2025年鎮(zhèn)衛(wèi)生院家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作實(shí)施方案2025年鎮(zhèn)衛(wèi)生院家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作以“強(qiáng)基層、保基本、促健康”為核心，聚焦轄區(qū)居民全生命周期健康需求，通過優(yōu)化服務(wù)模式、強(qiáng)化資源整合、提升服務(wù)質(zhì)效，構(gòu)建“簽約—履約—評價(jià)”閉環(huán)管理體系，切實(shí)增強(qiáng)居民獲得感、幸福感。具體實(shí)施方案如下：一、總體目標(biāo)2025年實(shí)現(xiàn)轄區(qū)常住居民家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率穩(wěn)定在65%以上，重點(diǎn)人群（65歲及以上老年人、高血壓患者、2型糖尿病患者、孕產(chǎn)婦、0-6歲兒童、殘疾人、脫貧人口等）簽約率達(dá)85%以上，其中失能半失能老年人、計(jì)劃生育特殊家庭簽約服務(wù)實(shí)現(xiàn)全覆蓋；簽約居民健康檔案動(dòng)態(tài)更新率95%以上，重點(diǎn)人群年度健康管理服務(wù)規(guī)范完成率90%以上，簽約服務(wù)居民滿意度達(dá)90%以上。通過全年服務(wù)，推動(dòng)形成“首診在基層、健康有管理、急病有轉(zhuǎn)診”的分級診療格局，高血壓、糖尿病患者規(guī)范管理率分別提升至75%、70%，基層診療量占比提高5個(gè)百分點(diǎn)。二、服務(wù)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（一）基礎(chǔ)服務(wù)包（面向全體簽約居民）1.基本醫(yī)療服務(wù)：提供常見病、多發(fā)病的中西醫(yī)診療服務(wù)，優(yōu)先為簽約居民預(yù)留門診號源，開通24小時(shí)健康咨詢熱線（工作日8:00-20:00，非工作日8:00-12:00、14:00-18:00）；依托縣域醫(yī)共體協(xié)作機(jī)制，為需上級醫(yī)院診療的簽約患者提供“一站式”轉(zhuǎn)診服務(wù)，包括聯(lián)系專家、預(yù)約檢查、跟蹤結(jié)果反饋等，轉(zhuǎn)診響應(yīng)時(shí)間不超過2小時(shí)。2.公共衛(wèi)生服務(wù)：協(xié)助完成國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，包括建立或更新電子健康檔案（涵蓋個(gè)人基本信息、健康體檢、重點(diǎn)疾病管理等），每年為簽約居民推送個(gè)性化健康評估報(bào)告；為0-6歲兒童提供疫苗接種提醒及預(yù)約服務(wù)，為孕產(chǎn)婦提供孕期5次、產(chǎn)后2次健康指導(dǎo)，為65歲及以上老年人提供年度免費(fèi)健康體檢（含血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、空腹血糖、血脂、心電圖、腹部B超等項(xiàng)目）及中醫(yī)體質(zhì)辨識。3.健康管理服務(wù)：為簽約居民制定年度健康管理計(jì)劃，通過“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)平臺”實(shí)現(xiàn)健康數(shù)據(jù)動(dòng)態(tài)跟蹤；對一般健康人群，每季度推送1次健康科普信息（涵蓋飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等內(nèi)容）；對亞健康人群，每2個(gè)月開展1次健康指導(dǎo)（可通過電話、視頻或入戶方式）；對存在吸煙、飲酒等不良生活習(xí)慣的居民，提供個(gè)性化行為干預(yù)方案，每季度隨訪1次。（二）個(gè)性化服務(wù)包（分類別制定，由居民自愿選擇）1.慢性病患者（高血壓、糖尿病等）：提供“1+1+N”管理模式（1名家庭醫(yī)生+1名護(hù)士+N名村醫(yī)/志愿者），每季度至少1次面對面隨訪（測量血壓/血糖、評估用藥依從性、調(diào)整健康指導(dǎo)方案），每月1次電話隨訪；協(xié)助預(yù)約上級醫(yī)院專科門診及檢查（如動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測、糖化血紅蛋白檢測等）；對合并心腦血管疾病等高?