《成城市醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量考核評價原則》

闡明：本原則評價鑒

定原則為：先查

"C"（即最基本、最常

用、最易做到、必須

做好的原則條款）,備注

分

扣得

值

“C”達6分（80%以評審要點考核措施分統(tǒng)計主要

上），方可進入"B”分

評價,“B”達0.5分扣分原因

（50%）,方可進入

““A”評價。

評審原則

一、醫(yī)院服務(wù)（40分）

1.（2.2.1.1）[C]

優(yōu)仁門診布局構(gòu)造，1.門診布局科學(xué)、合理，流程有序、連貫、便捷。

完善門診樓分層掛號收費，標(biāo)識清楚，有導(dǎo)診指示線路1.查現(xiàn)場、查資料、查

圖。登記、走訪病人。

門診管理制度，落實7

便民2.有門診管理制度并落實。

措施，降低就醫(yī)等3.門診要有導(dǎo)診、分診、護送照務(wù)、輪椅、單架乍，2.每款按均值扣分。

待,改明顯位置設(shè)置.電子屏、滾動顯示字幕等多種便民措

施。

善患者就醫(yī)體驗，有

急危4.有縮短患者等待時間的措施。

重癥患者優(yōu)先處置的5.有急危重.癥患者優(yōu)先處置的有關(guān)制度與程序。

制

6.醫(yī)院有預(yù)約診療服務(wù)平臺和服務(wù)措施，

度與程序。

7.醫(yī)院開放節(jié)假H門診，夜間門診，實施無休日門

診。

7.醫(yī)院開放節(jié)假日門診，夜間門診，實施無休日門

診。

[B]

1.針對門診要點區(qū)域和高峰時段有措施保障門診診

療的1秩序和連貫性。

每款按均值扣分。

2.有降低就醫(yī)環(huán)節(jié)的信息支持系統(tǒng)，實施門診分層1

掛號、或科室、診室直接掛號、繳費或自助掛號、

繳費等服務(wù)。

3.切實落實急危重癥患者優(yōu)先處置制度。

[A]

門診管理工作有分析評價，連續(xù)改善門診工作。每款按均值扣分。2

門診管理工作有分析評價，連續(xù)改善門診工作。

2.(2.8.1.1)[C]L查現(xiàn)場，

7

為患者提供就診接1.內(nèi)征向服務(wù)臺，專人服務(wù)，令關(guān)人員應(yīng)熟知各

待、引服務(wù)流程。2、每款各0.5分，并

每款按均值扣分。

導(dǎo)、征詢服務(wù)。2.有醫(yī)院就診指南。

2.每款各0.5分，并每

3.有醫(yī)院建筑平面圖?？畎淳悼鄯?。

4.有清楚、易懂的醫(yī)院服務(wù)標(biāo)識。2、每款各0.5分，并

每款按均值扣分。

5.有闡明患者權(quán)利的圖文簡介資料。

6.有殘疾人無障得設(shè)施及輔助用輪椅、推車等設(shè)備，

標(biāo)識醒目。

7.有為老年人、有困難的患者提供導(dǎo)醫(yī)和幫助的服

務(wù)。

8.有提供飲水、、健康教育宣傳等服務(wù)的設(shè)施.

9.有衛(wèi)生、清潔、無味、防滑的衛(wèi)生間，涉及專供

殘疾人使用的衛(wèi)生設(shè)施。

10.有合適的供患者停放車輛的區(qū)域。

11.有通暢無障礙的救護車通道。

12.有電梯服務(wù)管理人員.

