婦幼保健院新生兒死亡評審總結(jié)（5篇）

婦幼保健院新生兒死亡評審總結(jié)1

按照衛(wèi)生部制定的新生兒死亡評審規(guī)范要求，我市于20—年6

月9日召開了—市上半年新生兒死亡評審會。評審過程從三個環(huán)節(jié)

（個人、家庭及居民團體，醫(yī)療保健系統(tǒng)，社會其他相關(guān)部門）四

個方面（知識技能、態(tài)度、資源、管理系統(tǒng)），依據(jù)十二格表的細

化內(nèi)容，遵循“3+1”模式統(tǒng)計方法，對20_年上半年新生兒死亡

病例中挑選了8例疑難、重癥死亡病例逐一進行了死亡原因分析和

評審。評審結(jié)果如下：

一、新生兒死亡基本情況

1、新生兒死亡率：20—年上半年全市活產(chǎn)17836例，5歲以下

兒童死￡115例，其中新生兒死￡91例，新生兒死t率5.1%,新

生兒死亡數(shù)占到5歲以下兒童死亡數(shù)的79.13%o其中城區(qū)活產(chǎn)4851

例，新生兒死亡21例，死亡率4.33%；農(nóng)村活產(chǎn)12985例，新生兒

死亡70例,死亡率5.39%。

2、新生兒死亡地區(qū)分布：全市91例新生兒死亡中，金臺9例、

渭濱1例、陳倉11例、鳳翔11例、岐山8例、扶風(fēng)16例、眉縣

18例、隴縣6例、千陽6例、麟游4例、鳳縣1例、太白1例。

3、死亡原因構(gòu)成及順位：先天異常居首位占41.76%,外觀可

見的畸形占先天異常死因首位，先天異常中大部分為社會因素、家

庭因素放棄治療的死亡；其次為出生窒息，占23.08%；第三是早產(chǎn)、

低體重，占15.38%；第四為肺炎，占10.99%；先天異常、出生窒息、

早產(chǎn)和低出生體重及肺炎為新生兒死亡的前四位原因，占全部死因

的91.21%。

4、死亡地點：在91例新生兒死亡中，死于市級醫(yī)院占12.09%；

縣區(qū)級醫(yī)院占61.54%；院外死亡占26.37K8例評審病例中，死于

省（地、市）級醫(yī)院3例，占37.5%；死于區(qū)縣級醫(yī)院4例，占50%；

死于途中1例，占12.5%o

5、死亡時期：91例新生兒死亡中7天內(nèi)死亡占80%以上。8例

評審病例中，生后7天內(nèi)死亡5例，占62.5%；生后7-28天內(nèi)死亡

3例，占37.5%。

6、出生地點：在死亡的8例新生兒中，?。ǖ亍⑹校┘夅t(yī)院分

娩2例，占25%；區(qū)縣級醫(yī)院分娩6例，占75%；

二、評審結(jié)論

評審結(jié)論：可避免死亡4例占50%,制造條件可避免死亡2例

占25%,不可避免死亡2例占25%。

（1）知識技能因素：個人、家庭、居民團體的知識技能問題2

例，占25%；醫(yī)療保健系統(tǒng)的知識技能問題4例，占50%。

（2）管理因素：醫(yī)療保健機構(gòu)的管理問題1例，占12.5%；社

會其他相關(guān)部門的管理問題1例，占12.5%。

三、討論分析

1、從新生兒死亡率來看，全市上半年新生兒死亡率5.1%,城

區(qū)死亡率4.33%,農(nóng)村死亡率5.39虬一方面說明我市的新生兒死亡

率在全省來看保持在比較低的水平，這與國家對婦幼衛(wèi)生工作的重

視、與對婦幼衛(wèi)生的投入的加大、與多部門配合支持是分不開的。

另一方面說明農(nóng)村的醫(yī)療救治水平還是落后于城區(qū)，今后婦幼衛(wèi)生

工作的重點仍然要放在農(nóng)村。

2、從新生兒死亡地區(qū)分布來看，在91例新生兒死亡中，金臺