；颊?，聯(lián)合縣級醫(yī)院?？漆t(yī)生開展“雙簽約”管理，每半年共同制定1次個(gè)性化診療方案。2.65歲及以上老年人：在基礎(chǔ)體檢基礎(chǔ)上，增加認(rèn)知功能初篩（采用簡易智力狀態(tài)檢查量表MMSE）、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估（采用Morse跌倒評估量表）；為失能半失能老年人提供每季度1次上門健康服務(wù)（包括基礎(chǔ)體征測量、壓瘡預(yù)防指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)等），每年2次家庭適老化改造建議（如防滑墊、扶手安裝等）；聯(lián)合民政部門為獨(dú)居老人建立“健康守護(hù)”機(jī)制，每周通過村醫(yī)或志愿者進(jìn)行1次安全巡查。3.孕產(chǎn)婦：除國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)外，增加孕期營養(yǎng)指導(dǎo)（每月1次）、產(chǎn)后抑郁篩查（產(chǎn)后42天）；為高危孕產(chǎn)婦（如妊娠期高血壓、糖尿病等）對接縣級產(chǎn)科專家，每2周開展1次遠(yuǎn)程會診；提供新生兒家庭訪視延伸服務(wù)（出生后7天、14天、28天），指導(dǎo)黃疸監(jiān)測、喂養(yǎng)技巧等。4.0-6歲兒童：在常規(guī)健康管理基礎(chǔ)上，增加語言發(fā)育篩查（18月齡、24月齡）、視力篩查（3歲起每年1次）；為過敏體質(zhì)兒童制定飲食干預(yù)方案，每季度隨訪1次；聯(lián)合幼兒園開展“健康進(jìn)課堂”活動(dòng)，每學(xué)期2次（涵蓋口腔保健、手衛(wèi)生等內(nèi)容）。5.殘疾人：根據(jù)殘疾類別（肢體、精神、智力等）制定康復(fù)計(jì)劃，為肢體殘疾人提供每季度1次家庭康復(fù)指導(dǎo)（如關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練、輔助器具使用）；為精神殘疾人協(xié)助辦理慢性病卡，每2個(gè)月隨訪1次（評估服藥情況、心理狀態(tài)），聯(lián)合鎮(zhèn)綜治辦、殘聯(lián)開展“關(guān)愛幫扶”行動(dòng)，每半年1次。三、實(shí)施步驟與分工（一）準(zhǔn)備階段（2025年1-2月）1.組建家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)：以鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科醫(yī)生為核心，聯(lián)合護(hù)士、公共衛(wèi)生醫(yī)師、村衛(wèi)生室村醫(yī)（每團(tuán)隊(duì)配1-2名）、縣級醫(yī)院下沉專家（每季度至少駐點(diǎn)2次），組建8個(gè)服務(wù)團(tuán)隊(duì)（覆蓋全鎮(zhèn)12個(gè)行政村及2個(gè)社區(qū)），每個(gè)團(tuán)隊(duì)簽約居民不超過800戶（約2000人），明確團(tuán)隊(duì)長（由全科醫(yī)生擔(dān)任）及成員職責(zé)分工（如診療、隨訪、檔案管理等）。2.制定服務(wù)清單：結(jié)合轄區(qū)居民健康需求（通過2024年健康檔案分析，本鎮(zhèn)高血壓患者占比18%、糖尿病占比8%、65歲以上老人占比15%），細(xì)化基礎(chǔ)服務(wù)包和5類個(gè)性化服務(wù)包的具體內(nèi)容、服務(wù)頻次、責(zé)任人員，形成《2025年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)明白卡》（含團(tuán)隊(duì)聯(lián)系方式、服務(wù)項(xiàng)目、免費(fèi)/自費(fèi)內(nèi)容）。3.