骨質(zhì)疏松癥治療的

療效監(jiān)測與評估江西省人民醫(yī)院

霍亞南骨質(zhì)疏松癥治療療效監(jiān)測和評估內(nèi)容及重要性如何管理“療效不滿意”臨床中不同治療周期的患者如何評估療效?內(nèi)容提要OP

BU1·

骨密度提高或者穩(wěn)定臨床實踐中如何衡量?江西省人民醫(yī)院JIANGXTPHOVINCALPSOPLESHOSPYTAL.·

死亡率改善·

骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)變化·

骨微結(jié)構(gòu)改善情況

·

疼痛改善·

生活質(zhì)量提高·

骨折風(fēng)險降低骨質(zhì)疏松癥治療的療效評估內(nèi)容OP

BU抗骨松藥物雖證明可降低骨折發(fā)生風(fēng)險，但對于

個體，骨折風(fēng)險的降低不易監(jiān)測部分患者臨床癥狀不明顯，無法直觀觀察療效因此通過合適的臨床評估和監(jiān)測方法確定藥物療效是增加醫(yī)生和患者信心、改善患者依從性的重要手段OP

BU

廖二元，等.中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2015;8(1):1-6.療效評估的重要性·

共識內(nèi)容：目前的抗骨質(zhì)疏松藥物治療不能消除

而只能降低骨折風(fēng)險，相關(guān)藥物的臨

床研究顯示藥物治療只能降低40%~

70%的骨折風(fēng)險，而且通常需要使用

較長時間才能達到該效果，因此不能僅由一次骨折的發(fā)生推斷治療的失敗。DOI:10.396/j

isn.16744591.2015.01.001

·專家共識

·原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥干預(yù)的療效監(jiān)測與評估專家意見廖二元，徐苓，朱漢民’,夏維波，章振林，余衛(wèi)2,林華”,金小嵐,王以肪，付助，劉建民，朱梅，吳文”,李玉坤",李明全”,沈霖”,陳林”,陳德才",林建華”,侯建明”,唐?！?徐又佳”,雙曉光”,袁凌青原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥是一種“靜悄悄的流行通常需要較長時間有效的抗骨質(zhì)疏松藥物治療病”,大部分患者早期并沒有特異性癥狀，直至出才可以顯著降低臨床或影像學(xué)骨折的發(fā)生率。但在

現(xiàn)脆性骨折，最終給家庭和社會帶來沉重的醫(yī)療和臨床實踐中，由于對疾病的病理生理和治療目的認(rèn)

經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。診治骨質(zhì)疏松癥的目的主要是為了預(yù)防識不足，患者不依從治療的情況非常普遍”。據(jù)

初次骨折的發(fā)生或降低再次骨折的風(fēng)險。

統(tǒng)計，美國1年內(nèi)骨質(zhì)疏松癥患者終止治療率達絕大部分患者均可能從治療中獲益。因此發(fā)生新發(fā)骨折后，應(yīng)首先評估藥物依從性，繼發(fā)性骨丟失因素，及其他藥物或疾病的影響，排除其他因素后才考慮調(diào)作者單位：L.410011

長沙，中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院；2.10070北京，北京協(xié)和醫(yī)院；2.20040上海，上海復(fù)旦大學(xué)華東醫(yī)院；4.200233上海，上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院；5.21000南京，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院；6.6100C3

成都，成都軍區(qū)總醫(yī)院；7.110004沈陽，中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院；4.20005上海，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)

院；9.0052天津，天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院；1Q510000廣州，廣東省人民醫(yī)院；11.050051

石家莊，河北醫(yī)科大學(xué)第三

醫(yī)院；12.7100%4鞍，解放軍第323醫(yī)院；13.430022武漢，華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院；14.0042

重慶

第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所；15.610041成都，四川大學(xué)華西醫(yī)院；16.35005

