主動(dòng)脈瓣病變?nèi)斯C(jī)械瓣置換術(shù)臨床路徑適用對(duì)象第一診斷為主動(dòng)脈瓣病變（ICD10：I06.0，I35.0I35.2，I35.9），行主動(dòng)脈瓣人工機(jī)械瓣置換術(shù)（ICD9CM3：35.23）的患者。診斷依據(jù)1.臨床表現(xiàn)癥狀：呼吸困難、乏力、心絞痛、暈厥等，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)急性左心衰竭癥狀。體征：主動(dòng)脈瓣區(qū)可聞及收縮期或舒張期雜音，心界擴(kuò)大，心尖搏動(dòng)向左下移位等。2.輔助檢查心電圖：可出現(xiàn)左心室肥厚、勞損等表現(xiàn)。X線檢查：心影增大，主動(dòng)脈結(jié)突出，肺淤血等。超聲心動(dòng)圖：明確主動(dòng)脈瓣病變的類型（狹窄、關(guān)閉不全或兩者并存）、程度，測量主動(dòng)脈瓣口面積、瓣環(huán)直徑，評(píng)估左心室功能。選擇治療方案的依據(jù)1.主動(dòng)脈瓣病變嚴(yán)重，出現(xiàn)明顯的臨床癥狀，如心力衰竭、心絞痛、暈厥等。2.主動(dòng)脈瓣狹窄：瓣口面積＜0.75cm2；跨瓣壓差＞50mmHg。3.主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：左心室進(jìn)行性擴(kuò)大，射血分?jǐn)?shù)降低。4.患者無手術(shù)禁忌證。標(biāo)準(zhǔn)住院日1218天進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷必須符合ICD10：I06.0，I35.0I35.2，I35.9主動(dòng)脈瓣病變疾病編碼。2.有手術(shù)適應(yīng)證，無禁忌證。3.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）1.必需的檢查項(xiàng)目血常規(guī)、尿常規(guī)。凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血型、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。心電圖、胸部X線正側(cè)位片、超聲心動(dòng)圖。2.根據(jù)患者情況可選擇的檢查項(xiàng)目冠狀動(dòng)脈造影：年齡≥45歲男性和≥50歲女性，或有胸痛等可疑冠心病癥狀者。肺功能、動(dòng)脈血?dú)夥治觯捍嬖诼宰枞苑渭膊〉确尾考膊≌?。心臟磁共振成像（MRI）或計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影（CTA）：超聲心動(dòng)圖不能明確診斷時(shí)。預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)1.按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。2.建議使用第一、二代頭孢菌素，如頭孢唑林、頭孢呋辛等。預(yù)防性用藥時(shí)間為術(shù)前0.52小時(shí)靜脈給藥，手術(shù)超過3小時(shí)可追加一次劑量。手術(shù)日1.麻醉方式：全身麻醉。2.體外循環(huán)輔助。3.手術(shù)方式：主動(dòng)脈瓣人工機(jī)械瓣置換術(shù)。4.術(shù)中用藥：麻醉及體外循環(huán)常規(guī)用藥。5.輸血及血液制品：根據(jù)術(shù)中失血情況決定。術(shù)后住院恢復(fù)1.術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU），監(jiān)測生命體征、血流動(dòng)力學(xué)、尿量等。2.傷口引流管護(hù)理，保持引流通暢，觀察引流量及性質(zhì)。3.呼吸機(jī)輔助呼吸，根據(jù)患者情況調(diào)整呼吸參數(shù)，待患者自主呼吸恢復(fù)良好、血?dú)夥治稣：蟀纬龤夤懿骞堋?.維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，合理使用血管活性藥物、利尿劑等。5.抗凝治療：術(shù)后2448小時(shí)開始口服華法林，監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），維持INR在2.03.0之間。6.