則：-抑制宮縮：首選硫酸鎂（負荷量4-6g靜推，維持量1-2g/h，每日總量≤30g）；次選鈣通道阻滯劑（硝苯地平10mgpoq20min×3次，后10-20mgq4-6h）；β2受體激動劑（利托君）因心血管副作用需謹慎使用（心率＞120次/分需停藥）。-促胎肺成熟：地塞米松6mgimq12h×4次（孕周＜34周），或倍他米松12mgimq24h×2次。-感染預(yù)防：有胎膜早破者予抗生素（阿莫西林-克拉維酸鉀1.2givq8h×48h，后改口服）。-分娩處理：左側(cè)臥位減少胎兒缺氧；第二產(chǎn)程避免會陰側(cè)切（可行會陰保護）；早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)新生兒科監(jiān)護（重點關(guān)注呼吸窘迫綜合征、顱內(nèi)出血）。三、診療技術(shù)操作規(guī)范（一）宮腔鏡檢查適應(yīng)癥：異常子宮出血、宮腔占位（息肉/肌瘤）、宮腔粘連、子宮畸形（縱隔/鞍狀子宮）、IVF反復(fù)種植失?。ㄔu估內(nèi)膜容受性）。操作要點：月經(jīng)干凈后3-7天（無性生活），術(shù)前查血常規(guī)、凝血功能、傳染病四項及陰道分泌物（排除陰道炎）；膨?qū)m介質(zhì)首選生理鹽水（壓力80-100mmHg），CO?膨?qū)m需控制流量＜100ml/min；術(shù)中注意觀察宮腔形態(tài)、內(nèi)膜厚度及病變位置，可疑病灶行定位活檢（標本分瓶標記）；術(shù)后抗生素預(yù)防感染（頭孢呋辛0.5gpobid×3天），禁盆浴及性生活2周。（二）剖宮產(chǎn)術(shù)適應(yīng)癥：頭盆不稱（骨盆狹窄、胎兒過大）、胎位異常（臀位、橫位）、胎兒窘迫（胎心監(jiān)護反復(fù)晚期減速）、胎盤因素（前置胎盤、胎盤早剝）、妊娠合并癥（子癇前期、心臟病心功能Ⅲ-Ⅳ級）。操作步驟：1.麻醉：首選腰硬聯(lián)合麻醉（L2-3間隙穿刺），特殊情況（凝血障礙）選全身麻醉。2.切口選擇：下段橫切口（恥骨聯(lián)合上3cm，弧形切開皮膚及皮下組織），分離腹直肌后切開子宮膀胱反折腹膜，下推膀胱暴露子宮下段。3.胎兒娩出：子宮下段橫切2-3cm，術(shù)者手指擴張切口至10-12cm，托胎頭娩出（注意保護會陰避免裂傷），清理呼吸道后斷臍。4.胎盤娩出：胎兒娩出后1-3分鐘輕拉臍帶輔助胎盤娩出（避免暴力牽拉），檢查胎盤胎膜完整性（缺失＞1/3需手取殘留）。5.縫合：子宮肌層分兩層縫合（連續(xù)鎖邊+間斷縫合），膀胱反折腹膜連續(xù)縫合，關(guān)閉腹壁各層（皮下脂肪厚者需減張縫合預(yù)防切口愈合不良）。術(shù)后管理：術(shù)后6小時禁食，6小時后流質(zhì)飲食（避免牛奶、豆?jié){）；24小時內(nèi)使用縮宮素（10Uimbid）促進子宮收縮；術(shù)后24-48小時拔除尿管，鼓勵早期下床活動（預(yù)防血栓形成）；切口換藥每日1次（觀察紅腫、滲液），術(shù)后5-7天拆線（可吸收線皮內(nèi)縫合者無需拆線）。四、患者管理與隨訪（一）婦科患者隨訪-宮頸癌前病變（CIN）：CIN1每6個月復(fù)查TCT+HPV，持續(xù)2年陰性后每年1次；CIN2-3行宮頸錐切術(shù)后，術(shù)后3個月查TCT+HPV，若陰性每6個月復(fù)查1次至2年，之后每年1次。-子宮肌瘤剔除術(shù)后：每3-6個月超聲檢查（觀察肌瘤復(fù)發(fā)及子宮瘢痕厚度），計劃妊娠者需避孕1-2年（根據(jù)肌瘤位置，黏膜下肌瘤避孕1年，肌壁間肌瘤避孕2年）。（二）產(chǎn)科患者隨訪-妊娠期高血壓產(chǎn)后：監(jiān)測血壓至產(chǎn)后12周（部分患者可能發(fā)展為慢性高血壓），復(fù)查尿蛋白及肝腎功能（產(chǎn)后6周）。-妊娠期糖尿病產(chǎn)后：產(chǎn)后42天復(fù)查75gOGTT（診斷糖尿病前期或2型糖尿?。?，建議每年篩查血糖（GDM患者未來糖尿病風(fēng)險增加7倍）。-產(chǎn)后抑郁篩查：產(chǎn)后42天使用愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表（EPDS）評估（≥13分需心理科會診），高危人群（既往抑郁史、家庭支持差）需加強隨訪（產(chǎn)后1、3、6個月）。五、醫(yī)療安全與質(zhì)量控制-嚴格執(zhí)行“三查七對”制度（操作前、中、后核查患者信息；對床號、姓名、年齡、藥品、劑量、時間、方法），重點環(huán)節(jié)（輸血、手術(shù)、高風(fēng)險藥物使用）雙人核對。-落實危急值報告制度（如血小板＜50×10?/L、血糖＜