13.有預(yù)防意外事件的措施與警示標(biāo)識。

14.醫(yī)院工作人員佩帶標(biāo)識規(guī)范，易于患者辨認。

14.醫(yī)院工作人員佩帶標(biāo)識規(guī)范，易于患者辨認。

知情選擇的權(quán)利。醫(yī)化療)或輸血、使用血液制品、寶貴藥物、耗材等合格扣i分。

院有有關(guān)制度確保醫(yī)叼成推行書面知情同息手續(xù)。

務(wù)人員2.第1-3款各1分，第

4款為4分，且一份不

(★)合格扣一分。

[B]

I.患者或近親屬.授權(quán)委托人對醫(yī)務(wù)人員的告知情

況能充分了解并在病歷中體現(xiàn)。

2.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢驗、總結(jié)、反

饋，有改善措施。每款按均值扣分。1

2.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢臉、總結(jié)、反

饋，有改善措施。

2.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢驗、總結(jié)、反

饋，有改善措施。

[A]連續(xù)改善有成效。每款按均值扣分。2

[C]查院辦、醫(yī)務(wù)科的制

4.(2.7.1.1)1.

度、流程、接待登記、

妥善處理醫(yī)療糾紛。1.設(shè)置院領(lǐng)導(dǎo)接待室并執(zhí)行院長接待入FI制度、意談話統(tǒng)計、年度報表、

落實落實《醫(yī)院投訴見箱、投訴等，專案、專卷，律師聘

7

管理書，講話人制度，醫(yī)

2.設(shè)置專門醫(yī)患溝通辦公室或指定部門統(tǒng)一承擔(dān)醫(yī)

院投訴管理工作。院監(jiān)控資料及醫(yī)院投

措施(試行)》，實訴、糾紛接待場合的設(shè)

施“首

3、有專職人員接待醫(yī)療糾紛投訴，并有登記統(tǒng)計。施、設(shè)備。

訴負責(zé)制”，設(shè)置或4.有投訴管理有美制度及明確的處理流程。2,每款按均值扣分

指定

5.有明確的投訴處理時限并得到嚴格執(zhí)行。

專門部門統(tǒng)一接受、

處理6、.有法律顧問、律師提供有關(guān)法律支持。

患者和醫(yī)務(wù)人員投7.公布投訴管理部門、地點、接待時間、聯(lián)絡(luò)方式

訴,及以及投?.，建立健全投訴檔案。

時處理并回更投訴7.公布投訴管理部門、地點、接待時間、聯(lián)絡(luò)方式

人.以及投訴，建立健全投訴檔案。

(★)7.公布投訴管理部門、地點、接待時間、聯(lián)絡(luò)方式

以及投訴，建立健全投訴檔案。

[B]

1.實施“首訴負貨制”，科室、職能部門處置投訴

的職責(zé)明確，有完善1臺投訴協(xié)調(diào)處置機制。

2.有配理完善的錄音錄像設(shè)施的投訴接待室。

3.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢驗、總結(jié)、反每款按均值扣分。1

饋，有改善措施。

3.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢驗、總結(jié)、反

饋，有改善措施。

3.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢驗、總結(jié)、反

饋，有改善措施。

(A)用款按均值扣分。2

1.每季召開一次專題醫(yī)療糾紛投訴事件的討論會，

各科科主任均應(yīng)加通報會。

2.職能部門對提出連續(xù)改善措施有成效評價的統(tǒng)

計。

3.建立講話人制度。

3.建立講話人制度。

二、患者安全（30分）

【C】①

1.有標(biāo)本采集、哈藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲

食、診療活動時患者身份確認啊制度、措施和核對

L查現(xiàn)場、查有關(guān)資

程序。核對時應(yīng)讓患者或其近親屬陳說患者姓名。料,受檢對象10人（外

5.（3.1.2.1）

2.至少同步使用兩種患者身份辨認方式，如姓名、科4人、ICU2人、婦產(chǎn)