9例、渭濱1例、陳倉11例、鳳翔11例、岐山8例、扶風(fēng)16例、

眉縣18例、隴縣6例、千陽6例、麟游4例、鳳縣1例、太白1例。

說明全市新生兒死亡分布不均勻，死亡大多分布在陳倉、鳳翔、扶

風(fēng)、眉縣4個大縣c

3、從死因順位來看，先天異常居首位占所有新生兒死亡死因的

41.76%,外觀可見的畸形占先天異常死因首位，先天異常中大部分

為社會因素、家庭因素放棄治療的死亡。

4、從出生地點看，死亡的91例新生兒基本都出生在縣級及以

上的醫(yī)療保健機構(gòu),說明全市無論農(nóng)村還是城區(qū)，群眾的保健意識

都在不斷地提高，由于農(nóng)村孕產(chǎn)婦免費住院分娩補助項目在全市范

圍內(nèi)的推行，孕婦在分娩時基本都會選擇縣級及以上的醫(yī)療保健機

構(gòu)分娩，以保證自身及所生嬰兒的安全。

5、從死亡地點來看，死于?。ǖ?、市）級醫(yī)院3例，占37.5%；

死于區(qū)縣級醫(yī)院4例，占50%；死于途中1例，占12.5隊說明個別

死亡病例由于病情惡劣，變化快，地市級救治水平有限，為不可避

免的死亡；大部分死亡病例還是由于病情的延誤、沒有把握最佳的

轉(zhuǎn)診時間、家屬由于經(jīng)濟條件不能負擔(dān)及其他社會因素放棄治療導(dǎo)

致有可能創(chuàng)造條件可避免的死亡變成了不可避免的死亡。

6、從救治條件來看，資源問題也是制約因素中的突出問題，特

別是鄉(xiāng)醫(yī)療保健機構(gòu)中仍存在設(shè)施設(shè)備簡陋、搶救藥品欠缺等問題；

由于個別機構(gòu)的設(shè)施設(shè)備、搶救藥品不齊全或醫(yī)療救治水平有限，

仍有部分新生兒得不到及時有效地治療，延誤了病情，最終導(dǎo)致了

死亡。

7、在死亡因素中，社會因素、個人、家庭的知識技能因素日益

突出，農(nóng)村由于經(jīng)濟發(fā)展受限，受教育程度低，群眾保健意識較差，

孕期未按時進行必要的產(chǎn)前檢查，沒有及早發(fā)現(xiàn)缺陷兒尤其是外觀

可見的畸形患兒，無法及時終止妊娠，導(dǎo)致缺陷兒出生后被遺棄致

使死亡。

四、干預(yù)措施

1、建立市、縣、鄉(xiāng)三級兒童保健網(wǎng)絡(luò)，明確各級責(zé)任，重點加

強鄉(xiāng)級人員的知識及業(yè)務(wù)能力的建設(shè)，嚴(yán)格按照《—市兒童系統(tǒng)管

理方案》的要求對兒童進行系統(tǒng)管理。建立全市高危兒、體弱兒轉(zhuǎn)

診、追蹤隨訪分級管理制度，及時將篩查出的高危兒、體弱兒進行

轉(zhuǎn)診，實行專案管理，定期追蹤、隨訪。

2、從近幾年新生兒死因順位來看，出生缺陷、窒息、早產(chǎn)低體

重及肺炎已成為導(dǎo)致新生兒死亡的重要因素。開展全市婦幼保健系

統(tǒng)崗位大練兵大比武競賽活動，舉辦預(yù)防出生缺陷、出生窒息、肺

炎及早產(chǎn)等相關(guān)產(chǎn)、兒科適宜技術(shù)培訓(xùn)班，推廣相關(guān)技術(shù)。加強對

基層產(chǎn)、兒科工作人員適宜技術(shù)及高危兒、體弱兒的識別與動態(tài)管

理能力的'培訓(xùn)，給予理論及技能上的支撐，提高其診斷和處理急、

重癥的能力，及早發(fā)現(xiàn)威脅新生兒生命的因素，及早干預(yù)。

3、加強產(chǎn)、兒科基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，改善基層醫(yī)療保健機構(gòu)的產(chǎn)、