宣傳動(dòng)員：通過“線上+線下”多渠道宣傳，線上利用微信公眾號（每周推送2條簽約服務(wù)科普）、村（社區(qū)）微信群（每村1個(gè)，每日轉(zhuǎn)發(fā)1條健康知識）；線下開展“健康大集”活動(dòng)（每村1場，覆蓋所有行政村），組織家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)入戶走訪重點(diǎn)人群（優(yōu)先走訪65歲以上老人、慢性病患者，累計(jì)不少于1000戶），發(fā)放明白卡并講解簽約優(yōu)勢（如優(yōu)先就診、免費(fèi)健康指導(dǎo)等）。（二）推進(jìn)階段（2025年3-10月）1.簽約服務(wù)：3月底前完成團(tuán)隊(duì)與村（社區(qū)）的對接，以村為單位分批次開展簽約（每村集中簽約2天），同時(shí)保留日常簽約渠道（鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診、村衛(wèi)生室）；簽約時(shí)需與居民簽訂《家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議》（明確雙方權(quán)利義務(wù)），并通過“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)平臺”完成電子簽約，同步上傳居民健康檔案關(guān)鍵信息（如既往病史、過敏史等）。2.履約服務(wù)：-日常服務(wù)：團(tuán)隊(duì)成員按責(zé)任片區(qū)開展工作，全科醫(yī)生每周在村衛(wèi)生室坐診2天（上午8:30-11:30），護(hù)士負(fù)責(zé)隨訪（每周3天入戶/電話），公衛(wèi)醫(yī)師負(fù)責(zé)健康檔案管理及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)（每周2天）；每月5日前召開團(tuán)隊(duì)會議，匯總上月服務(wù)情況（如簽約率、隨訪完成率、居民反饋問題），調(diào)整下月服務(wù)重點(diǎn)（如某村糖尿病患者規(guī)范管理率低，則增加入戶隨訪頻次）。-重點(diǎn)人群管理：對高血壓患者，每月第1、3周由村醫(yī)測量血壓并上傳平臺，家庭醫(yī)生每月第2、4周審核數(shù)據(jù)并電話指導(dǎo)；對65歲以上老人，4-5月完成年度體檢（由鎮(zhèn)衛(wèi)生院集中到村衛(wèi)生室開展），6月底前反饋體檢報(bào)告并制定健康管理計(jì)劃；對孕產(chǎn)婦，建立“孕產(chǎn)期日歷”（通過微信推送產(chǎn)檢提醒、注意事項(xiàng)），分娩后3天內(nèi)由團(tuán)隊(duì)成員上門訪視。-應(yīng)急服務(wù)：建立“簽約居民急救綠色通道”，對突發(fā)急病或病情變化的簽約患者，家庭醫(yī)生10分鐘內(nèi)響應(yīng)，需轉(zhuǎn)診的聯(lián)系鎮(zhèn)衛(wèi)生院救護(hù)車（30分鐘內(nèi)到達(dá)），并同步通知上級醫(yī)院做好接診準(zhǔn)備；對獨(dú)居老人、殘疾人等特殊群體，發(fā)放“健康聯(lián)系卡”（含團(tuán)隊(duì)24小時(shí)聯(lián)系電話），每周由村醫(yī)通過電話或上門進(jìn)行1次安全確認(rèn)。3.質(zhì)量監(jiān)控：鎮(zhèn)衛(wèi)生院每月抽取20%簽約居民進(jìn)行滿意度電話回訪（重點(diǎn)關(guān)注服務(wù)及時(shí)性、專業(yè)性），每季度對團(tuán)隊(duì)服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行考核（指標(biāo)包括簽約率、隨訪規(guī)范率、健康檔案完整率等），考核結(jié)果與績效工資掛鉤（考核前2名團(tuán)隊(duì)每人獎(jiǎng)勵(lì)500元，后2名扣減300元）；同時(shí)，邀請5名居民代表擔(dān)任“服務(wù)監(jiān)督員”，每季度召開1次座談會，收集意見建議（如增加中醫(yī)理療服務(wù)、延長咨詢時(shí)間等），及時(shí)調(diào)整服務(wù)內(nèi)容。（三）總結(jié)階段（2025年11-12月）1.