腹腔高壓和腹腔間隔室綜合征診療指南(2025版)一、概述腹腔高壓（intra-abdominalhypertension，IAH）和腹腔間隔室綜合征（abdominalcompartmentsyndrome，ACS）是臨床危重癥患者中常見且嚴(yán)重影響預(yù)后的病理生理狀態(tài)。IAH是指腹腔內(nèi)壓力（intra-abdominalpressure，IAP）反復(fù)或持續(xù)病理性升高≥12mmHg；ACS則是IAH進(jìn)一步發(fā)展，導(dǎo)致腹腔內(nèi)壓力急劇升高（通常IAP≥20mmHg），并伴有新的器官功能障礙或衰竭。近年來，隨著對(duì)這一領(lǐng)域研究的不斷深入，對(duì)IAH和ACS的認(rèn)識(shí)更加全面，診斷和治療方法也不斷改進(jìn)。本指南旨在為臨床醫(yī)生提供全面、科學(xué)、實(shí)用的IAH和ACS診療建議，以提高患者的救治水平。二、病理生理機(jī)制（一）腹腔內(nèi)容物體積增加常見原因包括胃腸道擴(kuò)張（如腸梗阻、胃潴留）、腹腔內(nèi)出血、腹水、腹部創(chuàng)傷后血腫、腹腔內(nèi)占位性病變等。當(dāng)腹腔內(nèi)容物體積急劇或進(jìn)行性增加時(shí)，腹腔內(nèi)空間相對(duì)狹小，導(dǎo)致IAP升高。（二）腹壁順應(yīng)性降低嚴(yán)重?zé)齻蟾贡隈：蹟伩s、腹部手術(shù)切口縫合過緊、嚴(yán)重的腹壁水腫等情況可使腹壁的彈性和順應(yīng)性下降。在腹腔內(nèi)容物正?；蛏杂性黾訒r(shí)，就可能引起IAP顯著升高。（三）生理調(diào)節(jié)機(jī)制失衡在正常情況下，機(jī)體通過一些生理調(diào)節(jié)機(jī)制來維持IAP的相對(duì)穩(wěn)定，如膈肌運(yùn)動(dòng)、腹腔內(nèi)臟器的血流調(diào)節(jié)等。在危重癥患者中，這些調(diào)節(jié)機(jī)制可能受到破壞，如呼吸功能障礙導(dǎo)致膈肌運(yùn)動(dòng)受限、休克時(shí)內(nèi)臟血管收縮功能異常等，從而影響IAP的穩(wěn)定。（四）IAP升高對(duì)各器官系統(tǒng)的影響1.心血管系統(tǒng)：IAP升高可導(dǎo)致下腔靜脈受壓，回心血量減少，心輸出量降低。同時(shí)，外周血管阻力增加，加重心臟后負(fù)荷，進(jìn)一步影響心臟功能。2.呼吸系統(tǒng)：升高的IAP使膈肌上抬，胸腔容積減小，肺順應(yīng)性降低，導(dǎo)致通氣功能障礙，出現(xiàn)低氧血癥和高碳酸血癥。此外，還可能誘發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。3.泌尿系統(tǒng)：腎靜脈受壓，腎血流量減少，腎小球?yàn)V過率降低，導(dǎo)致少尿或無尿。長(zhǎng)期的IAH還可能引起腎小管壞死，導(dǎo)致腎功能衰竭。4.消化系統(tǒng)：胃腸道血流灌注減少，可引起腸黏膜缺血、缺氧，導(dǎo)致腸屏障功能受損，細(xì)菌和內(nèi)毒素移位，增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，還可能影響肝臟的血液供應(yīng)和代謝功能。5.神經(jīng)系統(tǒng)：IAH可導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，其機(jī)制可能與中心靜脈壓升高、腦靜脈回流受阻有關(guān)。顱內(nèi)壓升高可影響腦灌注壓，導(dǎo)致腦缺血、缺氧，引起神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。三、診斷（一）臨床表現(xiàn)1.癥狀：患者可出現(xiàn)腹脹、腹痛，疼痛程度不一，可為隱痛、脹痛或劇痛。同時(shí)，可伴有惡心、嘔吐、呼吸困難等癥狀。2.體征：腹部膨隆，張力增加，腹壁緊張，有時(shí)可出現(xiàn)腹壁皮膚發(fā)亮、紅斑等表現(xiàn)。聽診腸鳴音減弱或消失。（二）IAP測(cè)量1.直接測(cè)量法：通過腹腔內(nèi)導(dǎo)管直接測(cè)量IAP，是最準(zhǔn)確的測(cè)量方法。但該方法為有創(chuàng)操作，可能引起腹腔內(nèi)感染、出血等并發(fā)癥，一般僅用于科研或特殊情況下。2.間接測(cè)量法-膀胱內(nèi)壓測(cè)量法：是目前臨床上最常用的間接測(cè)量IAP的方法?；颊呷∑脚P位，經(jīng)導(dǎo)尿管向膀胱內(nèi)注入50-100ml生理鹽水，連接壓力傳感器測(cè)量膀胱內(nèi)壓，其數(shù)值可近似代表IAP。