福州，福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一

醫(yī)院；17.35001福州，福建省立醫(yī)院；12.10050北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院；10.21504蘇州，蘇州大學(xué)

附屬第二醫(yī)院；20.10005北京，北京積水潭醫(yī)院通信作者：廖二元，E-ail:eyliao021c臨床實踐中如何看待治療中發(fā)生的骨折新發(fā)骨折評估(臨床骨折、身高降低和影像學(xué)檢查)骨折OP

BU

廖二元，等.中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2015;8(1):1-6.整治療方案臨床實踐中如何通過骨折判斷療效在抗骨質(zhì)疏松治療期間出現(xiàn)兩次及以上脆性骨折時[手部、顱骨、指(趾)骨、足骨和膝關(guān)節(jié)骨折除外]治療過程中發(fā)生兩次以上的骨折視為治療失敗·

IOF

關(guān)于治療無效的骨質(zhì)疏松癥的定義專家推薦為：骨折OP

BU

Diez-Perez,et

al.Osteoporos

Int(2012)23:2769-2774視為治療失敗無骨折一次骨折二次以上新發(fā)脆性骨折治療反應(yīng)差

或無效有

效或可能有效1.Levis

S,et

al.J

Am

Geratr

Soc.2002;50(3):409-415.2.Watts

NB,et

al.J

Clin

Endocrinol

Metab.2003;88(2):542-549.3.Barrett-Connor

E,et

al.BMJ.2010;340:c1069.OP

BU

4.vanStaa

TP,et

al.Osteoporos

Int.2002;13(8):624-629.5.Mackey

DC,et

al.J

Bone

Miner

Res.2011;26(10):2411-2418.臨床實踐中通過骨折評估治療反應(yīng)方式骨折歐洲OP

指南：絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松主要藥物的抗骨折效果，來自隨機對照試驗椎體骨折風(fēng)險

非椎體骨折風(fēng)險RR±95%Cl

RR±95%Cl雷洛昔芬60(MORE)*雷洛昔芬60(MORE)**阿侖膦酸5/10(FIT1)*阿侖膦酸5/10(FIT2)**利塞膦酸5(VERT-NA)*利塞膦酸5(VERT-MN)*伊班膦酸2.5

***伊班膦酸(間歇性給藥)雷洛昔芬60,120(MORE)**

*阿侖膦酸5/10(FIT1)*阿侖膦酸5/10(FIT2)**利塞膦酸5(VERT-NA)*利塞膦酸5(VERT-MN)*利塞膦酸2.5/5(Hip

Study)**伊班膦酸唑來膦酸IV唑來膦酸IV降鈣素200(PROOF)*特立帕肽20μg*降鈣素200(PROOF)*特立帕肽20μg*不同藥物抗骨質(zhì)疏松療效比較：密固達⑧具有最

短可信區(qū)間，療效明確骨折Delmas

PD.TheLancet,2002,359(9322):2018-2026.*伴椎體骨折；**不伴椎體骨折；***伴或不伴椎體骨折BMD檢測是目前應(yīng)用最廣泛的療效監(jiān)測和評估方法，可在一定程度上反映治療后骨折風(fēng)險降低情況抗骨質(zhì)疏松治療后骨折風(fēng)險減低程度與BMD

上升顯著相關(guān)骨密度明顯下降判斷是否是“真性”的骨量丟失否

是BMD

降低未超過最小有意義變化(LSC)OP

BU

廖二元，等.中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2015;8(1):1-6.需要找出骨量丟失的因素并加以糾正最后才考慮是否需要改變治療方案江西省人民醫(yī)院骨密度評估骨密度的臨床評估LSC