全面評估：11月底前完成全年服務(wù)數(shù)據(jù)匯總（包括簽約數(shù)量、履約率、重點(diǎn)人群管理效果等），對比年初目標(biāo)分析完成情況（如高血壓規(guī)范管理率是否達(dá)標(biāo)、居民滿意度是否提升）；通過問卷調(diào)查（覆蓋10%簽約居民）、團(tuán)隊(duì)自評、上級考核（縣衛(wèi)健局）等多維度評價(jià)服務(wù)質(zhì)量。2.整改提升：針對評估中發(fā)現(xiàn)的問題（如部分團(tuán)隊(duì)隨訪不及時(shí)、老年人對中醫(yī)服務(wù)需求未滿足），制定整改方案（如增加隨訪培訓(xùn)、與縣中醫(yī)院合作開展中醫(yī)適宜技術(shù)下村）；12月中旬召開年度總結(jié)會，表彰優(yōu)秀團(tuán)隊(duì)（評選2個(gè)）和個(gè)人（5名），推廣典型經(jīng)驗(yàn)（如某團(tuán)隊(duì)通過“微信健康打卡”提高患者依從性）。3.謀劃下年：結(jié)合2025年服務(wù)情況及居民新需求（如新增的“一老一小”健康管理需求），調(diào)整2026年服務(wù)包內(nèi)容（如增加兒童近視防控指導(dǎo)、老年人骨質(zhì)疏松篩查），優(yōu)化團(tuán)隊(duì)配置（根據(jù)人口分布調(diào)整服務(wù)片區(qū)），為持續(xù)提升家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)量奠定基礎(chǔ)。四、保障措施（一）組織保障：成立鎮(zhèn)衛(wèi)生院家庭醫(yī)生簽約服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組（由院長任組長，分管副院長任副組長，各科室負(fù)責(zé)人為成員），每月召開1次專題會議，研究解決推進(jìn)中的困難（如人員不足、經(jīng)費(fèi)到位慢等）；明確各科室職責(zé)（醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管，公衛(wèi)科負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)及考核，財(cái)務(wù)科負(fù)責(zé)經(jīng)費(fèi)保障），形成“院長統(tǒng)籌、科室協(xié)同、團(tuán)隊(duì)落實(shí)”的工作機(jī)制。（二）人員保障：加強(qiáng)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)能力建設(shè)，每季度組織1次業(yè)務(wù)培訓(xùn)（內(nèi)容涵蓋慢性病管理、溝通技巧、信息化平臺使用等），選派3名骨干到縣級醫(yī)院進(jìn)修（每批3個(gè)月）；招聘1名全科醫(yī)生（通過“縣招鄉(xiāng)用”政策），充實(shí)團(tuán)隊(duì)力量；邀請縣級醫(yī)院專家開展“傳幫帶”活動(dòng)（每月1次，現(xiàn)場指導(dǎo)疑難病例診療）。（三）資金保障：落實(shí)簽約服務(wù)經(jīng)費(fèi)（按縣財(cái)政標(biāo)準(zhǔn)，基礎(chǔ)服務(wù)包40元/人/年，個(gè)性化服務(wù)包按實(shí)際服務(wù)內(nèi)容由醫(yī)保基金或居民自費(fèi)承擔(dān)），確保經(jīng)費(fèi)及時(shí)足額撥付（每季度末結(jié)算一次）；設(shè)立“服務(wù)質(zhì)量獎(jiǎng)勵(lì)基金”（每年5萬元），用于表彰優(yōu)秀團(tuán)隊(duì)和個(gè)人，激發(fā)工作積極性。（四）信息化保障：升級“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)平臺”功能（新增健康數(shù)據(jù)自動(dòng)分析、隨訪提醒、居民滿意度評價(jià)等模塊），實(shí)現(xiàn)簽約信息、健康檔案、診療記錄的互聯(lián)互通；為每個(gè)團(tuán)隊(duì)配備便攜式健康檢測設(shè)備（如電子血壓計(jì)、血糖儀、心電圖機(jī)），便于入戶服務(wù)時(shí)采集數(shù)據(jù)并實(shí)時(shí)上傳平臺。（五）監(jiān)督評估：建立“日常督導(dǎo)+季度考核+年度評價(jià)”的監(jiān)督體系，鎮(zhèn)衛(wèi)生院質(zhì)控科每月隨機(jī)抽查2個(gè)團(tuán)隊(duì)的服