醫(yī)院病歷檔案管理流程標(biāo)準(zhǔn)病歷檔案作為醫(yī)療活動(dòng)的原始記錄，承載著患者診療過程的核心信息，既是醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重要依據(jù)，也是處理醫(yī)療糾紛、開展醫(yī)學(xué)科研與教學(xué)的關(guān)鍵資料。規(guī)范的病歷檔案管理流程，不僅關(guān)乎醫(yī)院管理的合規(guī)性，更直接影響醫(yī)療服務(wù)的安全性與可追溯性。本文結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理實(shí)踐與行業(yè)規(guī)范，系統(tǒng)梳理病歷檔案從收集、整理到利用、安全管理的全流程標(biāo)準(zhǔn)，為醫(yī)院病案管理工作提供實(shí)操性指引。一、病歷檔案收集流程：源頭把控完整性與時(shí)效性病歷檔案的收集是管理流程的首要環(huán)節(jié)，需在“及時(shí)、完整、準(zhǔn)確”原則下開展，明確不同類型病歷的收集要求：（一）住院病歷的收集患者出院后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)（如24小時(shí)至72小時(shí)，依醫(yī)院管理規(guī)范而定）完成病歷的終末質(zhì)量檢查，確保所有診療記錄（含入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、檢驗(yàn)/檢查報(bào)告、醫(yī)囑單等）完整無缺、簽名規(guī)范。病區(qū)護(hù)士或指定專員需與病案管理部門（以下簡稱“病案室”）履行交接手續(xù)，填寫《病歷交接登記表》，記錄病歷編號、份數(shù)、交接時(shí)間及雙方簽字，若發(fā)現(xiàn)病歷缺頁、信息錯(cuò)誤，需立即退回責(zé)任科室補(bǔ)正。（二）門診與急診病歷的收集門診病歷以患者自主保管為主，醫(yī)院需通過電子病歷系統(tǒng)同步留存診療記錄；急診搶救病歷（含死亡病歷）需由急診科室在搶救結(jié)束后48小時(shí)內(nèi)完成整理，經(jīng)科主任或上級醫(yī)師審核后移交病案室。對于患者丟失或需補(bǔ)打門診病歷的情況，需由接診醫(yī)師核實(shí)診療記錄后重新出具，補(bǔ)打記錄需標(biāo)注“補(bǔ)打”字樣及時(shí)間。二、整理與編碼：構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化檢索體系收集后的病歷需通過分類、排序、編碼實(shí)現(xiàn)規(guī)范化管理，為后續(xù)檢索與利用奠定基礎(chǔ)：（一）病歷整理1.分類規(guī)則：按病歷類型（住院、門診、急診）、就診科室、疾病診斷（參照ICD編碼分類）建立多級分類體系，便于按主題檢索。2.排序規(guī)范：住院病歷需遵循“診療邏輯順序”排列，如：入院記錄→病程記錄（按時(shí)間倒序或正序，依醫(yī)院習(xí)慣）→手術(shù)記錄→麻醉記錄→檢驗(yàn)/檢查報(bào)告→醫(yī)囑單→護(hù)理記錄等；門診病歷按就診時(shí)間順序整理，確保診療過程的連貫性呈現(xiàn)。（二）編碼賦值采用國際疾病分類（ICD）或國家衛(wèi)健委發(fā)布的《疾病分類與代碼》標(biāo)準(zhǔn)，對病歷中的主要診斷、次要診斷、手術(shù)操作等進(jìn)行編碼。編碼人員需具備專業(yè)資質(zhì)，結(jié)合病歷內(nèi)容準(zhǔn)確匹配編碼，避免“高編”“錯(cuò)編”（如將“上呼吸道感染”誤編為“肺炎”）。編碼完成后，需與臨床醫(yī)師核對，確保編碼與診斷描述的一致性。三、歸檔管理：保障檔案的長期安全存儲(chǔ)歸檔是病歷從“使用狀態(tài)”轉(zhuǎn)入“保管狀態(tài)”的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，需兼顧實(shí)體與電子檔案的管理要求：（一）歸檔時(shí)限與方式紙質(zhì)病歷：整理編碼完成后，5個(gè)工作日內(nèi)移交病案室專用庫房；電子病歷需同步完成系統(tǒng)歸檔，確保紙質(zhì)與電子檔案的“雙套制”管理（特殊情況如純電子病歷醫(yī)療機(jī)構(gòu)，需強(qiáng)化電子檔案的法律效力保障）。特殊病歷（如死亡病歷、糾紛病歷）：需單獨(dú)建立“重點(diǎn)檔案庫”，標(biāo)注“重點(diǎn)管理”標(biāo)識，便于跟蹤查閱。（二）庫房與設(shè)備管理紙質(zhì)檔案庫房需滿足溫濕度控制（溫度14-24℃，相對濕度45%-60%）、防火（配備滅火器、煙感報(bào)警器）、防蟲（定期投放防蟲藥劑）、防盜（安裝門禁與監(jiān)控）等要求；檔案柜需采用防磁、防潮材質(zhì)，病歷按編碼順序上架，預(yù)留通風(fēng)空間。