在診療活動中,嚴格年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅科2人、新生兒2人。

執(zhí)行“核對制度”，至以房間或床號作為辨認的唯一根據(jù)）。

少同步使用姓名、年

7

齡兩頊等項目核對患3.有關(guān)人員熟悉上述制度和流程并推行相應(yīng)職責(zé)。2.【C】①2分

者身份，確保而患者

[C]②

實施正確的操作?！綜】②2分

1.對需使用“腕帶”作為辨認身份標(biāo)識的患者和科

（★）【C】③3分

室有明確制度要求。要點是重癥監(jiān)護病房、新生兒

科（室），手術(shù)室、急診室等部門，以及意識不清、并每款按均值扣分。

語言交流障礙的患者等。

2.至少在申.癥醫(yī)學(xué)病房（ICU、CCU、SIC

U、RICU等）、新生兒科（室）、手術(shù)室使用

“腕帶”辨認患者身份。

【C】③

1.有手術(shù)部位辨認標(biāo)示有關(guān)制度與流程。

2.對涉及有雙側(cè).多重構(gòu)造（手指、腳趾、病灶部

位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時，對手術(shù)側(cè)或

部位有規(guī)范統(tǒng)?的標(biāo)識。

3.對標(biāo)識措施、訴識顏色、標(biāo)識實施者及患者參加

有統(tǒng)一明確的要求。

4.患者送達術(shù)前準(zhǔn)備室或手術(shù)室而，己標(biāo)識手術(shù)部

位。

4.患者送達術(shù)前性備室或手術(shù)室前，己標(biāo)識手術(shù)部

位。

4.患者送達術(shù)前準(zhǔn)備室或手術(shù)室前，己標(biāo)識手術(shù)部

位。

【B】①

布?規(guī)章制度和或程序規(guī)范，各科室在任何環(huán)境和任【B】①0.3分

何地點卜都必須連續(xù)地推行核對制度，辨認“患者

身份【B】②0.5分1

【B】②【B】③0.2分

1對急診急救室和舒觀口勺患者、住院、有創(chuàng)診療、輸

液以及意識不清、語言交流障礙等患者推廣使用''腕

帶”辨認患者身份。

[B]③職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢驗、總

結(jié)、反饋，有改善措施。

[B]③職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢驗、總

結(jié)、反饋，有改善措施。

【A】①

各科室對本科執(zhí)行核對制度有監(jiān)管。

【A】②

【A】①0.5分

1.正確使用“腕帶”辨認患者身份標(biāo)識，連續(xù)改善

有成效?！続】②0.5分2

【A】③1分

2.使用帶有可掃描白動辨認的條形碼“腕帶”辨認

患者身份。

【A】③涉及雙側(cè)、多重構(gòu)造、多平面手術(shù)者手術(shù)

標(biāo)識執(zhí)行率100%。

[C]1查現(xiàn)場、查病歷五

份，要點是手術(shù)科室、

6.(3.3.3.1)1.有手術(shù)安全核位與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。麻醉科室及護理人員

手術(shù)安全核查執(zhí)行情

2.實施“三步安全核查”，并正確統(tǒng)計。

有手術(shù)安全核查與手況及表格填寫情況。7

術(shù)風(fēng)險評估制度與流

第一步：麻醉實施前：三方按《手術(shù)安全核查表》

程。＜★)

依次核對患者身份(姓名、性別、年齡、病案號)、

手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉2.第2款3分，其他款

安全檢驗、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通各1分，并每款按均

道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試成果、術(shù)值扣分。

前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)

容。2.第2款3分，其他款

各1分，并每款按均值

第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓扣分。

名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并

確認風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由

手術(shù)室護理人員執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻蚱醫(yī)師報

告。

第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身

份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用

藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標(biāo)本，

檢驗皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者

去向等內(nèi)容。

3.準(zhǔn)備切開皮膚前,手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護士

共同遵照“手術(shù)風(fēng)險評估”制度要求的流程，實施

再次核對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分

級等內(nèi)容,并正確統(tǒng)計。

4.手術(shù)院感風(fēng)險評估表應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后填寫。

5.手術(shù)安全核查項目填寫完整。

5、手術(shù)安全核查項目填寫完整。

[B]

