護理工作流程標準操作指南一、護理工作核心流程概述護理工作以護理程序為核心框架，涵蓋評估、診斷、計劃、實施、評價五個相互關聯(lián)的步驟，通過標準化流程實現(xiàn)對患者的全程、動態(tài)、個性化照護。本指南圍繞臨床護理關鍵環(huán)節(jié)，明確操作規(guī)范與質量要求，助力護理人員高效、安全地開展工作。二、交接班工作流程（一）班前準備護理人員需提前15分鐘到崗，按規(guī)范整理著裝（工作服整潔、帽發(fā)不露、鞋襪合規(guī)），檢查個人儀表；同時核查護理單元物品：治療用物：治療盤、注射器、消毒用品等是否齊全，性能完好；急救設備：除顫儀、簡易呼吸器、搶救車藥品（效期、數量）是否處于備用狀態(tài)；文書資料：前班次護理記錄、醫(yī)囑執(zhí)行單、特殊患者交接本等是否完整。（二）交接內容與方式1.病情交接：重點交接危重、新入院、手術、特殊檢查/治療患者的病情變化（如生命體征、意識狀態(tài)、皮膚完整性、管道情況）、異常檢驗/檢查結果及處理措施。2.醫(yī)囑交接：核對未執(zhí)行/需延續(xù)執(zhí)行的醫(yī)囑（如輸液、給藥、特殊治療），明確執(zhí)行時間、方法及注意事項。3.物品與藥品交接：清點高值耗材、毒麻藥品、備用藥品的數量與效期，確認器械設備（如血糖儀、輸液泵）的性能。4.特殊事項交接：包括患者及家屬的特殊需求、糾紛隱患、院感防控要求（如隔離患者的防護措施）等。交接方式采用“口頭+書面+床旁”結合：口頭交接：集中匯報班次內重點事件；書面交接：通過《護理交接班記錄單》《醫(yī)囑執(zhí)行本》記錄關鍵信息；床旁交接：針對危重、術后患者，現(xiàn)場查看皮膚、管道、體位及儀器參數，確保信息真實準確。（三）交接后確認接班人員需對交接內容逐項核查，確認無誤后雙方簽名；若發(fā)現(xiàn)疑問，立即與交班人員核實，必要時上報護士長協(xié)調解決。三、患者入院護理流程（一）接診與安置接到入院通知后，提前準備床單位（根據病情鋪備用床/麻醉床，備齊吸氧、監(jiān)護等設備）；患者到達后，熱情迎接，協(xié)助搬運（必要時使用平車、輪椅），安置于指定床位，介紹責任護士、同室病友及病房環(huán)境（如呼叫器、衛(wèi)生間、就餐時間）。（二）入院評估1.基本信息采集：記錄姓名、年齡、診斷、過敏史等，同步核查住院證、身份信息。2.健康史評估：詢問現(xiàn)病史（癥狀、病程、治療經過）、既往史（慢性疾病、手術史）、家族史及用藥史（尤其抗凝、降糖、精神類藥物）。3.身體評估：采用視、觸、叩、聽法，重點檢查生命體征、皮膚黏膜、肢體活動、管道攜帶情況（如造瘺管、引流管）。4.心理社會評估：觀察患者情緒狀態(tài)，了解家庭支持、經濟狀況及對疾病的認知程度，評估心理需求。（三）入院指導與記錄向患者及家屬講解病房制度（探視、陪護、請假）、安全注意事項（防跌倒、防墜床）；將評估結果整理為《入院護理評估單》，并錄入電子病歷，為后續(xù)護理計劃提供依據。四、醫(yī)囑執(zhí)行流程（一）醫(yī)囑接收與核對1.醫(yī)師下達醫(yī)囑后，主班護士通過醫(yī)院信息系統(tǒng)接收，雙人核對醫(yī)囑內容（床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法），確認無誤后轉抄至《醫(yī)囑執(zhí)行單》。2.對特殊醫(yī)囑（如輸血、化療、高濃度電解質），需再次與醫(yī)師核對，確保醫(yī)囑邏輯合理、符合患者病情。（二）執(zhí)行前準備1.備齊用物：根據醫(yī)囑準備藥品、器械（如輸液器、注射器），檢查藥品效期、批號、外觀（有無渾濁、沉淀），器械滅菌標識是否合格。2.患者核對：到床旁核對患者身份（床頭卡+腕帶+詢問姓名），確認過敏史、用藥史，解釋操作目的以取得配合。（三）操作實施與觀察1.嚴格遵循無菌操作與操作規(guī)范（如靜脈輸液的穿刺流程、導尿的消毒步驟），操作中密切觀察患者反應（如給藥后有無皮疹、呼吸困難）。2.對侵入性操作（如置管、穿刺），操作后再次核對患者信息與醫(yī)囑，確?！安僮鲗ο?、藥物/器械、醫(yī)囑”三者一致。