結(jié)直腸與肛管疾病第三十七章結(jié)腸癌第六節(jié)結(jié)腸癌的臨床表現(xiàn)、診斷和治療結(jié)腸癌的早期篩查結(jié)腸癌的病因與病理重點(diǎn)難點(diǎn)一、概述1.結(jié)腸癌是胃腸道中常見(jiàn)的惡性腫瘤2.我國(guó)以41～65歲發(fā)病率高。近20年來(lái)尤其在大城市，發(fā)病率明顯上升3.是所有惡性腫瘤中治療效果最好的疾病之一二、病因(一)外在因素1.飲食因素：高脂肪、高蛋白、低纖維飲食2.環(huán)境因素：腸道細(xì)菌：厭氧菌↑導(dǎo)致腸道脫氧膽酸↑3.化學(xué)致癌物質(zhì)：亞硝酸鹽、吸煙(二)內(nèi)在因素1.癌前病變：腺瘤、血吸蟲(chóng)、慢性潰瘍性結(jié)腸炎2.家族遺傳：家族性腺瘤性息肉病、林奇綜合征(Lynch

syndrome)3.基因突變：

APC、TP53、KRAS、BRAFAPC?-cateninK-rasDCCP53nm23APC甲基化異常DCCMMR三、結(jié)直腸癌變過(guò)程模式·

腺瘤-腺癌演進(jìn)

序列示意圖癌

浸潤(rùn)轉(zhuǎn)

移增

生微腺瘤早期腺瘤晚期腺瘤中期腺瘤正

常上皮四、病變部位結(jié)腸癌好發(fā)部位乙結(jié)腸>盲腸>升結(jié)腸>肝曲>降結(jié)腸>橫結(jié)腸>脾曲五、病理分型(一)大體分型1.隆起型腫瘤向腔內(nèi)生長(zhǎng)，表面質(zhì)脆，易壞死，出血，繼發(fā)感染；右半結(jié)腸多見(jiàn)2.浸潤(rùn)型腫瘤沿腸壁浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，造成腸腔狹窄；左半結(jié)腸常見(jiàn)3.潰瘍型潰瘍呈碟形，邊緣隆起，病變向腸壁深層浸潤(rùn)性生長(zhǎng)；多見(jiàn)于直腸五、病理分型(一)大體分型·

浸潤(rùn)型(二)組織學(xué)分型管狀腺癌乳頭狀腺癌黏液腺癌未分化癌腺鱗癌鱗狀細(xì)胞癌五、病理分型·

腺瘤癌變低分化腺癌高分化腺癌中分化腺癌黏液腺癌五、病理分型(二)組織學(xué)分型：

Broders分級(jí)I級(jí)2/3以上癌細(xì)胞分化良好，高分化低惡性II級(jí)1/2～2/3癌細(xì)胞分化良好，中等分化，

一般惡性III級(jí)癌細(xì)胞分化良好者不足1/4,低分化，高惡性IV級(jí)未分化癌，高惡性結(jié))T?腫瘤侵犯黏膜下層

N?b

有2~3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N?c漿膜下、腸系膜、無(wú)腹膜覆蓋結(jié)腸/T分期N

分期M

分期原發(fā)腫瘤區(qū)域淋巴結(jié)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M?a

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移局限于單個(gè)器官或部Tis

原位癌：局限于上皮內(nèi)或侵犯黏膜固有層

N?a

有1枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移位(如肝，肺，卵巢，非區(qū)域淋巴T?

腫瘤侵犯固有肌層T?