抗菌藥物使用：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》執(zhí)行，一般使用23天。出院標(biāo)準(zhǔn)1.體溫正常，血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)等實(shí)驗(yàn)室檢查基本正常。2.傷口愈合良好，無感染跡象。3.心功能改善，可在室內(nèi)活動(dòng)。4.抗凝治療穩(wěn)定，INR在目標(biāo)范圍內(nèi)。變異及原因分析1.術(shù)前合并其他重要臟器功能不全，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長、費(fèi)用增加。2.術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，如大出血、心律失常等，需要進(jìn)行相應(yīng)的處理，影響術(shù)后恢復(fù)。3.術(shù)后出現(xiàn)傷口感染、肺部感染、瓣周漏等并發(fā)癥，需要延長住院時(shí)間和增加治療費(fèi)用。臨床路徑表單|時(shí)間|住院第1天|住院第23天|住院第45天|手術(shù)日（住院第68天）|術(shù)后第1天（轉(zhuǎn)入普通病房）|術(shù)后第27天|出院日（住院第1218天）|||||||||||主要診療工作|詢問病史及體格檢查<br>下達(dá)醫(yī)囑，開檢查單<br>完成病歷書寫|上級(jí)醫(yī)師查房，評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)<br>完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估<br>根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行會(huì)診|完成術(shù)前討論，確定手術(shù)方案<br>簽署手術(shù)知情同意書、輸血同意書等<br>向患者及家屬交代圍手術(shù)期注意事項(xiàng)|手術(shù)<br>術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)<br>觀察生命體征及重要臟器功能|醫(yī)師查房，了解病情<br>觀察傷口情況，拔除引流管<br>復(fù)查血常規(guī)、凝血功能等|觀察病情變化，調(diào)整治療方案<br>繼續(xù)抗凝、抗感染等治療<br>指導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練|上級(jí)醫(yī)師查房，評(píng)估患者是否符合出院標(biāo)準(zhǔn)<br>確定出院日期<br>向患者及家屬交代出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診時(shí)間||重點(diǎn)醫(yī)囑|長期醫(yī)囑：<br>心臟外科護(hù)理常規(guī)<br>二級(jí)護(hù)理<br>普食<br>臨時(shí)醫(yī)囑：<br>血常規(guī)、尿常規(guī)<br>凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血型、感染性疾病篩查<br>心電圖、胸部X線正側(cè)位片、超聲心動(dòng)圖|長期醫(yī)囑：<br>同前<br>臨時(shí)醫(yī)囑：<br>根據(jù)會(huì)診需要開檢查單及會(huì)診單|長期醫(yī)囑：<br>同前<br>臨時(shí)醫(yī)囑：<br>擬明日在全麻體外循環(huán)下行主動(dòng)脈瓣人工機(jī)械瓣置換術(shù)<br>備皮、配血<br>術(shù)前禁食水<br>預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用|長期醫(yī)囑：<br>心臟外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)<br>特級(jí)護(hù)理<br>持續(xù)心電監(jiān)護(hù)<br>呼吸機(jī)輔助呼吸<br>監(jiān)測中心靜脈壓、動(dòng)脈血壓等<br>留置導(dǎo)尿，記尿量<br>臨時(shí)醫(yī)囑：<br>根據(jù)病情需要下達(dá)|長期醫(yī)囑：<br>心臟外科護(hù)理常規(guī)<br>一級(jí)護(hù)理<br>半流食<br>吸氧<br