保險(xiǎn)公司理賠流程規(guī)范匯編一、總則為規(guī)范保險(xiǎn)理賠操作流程，提升理賠服務(wù)質(zhì)量，切實(shí)維護(hù)保險(xiǎn)消費(fèi)者合法權(quán)益，依據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》《人身保險(xiǎn)公司理賠服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)》《財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司理賠服務(wù)質(zhì)量規(guī)范》等法律法規(guī)及監(jiān)管要求，結(jié)合公司實(shí)際運(yùn)營(yíng)情況，制定本理賠流程規(guī)范匯編。本規(guī)范適用于公司各類(lèi)保險(xiǎn)產(chǎn)品（含人身險(xiǎn)、財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)、責(zé)任險(xiǎn)等）的理賠處理工作，全體理賠從業(yè)人員、客服人員及相關(guān)協(xié)作單位須嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行。二、理賠流程各環(huán)節(jié)規(guī)范（一）報(bào)案環(huán)節(jié)1.報(bào)案渠道客戶(hù)可通過(guò)公司官方客服熱線(xiàn)、手機(jī)APP“理賠報(bào)案”模塊、微信公眾號(hào)服務(wù)端口、線(xiàn)下?tīng)I(yíng)業(yè)網(wǎng)點(diǎn)柜臺(tái)或?qū)俜?wù)人員報(bào)案。鼓勵(lì)客戶(hù)優(yōu)先選擇線(xiàn)上渠道，以提升響應(yīng)效率。2.報(bào)案要求時(shí)間要求：意外事故（如人身傷害、車(chē)輛碰撞）應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)報(bào)案；財(cái)產(chǎn)損失類(lèi)案件（如火災(zāi)、盜竊）應(yīng)在發(fā)現(xiàn)損失后48小時(shí)內(nèi)報(bào)案（具體以保險(xiǎn)合同約定為準(zhǔn)）；重大災(zāi)害事故可通過(guò)應(yīng)急報(bào)案通道簡(jiǎn)化流程。信息提供：報(bào)案時(shí)需提供保單號(hào)（或被保險(xiǎn)人姓名、身份證號(hào)）、事故發(fā)生時(shí)間/地點(diǎn)/原因、損失概況、聯(lián)系人及聯(lián)系方式等核心信息。客服人員應(yīng)同步提示客戶(hù)保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)（如需）、留存證據(jù)（如照片、視頻、醫(yī)療單據(jù)）。（二）受理環(huán)節(jié)1.信息核對(duì)與記錄客服人員接到報(bào)案后，須在1個(gè)工作日內(nèi)（非工作日順延至下一工作日）完成以下工作：核對(duì)保單有效性（是否在保險(xiǎn)期間、是否符合承保條件）；記錄報(bào)案信息并生成《理賠受理單》，明確告知客戶(hù)后續(xù)流程節(jié)點(diǎn)（如查勘時(shí)間、需補(bǔ)充資料）；對(duì)于不符合受理?xiàng)l件的案件，應(yīng)書(shū)面說(shuō)明理由并反饋客戶(hù)。2.資料預(yù)告知根據(jù)案件類(lèi)型，通過(guò)短信、郵件或線(xiàn)下告知書(shū)，向客戶(hù)預(yù)提供《理賠所需資料清單》，避免客戶(hù)多次補(bǔ)件。（三）查勘環(huán)節(jié)1.現(xiàn)場(chǎng)查勘時(shí)限要求：市區(qū)范圍內(nèi)案件，查勘人員須在2小時(shí)內(nèi)（特殊天氣或交通管制可延長(zhǎng)至4小時(shí)）到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)；郊區(qū)/縣域案件應(yīng)在4小時(shí)內(nèi)到達(dá)（偏遠(yuǎn)地區(qū)協(xié)商合理時(shí)效）。查勘內(nèi)容：核實(shí)事故真實(shí)性、拍攝關(guān)鍵證據(jù)、詢(xún)問(wèn)當(dāng)事人及目擊者（記錄筆錄并簽字確認(rèn)）、收集第三方證明（如交警事故認(rèn)定書(shū)、派出所出警記錄）。特殊情況處理：重大事故需立即上報(bào)理賠主管，啟動(dòng)“一案一策”調(diào)查機(jī)制；涉及騙賠嫌疑的，同步通知風(fēng)控部門(mén)介入。2.非現(xiàn)場(chǎng)查勘適用于小額案件或客戶(hù)無(wú)法到場(chǎng)的情況。客戶(hù)需上傳清晰的事故照片、視頻及相關(guān)證明資料，查勘人員通過(guò)系統(tǒng)遠(yuǎn)程審核，1個(gè)工作日內(nèi)反饋審核結(jié)果。（四）定損環(huán)節(jié)1.定損依據(jù)以保險(xiǎn)合同約定為核心，結(jié)合行業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、第三方公估報(bào)告（如需）及市場(chǎng)公允價(jià)格確定損失金額。2.定損參與方公司定損人員：負(fù)責(zé)初步定損并出具《定損意見(jiàn)書(shū)》；客戶(hù)/被保險(xiǎn)人：可參與定損過(guò)程，對(duì)損失項(xiàng)目提出異議；維修機(jī)構(gòu)/醫(yī)療機(jī)構(gòu)：提供專(zhuān)業(yè)修復(fù)方案或醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)，作為定損參考。3.