兒科服務(wù)條件。完善產(chǎn)、兒科各項工作制度、人員職責(zé)、操作常規(guī)，

保障急救設(shè)施設(shè)備齊全并能正常運轉(zhuǎn)，配齊有關(guān)的急救藥品。提高

產(chǎn)科工作人員的醫(yī)療救治水平及保障設(shè)施、設(shè)備、藥品的齊全是降

低新生兒死亡率的關(guān)鍵。

4、建立健全全市新生兒疾病救治網(wǎng)絡(luò)，暢通兒童搶救綠色通道,

對重危新生兒把握好最佳轉(zhuǎn)診時間進行轉(zhuǎn)診。新生兒是特殊脆弱群

體，疾病變化快，治療不允許耽誤。鄉(xiāng)級飾查出高危兒后及時轉(zhuǎn)往

縣級醫(yī)療保健機構(gòu)，危重兒童轉(zhuǎn)往市級醫(yī)療保健機構(gòu)，提高新生兒

救治成功率。我市于6月23-24日舉辦了—市兒童保健規(guī)范化門診

兒保醫(yī)師培訓(xùn)班，對如何進行規(guī)范的兒童查體、體弱兒、高危兒篩

查、轉(zhuǎn)診及管理管理等內(nèi)容進行了重點培訓(xùn)。

5、加強醫(yī)患溝通，減少放棄病例出現(xiàn)。在資料收集中我們發(fā)現(xiàn),

今年的91例新生兒死亡中，因缺陷而放棄治療的死亡病例占新生兒

死亡30%左右，有些不應(yīng)放棄治療的先天異常患兒如唇腭裂、肢體

畸形、尿道下裂、肛門閉鎖等因放棄治療導(dǎo)致了死亡，這部分孩子

完全可以通過外科手術(shù)糾正而存活下來。今后我們要加強宣傳，提

高群眾對這些可矯正畸形的認識，使此類新生兒不被放棄治療。

6、加強三級預(yù)防，減少新生兒死亡的發(fā)生。一是結(jié)合目前實施

的育齡婦女增補葉酸項目，不斷提高育齡婦女葉酸服用率，降低神

經(jīng)管畸形的發(fā)生。二是要加強孕期管理，尤其是產(chǎn)前篩查工作力度，

使孕育缺陷兒的母親及早終止妊娠，降低缺陷兒出生率，減少社會

及家庭的負擔(dān)。三是加強常見病的防治工作，把疾病導(dǎo)致的新生兒

死亡降至最低水平c因此，加強孕期檢查，及早發(fā)現(xiàn)缺陷兒，適時

終止妊娠，避免缺陷兒的發(fā)生，降低因殘疾或出生缺陷放棄治療導(dǎo)

致的新生兒死亡仍然是我們今后的工作重點。

7、加強兒童保健知識的宣傳。借助婦幼衛(wèi)生項目優(yōu)勢，加大健

康教育宣傳力度。采取多種形式，大力宣傳兒童保健知識，提高家

長對小兒疾病的識別能力。婦幼保健院新生兒死亡評審總結(jié)2

一、成立評審組織

建立市新生兒死亡評審領(lǐng)導(dǎo)組織和評審專家組織，評審領(lǐng)導(dǎo)小

組辦公室設(shè)在市婦幼保健院。

二、評審范圍

凡發(fā)生在我市各級醫(yī)療保健機構(gòu)的新生兒死亡病例都要進行評

審。

三、評審時間、內(nèi)容及程序

(一)評審時間：每季度評審一次，具體評審時間即時通知。

(二)評審內(nèi)容及程序

1.資料收集

各級醫(yī)療保健機構(gòu)在新生兒死亡發(fā)生后的'7天內(nèi)由產(chǎn)科、新生

兒科或兒科醫(yī)生負責(zé)填寫“死亡調(diào)查表”及“死亡報告卡”，并組

織院內(nèi)有關(guān)人員進行死亡病例討論；討論結(jié)束后，及時上報市婦幼

保健院。

2.組織評審

(1)新生兒死亡評審領(lǐng)導(dǎo)小組定期負責(zé)組織召開新生兒死亡評

審會。

(2)了解死亡新生兒診治過程的有關(guān)人員匯報新生兒死亡調(diào)查

情況，對死亡原因不明確的，應(yīng)提供病歷復(fù)印件以備專家詢問。

(3)參加評審的專家針對死亡病例進行提問、討論，寫出個人

意見，并根據(jù)新生兒死前診治過程中存在的問題提出改進意見，完

成“新生兒死亡評審報告”O(jiān)