腫瘤穿透固有肌層到達(dá)漿膜下層，或侵犯無(wú)腹膜覆

蓋的結(jié)直腸旁組織T4b腫瘤直接侵犯或粘連于其他器官或結(jié)構(gòu)T。無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)

No無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M

o無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移六、結(jié)直腸癌TNM

分期

(AJCC

第七版)直腸周?chē)M織內(nèi)有腫瘤種植(tumor

deposit),

無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N?a

4~6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移T4腫瘤穿透腹膜臟層

N?67枚及更多區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

M?b

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分布于一個(gè)以上的器官/部位或腹膜轉(zhuǎn)移0lTisT1T2NONONOM0

M0

MO0:黏膜肌層以?xún)?nèi)I:固有肌層以?xún)?nèi)lIAIIBIICT3T4aT4bNONONOM0M0MOⅡ:突破固有肌層ⅢAT1-T2N1/N1cM0T1N2aMOIIBT3-T4aN1/N1cMOIICT2-T3T1-T2T4aT3-T4aT4bN2aN2bN2aN2bN1-N2MOMOMOMOMOIII:區(qū)域淋巴結(jié)

/癌結(jié)節(jié)六、結(jié)直腸癌TNM

分期

(AJCC

第七版)Stage

T

N

MAny

N

Any

NIV:遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Any

T

Any

TIVA

IVBM1a

M1b七、臨床表現(xiàn)(1)結(jié)腸腫瘤生長(zhǎng)較慢，早期癥狀缺乏特異性；后期癥狀視其病變的部位、類(lèi)型及其范

圍，以及有無(wú)并發(fā)癥而異(2)排便習(xí)慣及糞便性狀改變(黏液血便)(3)腹痛(4)腹部包塊(5)全身癥狀：貧血、消瘦、乏力、低熱等(一)右半結(jié)腸癌臨床表現(xiàn)1.

腫瘤特點(diǎn)(1)腸腔大、壁薄(2)內(nèi)容物多呈液狀(3)腫瘤易壞死、糜爛、出血及感染2.常見(jiàn)癥狀(1)右腹痛(2)右腹部腫塊(3)貧血、乏力、疲勞、(4)食欲減退、消瘦、發(fā)熱(5)排便習(xí)慣改變七、臨床表現(xiàn)·

結(jié)腸癌標(biāo)

本(二)左半結(jié)腸癌臨床表現(xiàn)1.

腫瘤特點(diǎn)(1)腸腔細(xì)(2)內(nèi)容物多呈固體(3)腫瘤浸潤(rùn)型多見(jiàn)，易引起腸腔狹窄梗阻，癥狀出現(xiàn)較早2.常見(jiàn)癥狀(1)排便習(xí)慣改變：腹瀉、便秘(2)便血(3)腸梗阻癥狀

·

結(jié)

腸

癌

標(biāo)

本七、臨床表現(xiàn)七、臨床表現(xiàn)(三)結(jié)腸癌并發(fā)癥臨床表現(xiàn)1.腸梗阻：某些病例的首發(fā)表現(xiàn)2.腸穿孔：最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一3.下消化道出血4.內(nèi)瘺表現(xiàn)：結(jié)腸胃瘺，直腸陰道瘺，結(jié)直腸膀胱瘺等八、結(jié)腸癌診斷凡40歲以上有以下任一表現(xiàn)者應(yīng)列為高危人群：(1)I

級(jí)親屬有結(jié)直腸癌史者(2)有癌癥史或腸道腺瘤或息肉史(3)大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性者(4)以下五種表現(xiàn)具二項(xiàng)以上者：黏液血便、慢性腹瀉、慢性便秘、慢性闌尾炎史及精神創(chuàng)傷史八、結(jié)腸癌診斷(一)檢查方法1.