爭(zhēng)議處理若客戶(hù)對(duì)定損金額有異議，可在3個(gè)工作日內(nèi)申請(qǐng)“重新定損”，公司將委托獨(dú)立第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)復(fù)核，復(fù)核結(jié)果為最終定損依據(jù)。（五）審核環(huán)節(jié)1.初審理賠專(zhuān)員在收到完整資料后，3個(gè)工作日內(nèi)完成以下審核：資料完整性（是否缺失關(guān)鍵單據(jù)）；定損合理性（損失項(xiàng)目與事故關(guān)聯(lián)性、金額計(jì)算準(zhǔn)確性）；責(zé)任認(rèn)定（是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任、有無(wú)免責(zé)條款適用情形）。2.復(fù)審對(duì)重大案件（如賠付金額超50萬(wàn)元、涉及多人傷亡）或初審存疑的案件，提交理賠部負(fù)責(zé)人復(fù)審，5個(gè)工作日內(nèi)出具審核意見(jiàn)。復(fù)審內(nèi)容包括：保險(xiǎn)責(zé)任判定準(zhǔn)確性、合規(guī)性、特殊條款適用。（六）賠付環(huán)節(jié)1.賠付通知審核通過(guò)后，1個(gè)工作日內(nèi)通過(guò)短信、郵件或電話(huà)通知客戶(hù)，告知賠付金額、到賬時(shí)間及收款賬戶(hù)信息（需與投保時(shí)預(yù)留賬戶(hù)一致，如需變更須提供相關(guān)證明）。2.賠付時(shí)限小額案件（賠付金額≤5萬(wàn)元）：資料齊全后1個(gè)工作日內(nèi)完成支付；一般案件：3個(gè)工作日內(nèi)支付；重大案件：最長(zhǎng)不超過(guò)10個(gè)工作日（特殊情況需提前告知客戶(hù)并說(shuō)明理由）。3.賠付方式優(yōu)先采用銀行轉(zhuǎn)賬（含對(duì)公/對(duì)私賬戶(hù)），特殊情況可協(xié)商現(xiàn)金或支票支付（需客戶(hù)簽署《領(lǐng)款確認(rèn)書(shū)》）。（七）歸檔環(huán)節(jié)1.資料整理理賠結(jié)束后，將《理賠受理單》《查勘報(bào)告》《定損意見(jiàn)書(shū)》《審核意見(jiàn)表》《賠付憑證》等資料按“一案一檔”整理，電子檔案與紙質(zhì)檔案同步留存。2.保存期限人身險(xiǎn)案件：自賠付完成之日起保存10年；財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)/責(zé)任險(xiǎn)案件：保存5年（法律法規(guī)另有規(guī)定的從其規(guī)定）。3.檔案管理電子檔案須加密存儲(chǔ)，紙質(zhì)檔案由專(zhuān)人保管，借閱需經(jīng)理賠部負(fù)責(zé)人審批，嚴(yán)禁泄露客戶(hù)隱私信息。三、特殊案件理賠規(guī)范（一）重大案件（含群體性事件、大額賠付）1.啟動(dòng)“應(yīng)急預(yù)案”：成立由理賠、風(fēng)控、法務(wù)組成的專(zhuān)案組，2小時(shí)內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)（如事故發(fā)生地），同步上報(bào)監(jiān)管部門(mén)及公司總部。2.信息披露：通過(guò)官方渠道定期發(fā)布案件進(jìn)展，避免不實(shí)信息傳播；涉及多人傷亡的，開(kāi)通“綠色通道”簡(jiǎn)化理賠流程。（二）疑難案件（責(zé)任認(rèn)定困難、證據(jù)不足）1.調(diào)查延伸：委托第三方調(diào)查機(jī)構(gòu)補(bǔ)充取證，調(diào)查時(shí)限不超過(guò)15個(gè)工作日（需告知客戶(hù)）。2.專(zhuān)家論證：對(duì)醫(yī)學(xué)、工程類(lèi)疑難案件，邀請(qǐng)外部專(zhuān)家出具專(zhuān)業(yè)意見(jiàn)，作為責(zé)任認(rèn)定依據(jù)。（三）騙賠案件1.識(shí)別與取證：通過(guò)數(shù)據(jù)分析、現(xiàn)場(chǎng)復(fù)勘等方式識(shí)別騙賠線(xiàn)索，收集完整證據(jù)鏈（如錄音、視頻、證人證言）。2.處理流程：向公安機(jī)關(guān)報(bào)案并移交證據(jù)，同時(shí)書(shū)面告知客戶(hù)拒賠決定及法律后果；配合司法機(jī)關(guān)調(diào)查，追究騙賠者法律責(zé)任。四、理賠服務(wù)監(jiān)督與爭(zhēng)議處理（一）內(nèi)部監(jiān)督1.流程監(jiān)控：通過(guò)理賠系統(tǒng)對(duì)各環(huán)節(jié)時(shí)效（如報(bào)案響應(yīng)、查勘到達(dá)、賠付到賬）進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，超時(shí)案件自動(dòng)預(yù)警并督辦。2.考核機(jī)制：將“理賠時(shí)效”“客戶(hù)滿(mǎn)意度”“投訴率”納入理賠人員績(jī)效考核，定期開(kāi)展服務(wù)質(zhì)量抽查。（二）客戶(hù)投訴處理1.投訴渠道：客戶(hù)可通過(guò)客服熱線(xiàn)、官網(wǎng)投訴入口、銀保監(jiān)會(huì)____熱線(xiàn)等方式反饋問(wèn)題。2.處理時(shí)限：投訴登記后1個(gè)工作日內(nèi)聯(lián)系客戶(hù)了解情況，5個(gè)工作日內(nèi)出具書(shū)面處理意見(jiàn)（復(fù)雜投訴可延長(zhǎng)至10個(gè)工作日，需提前告知）。（三）爭(zhēng)議解決途徑1.協(xié)商：由理賠部負(fù)責(zé)人與客戶(hù)直接溝通，協(xié)商修改理賠方案。2.調(diào)解：可申請(qǐng)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)調(diào)解、人民調(diào)解委員會(huì)調(diào)解，或委托第三方調(diào)