>心電監(jiān)護(hù)<br>監(jiān)測血壓、心率、呼吸等<br>抗凝治療<br>臨時(shí)醫(yī)囑：<br>血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)<br>傷口換藥|長期醫(yī)囑：<br>同前<br>根據(jù)病情調(diào)整藥物劑量及種類<br>臨時(shí)醫(yī)囑：<br>復(fù)查超聲心動(dòng)圖、心電圖等|出院醫(yī)囑：<br>注意休息，避免勞累<br>繼續(xù)抗凝治療，定期監(jiān)測INR<br>按時(shí)服藥，定期復(fù)診<br>傷口護(hù)理||主要護(hù)理工作|入院宣教，介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備<br>入院護(hù)理評(píng)估|術(shù)前準(zhǔn)備指導(dǎo)<br>心理護(hù)理|術(shù)前宣教，告知患者及家屬手術(shù)相關(guān)注意事項(xiàng)<br>備皮等術(shù)前準(zhǔn)備|術(shù)后護(hù)理常規(guī)，觀察生命體征及病情變化<br>各種管道護(hù)理<br>記錄出入量|觀察病情變化，協(xié)助患者床上活動(dòng)<br>傷口護(hù)理，保持引流通暢<br>指導(dǎo)患者飲食|觀察病情，指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練<br>協(xié)助患者生活護(hù)理<br>心理護(hù)理|出院指導(dǎo)，包括飲食、休息、服藥、復(fù)診等方面<br>辦理出院手續(xù)||病情變異記錄|無<br>有，原因：<br>1.<br>2.|無<br>有，原因：<br>1.<br>2.|無<br>有，原因：<br>1.<br>2.|無<br>有，原因：<br>1.<br>2.|無<br>有，原因：<br>1.<br>2.|無<br>有，原因：<br>1.<br>2.|無<br>有，原因：<br>1.<br>2.||護(hù)士簽名|||||||||醫(yī)師簽名||||||||常見問題及解答1.主動(dòng)脈瓣病變?nèi)斯C(jī)械瓣置換術(shù)的成功率是多少？目前該手術(shù)技術(shù)相對(duì)成熟，在大型心臟中心手術(shù)成功率可達(dá)95%以上，但具體成功率會(huì)受患者年齡、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)復(fù)雜程度等因素影響。2.人工機(jī)械瓣有使用壽命嗎？人工機(jī)械瓣理論上可以終身使用，但需要長期抗凝治療，以預(yù)防血栓形成。3.術(shù)后抗凝治療需要注意什么？要嚴(yán)格按照醫(yī)囑按時(shí)服用抗凝藥物，定期監(jiān)測INR，將其控制在目標(biāo)范圍內(nèi)。飲食上避免大量食用富含維生素K的食物，如菠菜、西蘭花等，因?yàn)榫S生素K會(huì)影響抗凝效果。同時(shí)，注意觀察有無出血傾向，如牙齦出血、鼻出血、皮膚瘀斑等，如有異常及時(shí)就醫(yī)。4.術(shù)后多久可以恢復(fù)正常生活？一般術(shù)后36個(gè)月可以逐漸恢復(fù)正常生活，但具體時(shí)間因人而異。術(shù)后早期應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)和重體力勞動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)量。5.術(shù)后需要定期復(fù)查嗎？需要。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年等時(shí)間節(jié)點(diǎn)需要定期復(fù)查，復(fù)查項(xiàng)目包括超聲心動(dòng)圖、心電圖、凝血功能等，以評(píng)估心臟功能、瓣膜情況及抗凝效果。6.手術(shù)費(fèi)用大概是多少？手術(shù)費(fèi)用因地區(qū)、醫(yī)院級(jí)別、患者病情等因素而異，一般在815萬元左右，具體費(fèi)用可咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。7.術(shù)后可以懷孕嗎？女性患者術(shù)后如果心功能恢復(fù)良好，在醫(yī)生的指導(dǎo)下可以考慮懷孕，但孕期需要密切監(jiān)測心臟功能和凝血情況，調(diào)整抗凝方案。8.