每款按均值扣分。1

1.制定規(guī)章制度和工作環(huán)節(jié)來統(tǒng)一程序，支持在手

術(shù)空之外的內(nèi)科和牙科等部門的操作，確保正確部

位，正確操作和正確病人。

2.手術(shù)核杳手術(shù)風(fēng)險評估執(zhí)行率295缸

[A]

職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢驗、總結(jié)、反饋，

有改善措施。每款按均值扣分。2

職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢臉、總結(jié)、反饋，

有改善措施。

[C]

1.有臨床危急值報告制度與工作流程。

7、(3.6.1.1)2.醫(yī)技部門(含臨床試驗室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門，

電生理檢險與內(nèi)鏡、血藥濃度監(jiān)測等)有“危急值”L查藥學(xué)、檢驗、病理、

根據(jù)醫(yī)院實際情況擬項目表。影像等各科的制度、流

定“危急值”項目,建程、登記及處理情況。

立3.有關(guān)人員熟悉并遵照上述制度和工作流程。

7

“危急值”管理制度4.醫(yī)技部門有關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及

內(nèi)容，能夠有效辨認和確認“危急值”。2.笫2款2分，其他每

與款各1分。

工作流程。5、接獲危急值報告的醫(yī)護人員應(yīng)完整、精確統(tǒng)計患

者辨認信息、危急值內(nèi)容、和報告者的信息，按流2笫2款2分，其他每

(★)程紅核確認無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，款各1分。

并做好統(tǒng)計。)

6.醫(yī)師接獲危急位報告后應(yīng)及時追蹤、處置并統(tǒng)

計。

6.醫(yī)師接獲危急值報告后應(yīng)及時追蹤、處置并統(tǒng)計。

[B]

1.根據(jù)臨床需要和實踐總結(jié)，更新和完善危急值管

理制度、工作流程及項目表。

2、信息系統(tǒng)能自動辨認、提醒危急值，有關(guān)科室能

夠經(jīng)過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有

語音或醒目的文字提醒。

1

每款按均值扣分。

2.信息系統(tǒng)能自動辨認、提醒危急值，有關(guān)科室能

夠經(jīng)過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有

語音或醒目的文字提醒。

2、信息系統(tǒng)能白動辨認、提醒危急值，有關(guān)科室能

夠經(jīng)過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有

語音或醒目的文字提醒。

[A]

1.職能部門定時[每年至少一次）對“危急值”報

告制度的有效性進行評估。

每款按均值扣分。

2.有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報告、處置及時、2

有效。

2.有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報告、處置及時、

有效。

三、醫(yī)療質(zhì)量安仝管理

（一）醫(yī)療質(zhì)量體系管理（20分）

[C]

1.醫(yī)院質(zhì)量管理組織主要涉及：醫(yī)院質(zhì)量與安全

管理委員會、各質(zhì)量有關(guān)委員會、質(zhì)量管理部門、

各職能部門、科室質(zhì)量與安全管理小組等。

1.查文件、會議統(tǒng)計、

2.有醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖，能清楚反應(yīng)醫(yī)院質(zhì)倉房統(tǒng)計、架構(gòu)圖。

量管理組織構(gòu)造，體現(xiàn)院長是第?責(zé)任人。

7

3.院長負責(zé)制定醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和

2.每款按均值扣分。

連續(xù)改善方案》，擬定全院與各科室/部門的質(zhì)量與

安全指標(biāo)。

8、（4.1.1.1）2、每款按均值扣分。

4.院長負責(zé)擬定各職能部門的質(zhì)量與安全管理目的

有健全的質(zhì)量管理體

與職責(zé)。

系，

5.院領(lǐng)導(dǎo)、各部門責(zé)任人應(yīng)知曉履職的要求。

院長是第一責(zé)任人。

[B]

1.院領(lǐng)導(dǎo)分工負亢督、監(jiān)管導(dǎo)各職能部門，醫(yī)護技

各科室實施醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和連續(xù)