（4）新生兒死亡評審專家組組長、副組長負責(zé)對專家提交的新

生兒“死亡評審分析報告”進行歸納總結(jié)，在評審結(jié)束后2周內(nèi)完

成“新生兒死亡評審總結(jié)報告”，并上報市衛(wèi)生局和上級婦幼保健

機構(gòu)。

（5）衛(wèi)生局定期將評審結(jié)果反饋給各級醫(yī)療保健機構(gòu)。婦

幼保健院新生兒死亡評審總結(jié)3

一、評審背景與目的

按照衛(wèi)生部制定的新生兒死亡評審規(guī)范要求，我市于20_年6

月9日召開了上半年新生兒死亡評審會。比次評審旨在全面系統(tǒng)地

分析新生兒死亡原因，找出存在的問題，并提出改進措施，以降低

新生兒死亡率。

二、評審過程與方法

評審過程從三個環(huán)節(jié)（個人、家庭及居民團體，醫(yī)療保健系統(tǒng),

社會其他相關(guān)部門）和四個方面（知識技能、態(tài)度、資源、管理系

統(tǒng)）進行。依據(jù)十二格表的細化內(nèi)容，遵循“3+1”模式統(tǒng)計方法，

對20_年上半年新生兒死亡病例中挑選了8例疑難、重癥死亡病例

逐一進行了死亡原因分析和評審。

三、評審結(jié)果

新生兒死亡率:

20—年上半年全市活產(chǎn)17836例，5歲以下兒童死亡115例，

其中新生兒死亡91例，新生兒死亡率5.1虬

城區(qū)活產(chǎn)4851例，新生兒死亡21例，死亡率4.33%；農(nóng)村活

產(chǎn)12985例，新生兒死亡70例，死亡率5.39%。

新生兒死亡地區(qū)分布：

全市91例新生兒死亡中，金臺9例、渭濱1例、陳倉11例、

鳳翔11例等，死亡大多分布在陳倉、鳳翔、扶風(fēng)、眉縣4個大縣。

死亡原因構(gòu)成及順位：

先天異常居首位，占41.76%,其中外觀可見的畸形占先天異常

死因首位。

其次為出生窒息，占23.08%；第三是早產(chǎn)、低體重，占15.38隊

第四為肺炎，占10.99%。

死亡地點：

死于市級醫(yī)院占12.09%；縣區(qū)級醫(yī)院占61.54%；院外死亡占

26.37%o

死亡時期：

91例新生兒死亡中7天內(nèi)死亡占80%以上。

出生地點:

死亡的8例新生兒中，?。ǖ?、市）級醫(yī)院分娩2例，占25%

區(qū)縣級醫(yī)院分娩6例，占75%。

四、評審結(jié)論

可避免死亡4例，占50%：創(chuàng)造條件可避免死亡2例，占25%；

不可避免死亡2例，占25%。

知識技能因素：個人、家庭、居民團體的'知識技能問題2例，

占25%；醫(yī)療保健系統(tǒng)的知識技能問題4例，占50%。

管理因素：醫(yī)疔保健機構(gòu)的管理問題1例，占12.5%；社會其

他相關(guān)部門的管理問題1例，占12.5%。

五、問題與建議

1、加強農(nóng)村醫(yī)療救治水平：

農(nóng)村的醫(yī)療救治水平仍落后于城區(qū)，需進一步加大對農(nóng)村醫(yī)療

資源的投入，提高基層醫(yī)療機構(gòu)的救治能力。

2、提高群眾保健意識：

加強健康教育，提高群眾對產(chǎn)前檢查重要性的認識，及早發(fā)現(xiàn)