內(nèi)鏡腸鏡檢查：最直觀的方法，鏡下病理活檢·

腸鏡檢查(一)檢查方法2.氣鋇雙重對(duì)比造影·氣鋇雙重對(duì)比造影八、結(jié)腸癌診斷八、結(jié)腸癌診斷(一)檢查方法癌CT3.CT

檢查(二)鑒別診斷潰瘍型結(jié)腸炎潰瘍性結(jié)腸炎亦有黏液血便、消瘦乏力、貧

血等表現(xiàn)，對(duì)于有10年以上的潰瘍性結(jié)腸炎

病史病人，應(yīng)高度警惕癌變的可能，因此，

須通過(guò)內(nèi)窺鏡的檢查才能鑒別八、結(jié)腸癌診斷·

內(nèi)鏡檢查九、治療(一)治療原則1.手術(shù)是最主要和有效的治療方法2.對(duì)腫瘤浸潤(rùn)至腸壁外，有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和(或)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的癌腫，予以綜合治療3.早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療4.加強(qiáng)輔助治療九、治療(二)治療方式1.結(jié)直腸癌根治性手術(shù)2.姑息性手術(shù)3.放射治療4.化學(xué)藥物治療5.免疫制劑治療6.生物治療7.

中醫(yī)藥治療九、治療(三)結(jié)腸癌手術(shù)方式1.右半結(jié)腸切除術(shù)2.橫結(jié)腸切除術(shù)3.左半結(jié)腸切除術(shù)4.乙狀結(jié)腸切除術(shù)5.全結(jié)腸切除術(shù)九、治療(三)結(jié)腸癌手術(shù)方式1.

右半結(jié)腸切除術(shù)(1)適用于盲腸、升結(jié)腸和結(jié)腸肝曲癌腫(2)切除范圍：大網(wǎng)膜、末端回腸15cm、盲腸、升結(jié)腸、

肝曲和右側(cè)橫結(jié)腸及其相關(guān)區(qū)域的系膜血管和淋巴結(jié)·

竊

結(jié)腸九、治療(三)結(jié)腸癌手術(shù)方式·

右半結(jié)腸切

除示意圖1.右半結(jié)腸切除術(shù)九、治療(三)結(jié)腸癌手術(shù)方式2.橫結(jié)腸切除術(shù)(1)適用于橫結(jié)腸中部的癌腫(2)切除范圍：全部大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸包括肝曲和脾曲及其

系膜血管和淋巴結(jié)·

橫結(jié)腸切

除術(shù)九、治療(三)結(jié)腸癌手術(shù)方式3.左半結(jié)腸切除術(shù)(1)適用于結(jié)腸脾曲和降結(jié)腸(2)切除范圍：全部大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸左半、脾曲、降結(jié)腸相關(guān)系膜血管和淋巴結(jié)(乙狀結(jié)腸是否切除，要根據(jù)腫瘤的位置高低決定)左

半

結(jié)

腸

切除

術(shù)九、治療(三)結(jié)腸癌手術(shù)方式3.左半結(jié)腸切除術(shù)·

左半結(jié)腸切

除示意圖九、治療(三)結(jié)腸癌手術(shù)方式4.

乙狀結(jié)腸切除術(shù)(1)適用于乙狀結(jié)腸癌(2)切除范圍：乙狀結(jié)腸及其系膜和淋巴結(jié)，有時(shí)包括

直腸上端·

乙狀結(jié)腸切

除示意圖九、治療(三)結(jié)腸癌手術(shù)方式5.全結(jié)腸切除術(shù)(1)適用于家族性腺瘤性息肉病、潰瘍性結(jié)腸炎惡變、多原發(fā)結(jié)腸癌(2)切除范圍：全部結(jié)腸及直腸、肛管九、治療(四)梗阻性結(jié)腸癌的手術(shù)處理原則1.右側(cè)結(jié)腸癌伴急性梗阻(1)行右側(cè)結(jié)腸切除、

一期吻合術(shù)(2)無(wú)法切除者，行捷徑手術(shù)2.左側(cè)結(jié)腸癌伴急性梗阻盡量一期切除腫瘤，手術(shù)包括：(1)結(jié)腸次全切，行回腸乙結(jié)腸或回腸直腸吻合(2)左半結(jié)腸切除，一期吻合近端造口、二期造口關(guān)閉(3)左半結(jié)腸切除，近遠(yuǎn)端造口或近端造口、遠(yuǎn)端關(guān)閉，二期吻合(4)無(wú)法切除者，行捷徑手術(shù)或橫結(jié)腸造口術(shù)