測(cè)量時(shí)應(yīng)注意避免膀胱痙攣等因素的影響。-胃內(nèi)壓測(cè)量法：通過鼻胃管連接壓力傳感器測(cè)量胃內(nèi)壓。該方法相對(duì)簡(jiǎn)單，但準(zhǔn)確性不如膀胱內(nèi)壓測(cè)量法，且易受胃內(nèi)容物和胃蠕動(dòng)的影響。（三）IAH和ACS的分級(jí)診斷根據(jù)IAP的數(shù)值，將IAH分為四級(jí)：1.Ⅰ級(jí)：IAP12-15mmHg2.Ⅱ級(jí)：IAP16-20mmHg3.Ⅲ級(jí)：IAP21-25mmHg4.Ⅳ級(jí)：IAP＞25mmHgACS的診斷標(biāo)準(zhǔn)為IAP≥20mmHg，同時(shí)伴有新的器官功能障礙或衰竭。器官功能障礙的評(píng)估可采用急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)（APACHEⅡ）、序貫器官衰竭評(píng)估（SOFA）等。（四）其他輔助檢查1.影像學(xué)檢查：腹部X線平片可顯示腸管擴(kuò)張、氣液平面等腸梗阻表現(xiàn)；腹部CT掃描能更清晰地顯示腹腔內(nèi)病變情況，如腹腔內(nèi)出血、積液、占位性病變等，同時(shí)還可觀察到腹壁厚度、臟器受壓情況等。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：監(jiān)測(cè)血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治龅戎笜?biāo)，有助于了解患者的全身情況和器官功能狀態(tài)。如腎功能指標(biāo)（血肌酐、尿素氮）升高提示可能存在泌尿系統(tǒng)受累；血?dú)夥治鼋Y(jié)果可反映呼吸功能和酸堿平衡情況。四、治療（一）一般治療1.體位調(diào)整：患者取半臥位（床頭抬高30°-45°），可減輕膈肌對(duì)胸腔的壓迫，改善呼吸功能，同時(shí)有利于腹腔內(nèi)液體的引流。2.優(yōu)化液體管理：避免過度補(bǔ)液導(dǎo)致腹腔內(nèi)液體進(jìn)一步積聚。根據(jù)患者的具體情況，合理調(diào)整液體輸入量和速度，維持有效循環(huán)血量?？刹捎镁w液和膠體液聯(lián)合使用的方法，必要時(shí)可監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）、肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）等指標(biāo)指導(dǎo)液體治療。3.胃腸減壓：對(duì)于胃腸道擴(kuò)張引起的IAH，放置鼻胃管進(jìn)行胃腸減壓，可減少胃腸道內(nèi)氣體和液體的積聚，降低IAP。4.促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)：使用胃腸動(dòng)力藥物，如莫沙必利、多潘立酮等，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，加速胃腸道內(nèi)容物的排空。同時(shí)，可采用腹部按摩、針灸等方法輔助促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。（二）病因治療1.控制腹腔內(nèi)出血：對(duì)于腹腔內(nèi)出血引起的IAH，應(yīng)盡快明確出血部位，并采取相應(yīng)的止血措施。對(duì)于少量出血，可采用保守治療，如使用止血藥物、輸血等；對(duì)于大量出血或持續(xù)出血的患者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)止血。2.處理腹腔內(nèi)感染：積極尋找感染源，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感的抗生素進(jìn)行抗感染治療。對(duì)于腹腔內(nèi)膿腫，可在超聲或CT引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺引流，必要時(shí)進(jìn)行手術(shù)切開引流。3.解除腸梗阻：對(duì)于機(jī)械性腸梗阻，可根據(jù)病情選擇保守治療（如禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、灌腸等）或手術(shù)治療；對(duì)于動(dòng)力性腸梗阻，應(yīng)積極治療原發(fā)病，同時(shí)采取促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)的措施。