人工機(jī)械瓣置換術(shù)后會(huì)有雜音嗎？術(shù)后可能會(huì)聽到一定的瓣膜開關(guān)聲音，但一般不會(huì)有異常雜音。如果出現(xiàn)新的雜音或原有雜音變化，可能提示瓣膜功能異常，需要進(jìn)一步檢查。9.術(shù)前需要做哪些準(zhǔn)備？術(shù)前要完善各項(xiàng)檢查，包括血液檢查、心電圖、超聲心動(dòng)圖等，評(píng)估身體狀況。同時(shí)，要調(diào)整好心態(tài)，避免緊張焦慮，戒煙戒酒，保證充足睡眠。10.術(shù)后飲食有什么要求？術(shù)后飲食應(yīng)清淡、易消化，富含營養(yǎng)。增加蛋白質(zhì)攝入，如瘦肉、魚類、蛋類等，多吃蔬菜水果，保持大便通暢。避免食用辛辣、油膩、刺激性食物。11.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)有哪些？手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)包括出血、感染、心律失常、瓣周漏、血栓形成、腦栓塞等，但隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，這些風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率在逐漸降低。12.術(shù)后可以運(yùn)動(dòng)嗎？術(shù)后早期應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，可在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，如散步、太極拳等。隨著身體恢復(fù)，逐漸增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和時(shí)間。13.抗凝藥物有副作用嗎？常見副作用包括出血傾向，如皮膚瘀斑、鼻出血、牙齦出血、血尿等。少數(shù)患者可能出現(xiàn)藥物過敏反應(yīng)。需要定期監(jiān)測，及時(shí)調(diào)整藥物劑量。14.主動(dòng)脈瓣病變不做手術(shù)會(huì)怎樣？如果不及時(shí)手術(shù)，病情會(huì)逐漸進(jìn)展，導(dǎo)致心力衰竭、心律失常、血栓形成等嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和壽命。15.術(shù)后可以乘坐飛機(jī)嗎？一般術(shù)后恢復(fù)良好，心功能正常，凝血功能穩(wěn)定的患者可以乘坐飛機(jī)，但在乘坐前最好咨詢醫(yī)生的意見。16.術(shù)前需要停掉正在服用的藥物嗎？這需要根據(jù)具體藥物和病情決定。例如，一些抗凝藥物可能需要在術(shù)前停用一段時(shí)間，而降壓、降糖等藥物可能需要繼續(xù)服用，具體應(yīng)遵醫(yī)囑。17.術(shù)后傷口需要注意什么？保持傷口清潔干燥，避免沾水，防止感染。按時(shí)換藥，觀察傷口有無紅腫、滲液、疼痛等異常情況。如果傷口出現(xiàn)異常，及時(shí)就醫(yī)。18.人工機(jī)械瓣置換術(shù)后可以進(jìn)行磁共振檢查嗎？現(xiàn)代的人工機(jī)械瓣大多是可以進(jìn)行磁共振檢查的，但在檢查前需要告知醫(yī)生體內(nèi)有機(jī)械瓣，醫(yī)生會(huì)根據(jù)具體情況評(píng)估是否可以進(jìn)行檢查。19.術(shù)后睡眠不好怎么辦？術(shù)后睡眠不好可能與身體不適、心理壓力等因素有關(guān)?？梢酝ㄟ^調(diào)整睡眠環(huán)境，保持安靜、舒適，避免睡前過度興奮。如果睡眠問題嚴(yán)重，可以咨詢醫(yī)生，在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用助眠藥物。20.手術(shù)對(duì)患者的生活質(zhì)量有多大影響？如果手術(shù)成功，患者的心功能得到改善，癥狀緩解，生活質(zhì)量會(huì)有明顯提高?？梢曰謴?fù)正常的日?；顒?dòng)，提高運(yùn)動(dòng)耐力和生活自理能力。21.術(shù)后可以從事體力勞動(dòng)嗎？術(shù)后短期內(nèi)應(yīng)避免重體力勞動(dòng)。一般在術(shù)后半年到1年后，如果心功能恢復(fù)良好，可以逐漸從事一些輕度的體力勞動(dòng)，但仍要避免過度勞累。22.術(shù)前需要練習(xí)咳嗽咳痰嗎？需要。