（四）執(zhí)行后記錄在《醫(yī)囑執(zhí)行單》《護理記錄單》中記錄執(zhí)行時間、操作過程、患者反應（如“10:00遵醫(yī)囑予頭孢曲松鈉靜滴，患者無不適”），簽名確認。五、患者基礎護理流程（一）生活護理1.飲食護理：根據醫(yī)囑（普食、流食、糖尿病飲食等）發(fā)放餐食，觀察患者進食情況（有無嗆咳、食欲變化），記錄出入量（危重患者需精確計量）。2.排泄護理：協(xié)助不能自理患者如廁、使用便器，觀察排泄物性狀（如顏色、量、氣味）；對留置導尿患者，每日消毒尿道口2次，每周更換尿袋，記錄尿量及性質。3.個人衛(wèi)生：每日協(xié)助患者洗漱、擦身（病情允許時），整理床單位，保持皮膚清潔干燥，預防壓瘡（高?；颊呙?小時翻身，使用減壓設備）。（二）生命體征監(jiān)測1.按醫(yī)囑或護理級別（特級/一級護理每小時/每班次監(jiān)測）測量體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度，特殊患者（如高血壓、發(fā)熱）增加監(jiān)測頻次。2.測量后及時記錄，異常值（如體溫＞38.5℃、血壓＞180/110mmHg）立即報告醫(yī)師，同步記錄處理措施。（三）管道護理1.妥善固定各類管道（胃管、引流管、中心靜脈導管等），標識清晰（注明名稱、置入時間），保持通暢（定時擠捏、防止扭曲）。2.觀察引流液的量、色、質，若出現(xiàn)異常（如引流量驟增/驟減、血性引流液），及時報告并協(xié)助處理。六、患者出院護理流程（一）出院評估1.健康狀況評估：通過查體、實驗室檢查結果，評估患者疾病恢復情況（如術后傷口愈合、血糖控制水平）。2.護理效果評價：回顧護理計劃的落實情況，判斷患者及家屬是否掌握自我護理技能（如胰島素注射、鼻飼操作）。（二）出院指導與手續(xù)辦理1.指導內容：用藥指導（劑量、時間、副作用觀察）、飲食建議（如低鹽、低脂）、活動與休息（避免勞累、循序漸進）、復診計劃（時間、項目）。2.手續(xù)協(xié)助：告知出院流程，協(xié)助整理個人物品，核對出院帶藥（名稱、數量、用法），開具診斷證明。（三）床單位處理患者離院后，立即撤去床單位物品，分類處置（污染被服送洗衣房，一次性用品按醫(yī)療廢物處理）；對床單元進行終末消毒（床欄、床頭柜用含氯消毒劑擦拭，床墊、被褥暴曬或臭氧消毒），準備新床單位供下一位患者使用。七、急救護理流程（一）急診接診與分診1.患者到達急診后，護士立即進行快速評估（A-B-C：氣道、呼吸、循環(huán)），判斷病情嚴重程度（采用“急診分診標尺”分級）。2.瀕?；颊吡⒓此腿霌尵仁遥瑔討鳖A案（如心肺復蘇、氣管插管）；其他級別患者按優(yōu)先級安排就診，同步通知相應?？漆t(yī)師。（二）急救措施實施1.氣道管理：清除口鼻腔分泌物，舌后墜者置口咽通氣管，必要時氣管插管/切開，保持氣道通暢。2.循環(huán)支持：建立靜脈通路（首選肘前靜脈，必要時深靜脈置管），遵醫(yī)囑予升壓、抗心律失常藥物；對心跳驟?；颊?，立即行心肺復蘇（胸外按壓頻率____次/分，深度5-6cm），配合電除顫。3.對癥處理：如吸氧（根據病情調節(jié)氧流量）、止血（加壓包扎、止血帶使用）、固定骨折部位等。（三）病情觀察與記錄動態(tài)監(jiān)測生命體征、意識狀態(tài)、血氧飽和度等，每5-15分鐘記錄一次；詳細記錄搶救措施（用藥時間、劑量、效果）、患者反應，填寫《搶救記錄單》，確保信息連貫、可追溯。八、護理文書記錄流程（一）記錄原則遵循“及時、準確、客觀、完整”原則，做到“做什么、記什么”，禁止主觀臆斷（如“患者訴疼痛緩解”而非“患者疼痛已好”）。（二）記錄內容與規(guī)范1.病情記錄：包括癥狀（如“患者訴胸痛，呈壓榨性，向左肩放射”）、體征（“雙肺聞及濕啰音”）、檢查結果（“血糖11.2mmol/L”）。2.護理措施：記錄操作名稱、時間、患者反應（如“14:00予無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，模式S/T，壓力12/5cmH?O，患者配合良好”）。3.效果評價：觀察護理措施的有效性（如“15:00患者血氧飽和度升至95%”）。書寫時使用醫(yī)學術語，字跡清晰，簽名完整；電子病歷需及時保存，避免信息丟失。九、質量控制與持續(xù)改進護理