是除去操作誤差、儀器誤差等因素后評判骨密度真正有變化的閾值，是指同一位技術(shù)人員在某一個特定的時間里在同一臺

機器上進行評估的結(jié)果國際臨床骨密度測量學(xué)會推薦BMD

的精確度及LSC

的可接受范圍分別為：·

腰椎1.9%(LSC=5.3%)·

全髖1.8%(LSC=5.0%)·

股骨頸2.5%(LSC=6.9%)若測量的精確度不能滿足以上最低標(biāo)準(zhǔn)，

BMD

測定人員應(yīng)該接受再培訓(xùn)臨床中的BMD最小有意義變化(LSC)骨密度評估OP

BU

廖二元，等.中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2015;8(1):1-6.骨密度檢測方法及周期

骨密度評估BMD

的檢測方法和時間間隔：■

DXA檢測是目前最常用的療效監(jiān)測方法■每年檢測1次BMD,

在BMD

達到穩(wěn)定后可以適當(dāng)延長間隔，

例如2年監(jiān)測1次■對于特殊病例，如糖皮質(zhì)激素引起的骨質(zhì)疏松等可以每6個

月監(jiān)測1次■

檢測部位的選擇：■首選腰椎正位(L1-4)---

精確性最好；治療反應(yīng)佳■次要選擇髖部：全髖部；股骨頸；■不能用Ward`s

三角OP

BU

廖二元，等.中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2015;8(1):1-6. HORIZON-PFT

研究骨密度密固達?用藥后6個月，顯著提升各部位骨密度評估5.0[3.89*]3.02.05.06%*0.0-1.0--2.0-24

30

36

月8.0[3.66*]4.06.71%*2.00.06

121824

30

36

月·

治療6個月時，各部位BMD

顯著提升·

治療3年后，髖部、椎體和股骨頸的骨密度分別升高6.02%、6.71%和5.06%HORIZON研究旨在評價唑來膦酸治療3年是否能降低絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者骨折風(fēng)險，共入組7765位絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者(基線有椎體骨折患者≥64%),分別給予每年一次唑來膦酸靜脈輸注(n=3867)及安慰劑(n=3861)治療，所有患者接受口服鈣補充劑(1000-1500mg/d)和維生素D

(400-

1200IU/d);評價患者不同治療時間點骨折發(fā)生率、骨密度、骨代謝指標(biāo)等變化情況以及唑來膦酸用藥安全性O(shè)P

BU

Black

DM,et

al.N

Engl

J

Med.2007;356:1809-1822.影響因子：72.406密固達椎體一安慰劑與

基

線比

較

變化

率

%與

基

線比

較

變

化

率

%與

基

線比

較

變

化

率

%12

18股骨頸[2.39*][5.90*]-3.0-[2.17*][1.58*]-2.04.06.01.060BMDfor

Monitoring

TreatmentSerialBMDmeasurements

are

useful

for

monitoringchanges

in

bone

mass.Each

technique

for

evaluation

ofbone

densityhasan

inherentvariability(thatis,precisionerror)that

must

be

considered

when

the

clinical

signifi-canceofBMD

changes

is

assessed.With

dual

x-rayabsorptiometry,forexample,a

BMD

difference

betweenmeasurements

must

be

in

the

range

of

3

to

5%to

be

clini-callysignificant.Patientstreatedwith

bisphosphonatesoftendemonstratechangesof

thismagnitudeatthespinewithina

year

and

at

the

hip

after

2

or

more

years.Nochange

or

even

a

slight

reduction

of

BMD,however,is

notevidenceof

treatmentfailureanddoesnot

warrantalteration

of

therapy.[IGLTOU

OLpsisbGAgGnee

ot

1s9

m

m?

使用DXA:BMD變化達

到3-5%——有臨床意

義?