電子檔案存儲(chǔ)設(shè)備需部署在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)，采用雙機(jī)熱備或云端備份（符合《數(shù)據(jù)安全法》要求），定期（如每月）進(jìn)行數(shù)據(jù)校驗(yàn)，防止文件損壞或丟失。四、利用與借閱：平衡信息利用與隱私保護(hù)病歷檔案的利用需遵循“合法、必要、脫敏”原則，明確不同主體的借閱權(quán)限與流程：（一）內(nèi)部利用（醫(yī)療、科研、教學(xué)）臨床醫(yī)護(hù)人員因診療需要借閱病歷，需填寫《病歷借閱申請表》，經(jīng)科主任審批后到病案室登記，原則上不外借紙質(zhì)病歷（可在病案室查閱），電子病歷通過院內(nèi)系統(tǒng)授權(quán)查閱，系統(tǒng)自動(dòng)記錄查閱時(shí)間、人員及操作內(nèi)容。科研與教學(xué)使用病歷，需對患者信息進(jìn)行去標(biāo)識化處理（如隱去姓名、身份證號、住址等），經(jīng)倫理委員會(huì)審批后，由病案室提供脫敏后的病歷數(shù)據(jù)，嚴(yán)禁以任何形式泄露患者隱私。（二）外部利用（司法、患者本人及家屬）司法機(jī)關(guān)（如法院、公安局）借閱病歷，需出具公函及執(zhí)法人員工作證件，經(jīng)醫(yī)院法務(wù)部門審核后，由病案室提供病歷復(fù)印件（加蓋公章），并留存公函與證件復(fù)印件?；颊弑救嘶蚣覍俨殚?、復(fù)制病歷，需憑有效身份證件（如身份證、戶口本）申請，出院后15個(gè)工作日內(nèi)可免費(fèi)復(fù)制客觀病歷（如檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)囑單），主觀病歷（如病程記錄）需經(jīng)主管醫(yī)師同意后提供摘要，復(fù)制件需加蓋“病歷復(fù)印專用章”。五、安全與保密管理：筑牢隱私與數(shù)據(jù)安全防線病歷檔案包含患者敏感信息，需從實(shí)體安全、數(shù)據(jù)安全、人員管理三方面強(qiáng)化防護(hù)：（一）實(shí)體安全防護(hù)紙質(zhì)病歷庫房實(shí)行“雙人雙鎖”管理，非工作時(shí)間嚴(yán)禁進(jìn)入；檔案借閱后需在規(guī)定時(shí)間內(nèi)歸還，逾期未還需由借閱人所在科室負(fù)責(zé)人督促，防止病歷丟失或篡改。（二）數(shù)據(jù)安全保障電子病歷系統(tǒng)需部署防火墻、入侵檢測系統(tǒng)，對病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行加密存儲(chǔ)（如采用國密算法）；定期開展網(wǎng)絡(luò)安全演練，防范黑客攻擊與數(shù)據(jù)泄露；病歷修改需保留“修改痕跡”（如修訂版與原版本對比），確?？勺匪?。（三）人員保密責(zé)任所有接觸病歷的人員（醫(yī)護(hù)、病案管理人員、科研人員等）需簽署《保密承諾書》，嚴(yán)禁向無關(guān)人員透露病歷信息；醫(yī)院定期開展隱私保護(hù)培訓(xùn)，將病歷管理合規(guī)性納入績效考核，對違規(guī)泄露信息的行為，依法依規(guī)追究責(zé)任。六、質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)：構(gòu)建閉環(huán)管理機(jī)制病歷檔案管理的質(zhì)量需通過“檢查-反饋-整改-培訓(xùn)”的閉環(huán)機(jī)制持續(xù)優(yōu)化：（一）質(zhì)量檢查體系成立病歷質(zhì)量管理小組，由病案專家、臨床醫(yī)師、護(hù)士組成，每月抽查10%-20%的病歷，檢查收集完整性、編碼準(zhǔn)確性、歸檔及時(shí)性等指標(biāo)，形成《病歷質(zhì)量管理報(bào)告》。重點(diǎn)監(jiān)控“高風(fēng)險(xiǎn)病歷”（如糾紛病歷、死亡病歷），追溯管理流程中的漏洞，提出改進(jìn)建議。（二）問題整改與培訓(xùn)對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題（如病歷缺頁、編碼錯(cuò)誤），向責(zé)任科室下發(fā)《整改通知書》，明確整改時(shí)限（如3個(gè)工作日）；整改完成后進(jìn)行“回頭看”，確保問題閉環(huán)解決。同時(shí)，針對共性問題（如編碼規(guī)則理解偏差），組織專題培訓(xùn)，提升醫(yī)護(hù)人員與病案管理人員的專業(yè)能力。（三）信息化賦能管理引入AI輔助編碼系統(tǒng)，通過自然語言處理技術(shù)自動(dòng)提取病歷中的診斷與操作信息，提高編碼效率與準(zhǔn)確性；開發(fā)“病歷管理駕駛艙”，實(shí)時(shí)監(jiān)控收集、歸檔、借閱等環(huán)節(jié)的指標(biāo)（如歸檔及時(shí)率、借閱合規(guī)率），為管理決策提供數(shù)據(jù)支持。結(jié)語醫(yī)院病歷檔案管理流程的標(biāo)準(zhǔn)化，是醫(yī)療質(zhì)量安全管