術(shù)前練習(xí)咳嗽咳痰有助于術(shù)后排出呼吸道分泌物，預(yù)防肺部感染?？梢酝ㄟ^深吸氣后用力咳嗽的方法進(jìn)行練習(xí)。23.術(shù)后發(fā)熱正常嗎？術(shù)后早期可能會(huì)出現(xiàn)低熱，一般不超過38.5℃，這是機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，通常持續(xù)35天。如果發(fā)熱持續(xù)時(shí)間較長或體溫過高，可能提示有感染等并發(fā)癥，需要進(jìn)一步檢查。24.人工機(jī)械瓣置換術(shù)后需要終身服藥嗎？需要終身服用抗凝藥物華法林，同時(shí)可能需要根據(jù)心功能情況服用其他藥物，如強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等藥物。25.術(shù)后可以飲酒嗎？不建議飲酒。酒精會(huì)影響藥物代謝和心臟功能，增加出血等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，不利于術(shù)后恢復(fù)。26.手術(shù)中體外循環(huán)有什么作用？體外循環(huán)可以暫時(shí)替代心臟和肺的功能，使心臟在無血的環(huán)境下進(jìn)行手術(shù)操作，保證手術(shù)的順利進(jìn)行。27.術(shù)后出現(xiàn)水腫是怎么回事？術(shù)后出現(xiàn)水腫可能與心功能不全、低蛋白血癥、水鈉潴留等因素有關(guān)。需要進(jìn)一步檢查，明確原因，并進(jìn)行相應(yīng)的治療。28.術(shù)前需要戒煙多久？一般建議術(shù)前至少戒煙2周以上，戒煙時(shí)間越長對(duì)手術(shù)和術(shù)后恢復(fù)越有利。29.術(shù)后可以進(jìn)行性生活嗎？術(shù)后在身體恢復(fù)良好、心功能正常的情況下可以進(jìn)行性生活，但要注意適度，避免過度勞累。30.人工機(jī)械瓣置換術(shù)后會(huì)影響壽命嗎？如果手術(shù)成功，術(shù)后恢復(fù)良好，且能遵醫(yī)囑進(jìn)行治療和隨訪，患者的壽命可以接近正常人。但如果出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或不按時(shí)服藥、不復(fù)查等，會(huì)影響預(yù)后和壽命。31.術(shù)后可以接種疫苗嗎？在病情穩(wěn)定、身體狀況良好的情況下可以接種疫苗，但接種前最好咨詢醫(yī)生的意見。32.手術(shù)切口會(huì)留疤嗎？手術(shù)切口會(huì)留下疤痕，但隨著時(shí)間推移，疤痕會(huì)逐漸變淡?？梢栽卺t(yī)生的指導(dǎo)下使用一些祛疤藥物或采取其他措施減輕疤痕。33.術(shù)后可以吃保健品嗎？一般不建議隨意吃保健品。如果需要補(bǔ)充營養(yǎng)，通過均衡飲食即可。如果有特殊情況需要服用保健品，應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行。34.術(shù)前可以洗澡嗎？術(shù)前可以洗澡，但要注意避免感冒。手術(shù)前一天要進(jìn)行全身清潔，尤其是手術(shù)部位的皮膚。35.術(shù)后出現(xiàn)頭暈是怎么回事？術(shù)后頭暈可能與低血壓、貧血、腦供血不足等因素有關(guān)。需要測量血壓、檢查血常規(guī)等，明確原因并進(jìn)行相應(yīng)處理。36.人工機(jī)械瓣置換術(shù)后可以開車嗎？術(shù)后在身體恢復(fù)良好、心功能正常、無頭暈等不適癥狀的情況下，可以在醫(yī)生的允許下開車，但要注意避免長時(shí)間駕駛和疲勞駕駛。37.術(shù)后可以游泳嗎？一般在術(shù)后36個(gè)月，傷口完全愈合，心功能恢復(fù)良好后可以游泳，但要注意選擇水質(zhì)清潔的游泳池，避免感染。38.術(shù)前需要進(jìn)行心理疏導(dǎo)嗎？需要。手術(shù)會(huì)給患者帶來一定的心理壓力，容易產(chǎn)生緊張、焦慮等情緒。心理疏導(dǎo)可以幫助患者緩解壓力，樹立信心，更好地配合手術(shù)和治療。39.術(shù)后可以吃海鮮嗎？如果患者對(duì)海鮮不過敏，術(shù)后可以適量吃海鮮。海鮮富含蛋白質(zhì)，有助于身體恢復(fù)。40.手術(shù)會(huì)損傷周圍組織嗎？手術(shù)過程中可能會(huì)對(duì)周圍組織有一定的損傷，但醫(yī)生會(huì)盡量減少損傷。