BMD

沒有變化或者輕微

下降說明藥物失敗或者

換用藥物——是沒有證

據(jù)的定期監(jiān)測骨密度對于治療后骨量變化有重要意義美國內(nèi)分泌學(xué)會(AACE)2003

年更新版骨密度評估OPBUHodgsonSF,etal.Endocr

Pract.2003

Nov-Dec;9(6):544-64.臨床實踐中如何通過骨密度判斷療效治療后，BMD

持續(xù)下降(同部位，腰椎>5%,股骨>4%)IOF

關(guān)于治療無效的骨質(zhì)疏松癥的定義專家推薦為：BMD

下降程度判斷治療失敗骨密度評估OP

BU

Diez-Perez,et

al.Osteoporos

Int(2012)23:2769-2774視為治療失敗臨床實踐中通過骨密度改變評估治療反應(yīng)方式

骨密度評估骨密度升高骨密度不變骨密度輕微下降腰椎骨密度下降≥5%股骨頸骨密度下降≥4%治療反應(yīng)差或無效有效或可能有效OPBUDiez-Perez,et

al.OsteoporosInt

(2012)23:2769-2774>

BTM

檢測的臨床意義：1.

BTM可以輔助診斷和鑒別診斷骨質(zhì)疏松癥，如判斷高、低轉(zhuǎn)

換類型；2.

早期療效監(jiān)測，確定預(yù)期的治療反應(yīng)是否出現(xiàn)；3.

輔助判斷依從性，依從性高的患者，監(jiān)測結(jié)果與預(yù)期治療反

應(yīng)契合度更高；4.

可作為更換治療方案的輔助參考BTM變化的重要意義是了解藥物是否起作用，而不是作為最終療效的判斷，其可以幫助在BMD還未出現(xiàn)明顯變化前提高

患者的依從性，保證治療的進行。骨代謝指標(biāo)檢測的臨床意義骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物OP

BU

廖二元，等.中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2015;8(1):1-6.·骨形成指標(biāo)是血清I型原膠原N

端前肽

(procollagen

type

1

n-terminalpropeptide,P1NP)·骨吸收指標(biāo)是血清I型原膠原C末端肽(serum

C-terminal

telopeptide,S-CTX)目前推薦的主要骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物OP

BU

廖二元，等.中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2015;8(1):1-6.S-CTXP1NP臨床中骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)的檢測應(yīng)在開始治療前檢測基線值：·

促形成藥物治療后3個月·

抑制吸收藥物治療后3~6個月時進行檢測>若使用抗骨吸收藥物的患者骨吸收指標(biāo)的降低大于50%、使用促骨形成藥物的患者骨形成指標(biāo)的升高大于30%,則說明治療有效骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)的檢測時間及變化骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物OP

BU

廖二元，等.中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2015;8(1):1-6.IOF對骨代謝指標(biāo)變化判斷治療是否有效的標(biāo)準(zhǔn)△P1NP%≥30%△CTX≥50%OPBUDiez-Perez,et

al.OsteoporosInt

(2012)23:2769-2774△P1NP%

,

△

CTX<25%骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物治療反應(yīng)差或無效有效或可能有效

HORIZON-PFT研究以血清β-CTX為例，密固達一次注射，可使患者骨代謝指標(biāo)保持在絕經(jīng)前正常范圍內(nèi)一年HORIZON

研究旨在評價唑來膦酸治療3年是否能降低絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者骨折風(fēng)險，共入組7765位絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松

患者(基線有椎體骨折患者≥64%),

分別給予每年一次唑來膦酸靜脈輸注(n=3867)

及安慰劑(n=3861)治療，所有患者接受口服鈣補充劑(1000-1500mg/d)和維生素D(400-1200IU/d);評價患者不同治療時間點骨折發(fā)生率、骨密度、骨代謝指標(biāo)等變化情況以及唑來膦酸用藥安全性O(shè)P

BU

BlackDM,et

al.N

Engl

J

Med.2007;356:1809-1822.ZOL

5mg(n

=300)

安慰劑(n=305)絕經(jīng)前參考范圍骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物1.0