缺陷兒并終止妊娠C

3、完善轉(zhuǎn)診制度：

建立健全高危兒、體弱兒轉(zhuǎn)診、追蹤隨訪分級管理制度，確保

及時轉(zhuǎn)診和有效治療。

4、加強技術(shù)培訓(xùn):

舉辦預(yù)防出生缺陷、出生窒息、肺炎及早產(chǎn)等相關(guān)產(chǎn)、兒科適

宜技術(shù)培訓(xùn)班，提高基層醫(yī)務(wù)人員的診療水平。

5、加強醫(yī)患溝通：

減少因經(jīng)濟條件或其他社會因素導(dǎo)致的放棄治療情況，加強宣

傳，提高群眾對可矯正畸形的認識。婦幼保健院新生兒死亡評

審總結(jié)4

一、評審概況

按照衛(wèi)生部制定的新生兒死亡評審規(guī)范要求，我市于20XX年6

月9日召開了上半年新生兒死亡評審會。本次評審過程從三個環(huán)節(jié)

（個人、家庭及居民團體，醫(yī)療保健系統(tǒng)，社會其他相關(guān)部門）和

四個方面（知識技能、態(tài)度、資源、管理系統(tǒng)）出發(fā)，依據(jù)十二格

表的細化內(nèi)容，遵循“3+1”模式統(tǒng)計方法，對上半年新生兒死亡病

例中挑選的8例疑難、重癥死亡病例逐一進行了死亡原因分析和評

審。

二、評審結(jié)果

新生兒死亡率：

20XX年上半年全市活產(chǎn)17836例，5歲以下兒童死亡115例，

其中新生兒死亡91例，新生兒死亡率5.1%,新生兒死亡數(shù)占5歲

以下兒童死亡數(shù)的79.13%。

城區(qū)活產(chǎn)4851例，新生兒死亡21例，死亡率4.33%；農(nóng)村活

產(chǎn)12985例，新生兒死亡70例，死亡率5.39機

死亡地區(qū)分布：

全市91例新生兒死亡中，各區(qū)縣分布不均，主要集中在陳倉、

鳳翔、扶風(fēng)、眉縣四個大縣。

死亡原因構(gòu)成及順位：

先天異常居首位，占41.76%,其中外觀可見的畸形占先天異常

死因首位；

其次為出生窒息，占23.08%；

第三是早產(chǎn)、低體重，占15.38%；

第四為肺炎，占10.99%。

死亡地點：

死于市級醫(yī)院占12.09%,縣區(qū)級醫(yī)院占61.54%,院外死亡占

26.37%o

死亡時期：

7天內(nèi)死亡占80%以上，說明新生兒早期死亡率較高。

出生地點:

死亡的91例新生兒中，大部分在縣級及以上醫(yī)療保健機構(gòu)出生,

表明群眾保健意識提高。

三、評審結(jié)論

知識技能因素：

個人、家庭、居民團體的‘知識技能問題2例，占25%；

醫(yī)療保健系統(tǒng)的知識技能問題4例，占50%。

管理因素：

醫(yī)療保健機構(gòu)的管理問題1例，占12.5%；

社會其他相關(guān)部門的管理問題1例，占12.5機

四、建議與措施

建立三級兒童保健網(wǎng)絡(luò)：

明確各級責(zé)任，重點加強鄉(xiāng)級人員的知識及業(yè)務(wù)能力建設(shè)，建

立高危兒、體弱兒轉(zhuǎn)診、追蹤隨訪分級管理制度。

開展培訓(xùn)和技術(shù)推廣：

舉辦預(yù)防出生缺陷、出生窒息、肺炎及早產(chǎn)等相關(guān)產(chǎn)、兒科適

宜技術(shù)培訓(xùn)班，推廣相關(guān)技術(shù)，提高基層產(chǎn)、兒科工作人員的診斷

和處理急、重癥的能力。

加強基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè):

改善基層醫(yī)療保健機構(gòu)的產(chǎn)、兒科服務(wù)條件，完善急救設(shè)施設(shè)

備，配齊急救藥品C

建立救治網(wǎng)絡(luò)：

建立健全新生兒