（三）降低IAP的特殊治療1.腹腔穿刺引流：對(duì)于腹腔內(nèi)大量積液引起的IAH，可在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行腹腔穿刺引流，以迅速降低IAP。穿刺時(shí)應(yīng)注意嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，避免感染。引流液應(yīng)進(jìn)行常規(guī)檢查和細(xì)菌培養(yǎng)，以指導(dǎo)后續(xù)治療。2.藥物治療-利尿劑：適當(dāng)使用利尿劑，如呋塞米、托拉塞米等，可促進(jìn)體內(nèi)多余水分的排出，減少腹腔內(nèi)液體的積聚，降低IAP。但使用過程中應(yīng)注意監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和腎功能，避免出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂和腎功能損害。-肌松劑：對(duì)于因腹壁緊張導(dǎo)致IAP升高的患者，可使用肌松劑，如維庫(kù)溴銨、順苯磺酸阿曲庫(kù)銨等，降低腹壁張力，從而降低IAP。使用肌松劑時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的呼吸功能，必要時(shí)進(jìn)行機(jī)械通氣支持。（四）手術(shù)治療1.手術(shù)指征-經(jīng)保守治療無效，IAP持續(xù)升高且伴有嚴(yán)重的器官功能障礙，如難以糾正的休克、進(jìn)行性加重的呼吸衰竭、腎功能衰竭等。-腹腔內(nèi)存在嚴(yán)重的病變，如腹腔內(nèi)巨大血腫、占位性病變等，需要手術(shù)干預(yù)。2.手術(shù)方式-開腹減壓術(shù)：是治療ACS的經(jīng)典手術(shù)方法。通過切開腹壁，解除腹腔內(nèi)壓力，改善各器官的血液灌注和功能。手術(shù)過程中應(yīng)注意保護(hù)腹腔內(nèi)臟器，避免損傷。術(shù)后可采用暫時(shí)性腹壁關(guān)閉技術(shù)，如使用人工合成材料（如聚丙烯網(wǎng)片）或生物材料（如豬小腸黏膜下層）覆蓋腹腔，防止腹腔臟器膨出，同時(shí)便于后續(xù)的再次手術(shù)。-腹腔鏡減壓術(shù)：具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。對(duì)于一些病情相對(duì)較輕、腹腔內(nèi)病變較局限的患者，可考慮采用腹腔鏡減壓術(shù)。但該手術(shù)方式對(duì)手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)要求較高，且在IAP較高時(shí)操作難度較大。（五）多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作治療IAH和ACS的治療需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的協(xié)作，包括重癥醫(yī)學(xué)科、普通外科、泌尿外科、呼吸內(nèi)科、心血管內(nèi)科等。各學(xué)科醫(yī)生應(yīng)密切溝通，共同制定治療方案。例如，重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生負(fù)責(zé)患者的整體病情監(jiān)測(cè)和支持治療；普通外科醫(yī)生負(fù)責(zé)處理腹腔內(nèi)病變和進(jìn)行手術(shù)治療；呼吸內(nèi)科醫(yī)生協(xié)助處理呼吸功能障礙；心血管內(nèi)科醫(yī)生指導(dǎo)心血管系統(tǒng)的治療等。五、監(jiān)測(cè)與隨訪（一）IAP監(jiān)測(cè)在治療過程中，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)IAP，以評(píng)估治療效果和判斷病情變化。一般每4-6小時(shí)測(cè)量一次IAP，對(duì)于病情不穩(wěn)定或IAP波動(dòng)較大的患者，應(yīng)增加測(cè)量次數(shù)。