-0.9

0.8

0.7

0.6

0.5

0.4

0.30.20.1

0.0血

清

β

-

CTX均值(ng/mL)0612

臨床中不同治療周期的患者如何評估療效?骨質(zhì)疏松癥治療的療效監(jiān)測和評估內(nèi)容及重要性如何管理“療效不滿意”O(jiān)P

BU1●隨訪的質(zhì)量控制很重要，隨訪不僅包括藥物使用情況，還

應(yīng)包括生活方式管理、營養(yǎng)管理、運動管理以及防跌倒措

施等，并依據(jù)以上結(jié)果進行生活質(zhì)量評價，從而確定綜合

療效●隨訪期間：關(guān)注患者臨床骨折以及影像學(xué)骨折。椎體影像隨訪期間的療效監(jiān)測與評估學(xué)檢查是發(fā)現(xiàn)椎體骨折的有效方法隨訪期OP

BU

廖二元，等.中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2015;8(1):1-6.長期療效監(jiān)測

隨訪期·應(yīng)根據(jù)不同藥物大型隨機對照臨床研究的療效和安全性數(shù)據(jù)

決定治療時間：如一般主張采用雙膦酸鹽治療需3-5年，采

用甲狀旁腺激素(PTH)

治療需1-2年，此后再進行評估·滿足以下所有條件的患者，可以考慮暫停治療，但需要定期

追蹤●治療期間無新發(fā)骨折，無新的風(fēng)險因子，無BMD

明顯下降

(與治療前基線相比),有嚴(yán)重脆性骨折史的患者還需要股骨

頸T值>

-

2

.

5OP

BU

廖二元，等.中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2015;8(1):1-6.停藥期間的監(jiān)測

隨訪期·監(jiān)測是否有新發(fā)骨折(特別需要重視椎體影像學(xué)的評估)·

監(jiān)測BMD是否下降●停藥1-2年后進行再評估，評估內(nèi)容包括臨床風(fēng)險因素

(年齡、身高、新發(fā)骨折、其他新的風(fēng)險因素),BMD以

及椎體形態(tài)等，依評估結(jié)果判斷是否重新開始治療江西省人民署院OP

BU

廖二元，等.中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2015;8(1):1-6.抗骨質(zhì)疏松治療療效綜合評估早期

長期每年骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)記物骨密度腰椎影像檢查·

治療后3～6個月·推薦P1NP、S-CTX·

治療后1～2年·

之后每2年監(jiān)測一次·

身高降低超過2cm時·

以確定是否有新發(fā)的

椎體骨折3～5年治療期后，進行全面骨折風(fēng)險及抗骨質(zhì)疏松治療效果評估中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會，中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會骨質(zhì)疏松學(xué)組.

中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2015;8(3):189-195.綜合評估OP

BU療效監(jiān)測與綜合評估流程綜合評估綜合評估BMD

、BTM基線值藥物治療耐受是BTM預(yù)期改變是BTM

預(yù)期改變治療前：Ca、P和25(OH)D,負(fù)重練習(xí)，強調(diào)依從性1個月調(diào)整方案再評估否保持現(xiàn)有治療方案每1-2年新發(fā)骨折否是新發(fā)骨折

BMD

檢測

安全性風(fēng)險因子是BMD明顯下降BTM預(yù)期改變是廖二元，等.中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2015;8(1):1-6.安全性安全性↓是安全性是3個月6個月否否否臨床中不同治療周期的患者如何評估療效?1

骨質(zhì)疏松療效監(jiān)測和評估內(nèi)容如何管理“療效不滿意”O(jiān)P

BU骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)有預(yù)期變化(抗骨吸收藥物下降，促骨形成藥物上升)治療期間無新發(fā)骨折臨床療效評估：有效骨密度提升或穩(wěn)定OP

BU

廖二元，等.中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2015;8(1):1-6.骨轉(zhuǎn)換(P1NP,CTX)

變化<25%BMD下降：腰椎≥5%;股骨頸≥4%骨轉(zhuǎn)換(P1NP,CTX)

變化<25%BMD下