改善方案》的目的與要求，并能從制度與程序提供

必要的保障，有改善的意見。每款按均值扣分。1

2.各質(zhì)量管理組織定時專題研究質(zhì)量與安全工作，

召開有關(guān)質(zhì)量與安全會議，每年不少于2次，有統(tǒng)

計。

3.各質(zhì)量管理組織定時專題研究質(zhì)量與安全工作，

召開有關(guān)質(zhì)量與安全會議，每年不少于2次，有統(tǒng)

計。

[A]

1.院領(lǐng)導(dǎo)按分工對落實改善的意見的成效予以評

價。

2.院長從人力資源、財力、管理技能培訓(xùn)方面對各

有關(guān)委員會開展質(zhì)量與安全管理活動提供支持。

3.醫(yī)院質(zhì)量管理狙織架構(gòu)及職能分工體現(xiàn)決策、控

制與執(zhí)行三個層次。（三個層次：院級、科級、病每款按均值扣分。2

區(qū)（組））

3.醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)及職能分工體現(xiàn)決策、控

制與執(zhí)行三個層次。（三個層次：院級、科級、病

區(qū)（組》）

3.醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)及職能分工體現(xiàn)決策、控

制與執(zhí)行三個層次。（三個層次：院級、科級、病

區(qū)（組））

1.查4個臨床科室科

9、（4.1.1.3）[C]

主任工作手冊及科室

科主任是科室質(zhì)量與1.有科室質(zhì)量與安全管理小組，科主任為第一責(zé)管理的有關(guān)統(tǒng)計。

安任人。

7

全管理第一責(zé)任人，2.有科室質(zhì)量與安全管理工作計劃并實施。

負負2,每款按均值扣分

3.落實各項醫(yī)療質(zhì)量管理制度，要點是關(guān)鍵制度。

組織落實質(zhì)星與安全2、每款按均值扣分

管4.有科室質(zhì)量與安全管理的各項工作統(tǒng)計。

理及連續(xù)改善有關(guān)任4.有科室質(zhì)量與安全管理的各項工作統(tǒng)計。

務(wù)。

[B]

1.對科室質(zhì)量與安全進行定時檢驗，并召開會議，

提出改善措施。1

每款按均值扣分。

2.對本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進行資料搜集和分析。

2.對本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進行資料搜集和分析。

[A]能夠利用質(zhì)量管理措施與工具進行連續(xù)質(zhì)量

改善。

2.科室對落實改哲的意見的成效進行白我評價，提

每款按均值扣分。2

出再改善意見。

2.科室對落實改善的意見的成效進行自我評價，提

出再改善意見。

（二）醫(yī)療技術(shù)管理（40分）

10、（4.3.2.1）L查醫(yī)務(wù)科：全院各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院

[C]科技術(shù)項目菜單，全及小區(qū)衛(wèi)生

建立醫(yī)療技術(shù)管理制

1.有醫(yī)療技術(shù)管理制度。院手術(shù)項目菜單，一服務(wù)中心假

度，

類項目院內(nèi)審核情況，7如沒有開展

2.落實一、二、三類醫(yī)療技術(shù)管理，實施分級分類二類、三類項目報批情手術(shù)，不納

實施醫(yī)療技術(shù)分級分

管理，要點是二、三類技術(shù)和高風(fēng)險技術(shù)。況。入。

類

3.一類技術(shù)經(jīng)過醫(yī)院審核同意，二、三類技術(shù)經(jīng)醫(yī)

管理，不應(yīng)用未經(jīng)同

意或院審核后報送有美衛(wèi)生行政部門同意。2,每款按均值扣分

已經(jīng)廢止和淘汰的技4.開展三類技術(shù)和高風(fēng)險技術(shù)具有衛(wèi)生行政部門2、每款按均值扣分

術(shù)。同意文件.