（二）器官功能監(jiān)測(cè)密切監(jiān)測(cè)各器官系統(tǒng)的功能狀態(tài)，包括心血管系統(tǒng)（心率、血壓、心輸出量等）、呼吸系統(tǒng)（呼吸頻率、血氧飽和度、血?dú)夥治龅龋⒚谀蛳到y(tǒng)（尿量、腎功能指標(biāo)等）、消化系統(tǒng)（胃腸功能、肝功能指標(biāo)等）和神經(jīng)系統(tǒng)（意識(shí)狀態(tài)、顱內(nèi)壓等）。及時(shí)發(fā)現(xiàn)器官功能障礙的早期跡象，并采取相應(yīng)的治療措施。（三）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)監(jiān)測(cè)定期復(fù)查血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治龅葘?shí)驗(yàn)室指標(biāo)，了解患者的全身情況和治療反應(yīng)。根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整治療方案，如調(diào)整液體治療方案、補(bǔ)充電解質(zhì)等。（四）隨訪患者出院后應(yīng)進(jìn)行定期隨訪，了解患者的康復(fù)情況和有無并發(fā)癥發(fā)生。隨訪內(nèi)容包括詢問患者的癥狀、體征，進(jìn)行相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查等。對(duì)于存在慢性疾病或有復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)給予相應(yīng)的健康指導(dǎo)和治療建議。六、預(yù)防（一）積極治療原發(fā)病對(duì)于可能導(dǎo)致IAH和ACS的原發(fā)病，如腹部創(chuàng)傷、腸梗阻、感染等，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行積極有效的治療，避免病情進(jìn)展導(dǎo)致IAP升高。（二）合理的液體管理在危重癥患者的治療過程中，應(yīng)合理進(jìn)行液體管理，避免過度補(bǔ)液。根據(jù)患者的病情和生理需求，精確計(jì)算液體輸入量和速度，可采用目標(biāo)導(dǎo)向的液體治療策略，如以CVP、PAWP等指標(biāo)為指導(dǎo)。（三）保護(hù)胃腸功能維護(hù)胃腸道的正常功能對(duì)于預(yù)防IAH至關(guān)重要。鼓勵(lì)患者早期進(jìn)食，以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)和消化功能的恢復(fù)。對(duì)于不能進(jìn)食的患者，可采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，維持腸黏膜的完整性和腸屏障功能。同時(shí)，避免使用可能影響胃腸蠕動(dòng)的藥物。（四）密切監(jiān)測(cè)IAP對(duì)于高?；颊撸绺共渴中g(shù)后患者、嚴(yán)重創(chuàng)傷患者、重癥胰腺炎患者等，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)IAP，以便早期發(fā)現(xiàn)IAH的跡象，及時(shí)采取干預(yù)措施。七、特殊人群的診療注意事項(xiàng)（一）兒童患者1.診斷：兒童的生理特點(diǎn)與成人不同，IAP的正常范圍也有所差異。在測(cè)量IAP時(shí)，應(yīng)根據(jù)兒童的年齡、體重等因素選擇合適的測(cè)量方法和參考值。同時(shí)，兒童的臨床表現(xiàn)可能不典型，需要更加仔細(xì)地觀察。2.治療：兒童的器官功能相對(duì)脆弱，在治療過程中應(yīng)更加謹(jǐn)慎。藥物的劑量應(yīng)根據(jù)兒童的體重精確計(jì)算，避免藥物不良反應(yīng)。手術(shù)治療時(shí)，應(yīng)充分考慮兒童的生長(zhǎng)發(fā)育特點(diǎn)，盡量減少手術(shù)創(chuàng)傷。（二）老年患者1.診斷：老年患者常合并多種基礎(chǔ)疾病，如心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、腎功能不全等，IAH和ACS的臨床表現(xiàn)可能被基礎(chǔ)疾病所掩蓋，容易漏診。因此，對(duì)于老年患者，應(yīng)更加重視IAP的監(jiān)測(cè)和全面的評(píng)估。2.治療：老年患者的器官儲(chǔ)備功能較差，對(duì)手術(shù)和藥物治療的耐受性較低。在治療過程中，應(yīng)充分評(píng)估患者的身體狀況，權(quán)衡治療的利弊。