5.每年向同意該項醫(yī)療技術(shù)的衛(wèi)生行政部門提交

二、三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用情況報告。

5.有近3年已經(jīng)廢止和淘汰技術(shù)的清單明示。

5.有近3年已經(jīng)廢止和淘汰技術(shù)的清單明示。

[B]

1.有醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)分類口錄，涉及高風(fēng)險診療技

術(shù)目錄。

2.有醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用追蹤管理，要點是高風(fēng)險技每款按均值扣分1

術(shù)項目。

3.有完整的醫(yī)療技術(shù)管理檔案資料。

3.有完整啊醫(yī)療技術(shù)管理檔案資料。

(A]

職能部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管成果H勺評價，對醫(yī)療技

術(shù)分級、準(zhǔn)入、中斷有動態(tài)管理，保障醫(yī)療安全。每款按均值扣分2

職能部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管成果的評價，對醫(yī)療技

術(shù)分級、準(zhǔn)入、中斷布?動態(tài)管理，保障醫(yī)療安全。

[C]

1.有新技術(shù)、新頃目準(zhǔn)入管理制度，涉及立項、論1.杳新技術(shù)準(zhǔn)入及動鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院

證、審批等管理程序。態(tài)管理情況及有關(guān)文及小區(qū)衛(wèi)生

件文書和檔案資料。服務(wù)中心假

2.申請診療新技術(shù)準(zhǔn)入，應(yīng)有保障患者安全措施和

風(fēng)險處置預(yù)案。7如沒有開展

手術(shù)，不納

2.申請診療新技術(shù)準(zhǔn)入，應(yīng)有保障患者安全措施和2,每款按均值扣分入。

風(fēng)險處置預(yù)案。

2、每款按均值扣分

2.申請診療新技術(shù)準(zhǔn)入，應(yīng)有保障患者安全措施和

風(fēng)險處置預(yù)案。

11.(4.3.3.2)[B]

有新技術(shù)準(zhǔn)入與風(fēng)院1.對新技術(shù)、新項目的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性

管理。進行全程追蹤管理與隨訪評價。

2.職能部門有?完整的新技術(shù)檔案資料，涉及項目階

段總結(jié)與監(jiān)管資料。每款按均值扣分1

2.職能部門有完整口勺新技術(shù)檔案資料，涉及項目階

段總結(jié)與監(jiān)管資料。

2.職能部門有完整的新技術(shù)檔案資料，涉及項目階

段總結(jié)與監(jiān)管資料。

[A]

主管部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管評價。實施動態(tài)管理，每款按均值扣分2

擬定新技術(shù)中斷或轉(zhuǎn)入常規(guī)技術(shù)。

主管部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管評價。實施動態(tài)管理，

擬定新技術(shù)中斷或轉(zhuǎn)入常規(guī)技術(shù)。

[C]鄉(xiāng)鎮(zhèn)耍生院

L查醫(yī)務(wù)科制度、目

及小區(qū)衛(wèi)生

1.有實施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等高風(fēng)險技錄、及授權(quán)紅頭文件。

服務(wù)中心假

術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實施授權(quán)II勺管理制度與審批

如沒有開展

程序。7

手術(shù)，不納

2,每款按均值扣分。

2.有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險診療技術(shù)項目的目錄。入。

2、每款按均值扣分。

2.有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險診療技術(shù)項目的目錄。

12.(4.3.5.1)

實施高風(fēng)險技術(shù)操作[B]

向

11.職能部門推行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，定時

衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制更新授權(quán)項目。1

度。(★)每款按均值扣分。

2.有關(guān)人員能知曉本部門、本崗位H勺管理要求。

3.抽杳中無?例違反有關(guān)要求的行為。

[A]

有醫(yī)療技術(shù)項目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫，定

時更新。每款按均值扣分。2

有醫(yī)療技術(shù)項目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫，定

時更新。

13.(4.3.5.2)1.杳醫(yī)務(wù)科有關(guān)文件、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院

[C]7

文書及動態(tài)監(jiān)管資料。及小區(qū)衛(wèi)生

建立相應(yīng)的資格許可服務(wù)中心假

授1.有診療技術(shù)資格許可授權(quán)考核組織。如沒有開展

手術(shù)，不納

權(quán)程序及考核原則，2.有資格許可授權(quán)診療項目的考核與復(fù)評原則。2,每款按均值扣分。入。

對資

3.申請資格許可受權(quán)，應(yīng)經(jīng)過考核認定，根據(jù)分級2、每款按均值扣分。

格許可授權(quán)實施動態(tài)管理原則，經(jīng)過主管部門審核同意。

管

4.有豆評和取消、降低操作權(quán)利IKJ有關(guān)要求。

理。＜★）

1.有旦評和取消.降低操作權(quán)利的有關(guān)要求。

[B]

1.隨機抽杳住院痛歷及手術(shù)登記文件與實際授技名

單符合率295%。

2.職能部門有授權(quán)管理的完整資料,隨機抽查職能每款按均值扣分。1

部門推行監(jiān)管統(tǒng)計，評價監(jiān)管授權(quán)情況。

2.職能部門有授權(quán)管理的完整資料。隨機抽查職能

部門推行監(jiān)管統(tǒng)計，評價監(jiān)管授權(quán)情況。

[A]

醫(yī)療技術(shù)分級分類管理執(zhí)行良好，無越級手術(shù)或未

經(jīng)授權(quán)私自開展手術(shù)的案例。每款按均值扣分。2

醫(yī)療技術(shù)分級分類管理執(zhí)行良好，無越級手術(shù)或未

經(jīng)授權(quán)私自開展手術(shù)H勺案例。

（三）住院診療管理（50分）

L三級醫(yī)院至少開展

33個，二級甲等醫(yī)院

至少開展20個，二級

乙等醫(yī)院及其他?？?3個關(guān)鍵制

醫(yī)院至少開展10個以度：

上。

首診負責(zé)、三

2.查內(nèi)科，外科，婦級醫(yī)師查房、

[C]產(chǎn)科和兒科開展臨床疑難病例討

途徑情況。抽查內(nèi).外論、危重患者

14.(4.4.4.1)1.有對執(zhí)行“臨床途徑與單病種質(zhì)量管理”的病例

科病例各2個，婦、產(chǎn)急救、會診、

進行監(jiān)測的有關(guān)要求與程序，至少滿足本原則第七

科和兒科病例各1個術(shù)前討論、死

對執(zhí)行“臨床途徑”章有關(guān)監(jiān)測指標(biāo)要求。

的病例，將平均住院:涉及查關(guān)鍵制度)。亡病例討論、

核對制度、交

口、診療效果、30n2.對執(zhí)行“臨床途徑”的病例，有將平均住院n、:?？漆t(yī)院按其要求

內(nèi)再住院率、再于術(shù)診療效果、30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與逡徑病例檢瞼)7接班、手術(shù)安

率、并發(fā)癥與合并癥合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測范圍的要求與程序。全核查、手術(shù)

3、每一病例各1分，

等指標(biāo)列入監(jiān)測范分級制度、分

并按均值扣分。

圍。3.抽查臨床途徑實施過程中“13個關(guān)鍵制度”的執(zhí)級護理制度、

行情況?！薄恫v書寫

4、查臨床科和質(zhì)控辦、

基本規(guī)范與

信息科有關(guān)制度、文

3、抽查臨床途徑實旅過程中“13個關(guān)鍵制度“的執(zhí)管理制度沆

行情況。”件、資料、信息數(shù)據(jù)，

病歷等。

4.查臨床科和質(zhì)控辦、臨床途徑必

信息科有關(guān)制度、文查病種見附

件、資料、信息數(shù)據(jù)，件。

病歷等