2025年醫(yī)保知識普及試題庫及政策宣傳解讀試卷附答案一、單項選擇題（共20題，每題2分，共40分）1.2025年職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“職工醫(yī)?！保﹤€人賬戶可支付的費用不包括：A.參保人本人在定點藥店購買的感冒藥B.參保人配偶在定點醫(yī)院發(fā)生的門診診查費C.參保人父母參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“居民醫(yī)保”）的年度保費D.參保人子女在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的牙科矯正費用2.2025年某地居民醫(yī)保年度財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為每人640元，個人繳費標(biāo)準(zhǔn)為380元，其統(tǒng)籌基金最高支付限額不得低于當(dāng)?shù)鼐用袢司芍涫杖氲模篈.4倍B.5倍C.6倍D.8倍3.參保人小張（職工醫(yī)保參保人）2025年5月因急性闌尾炎在參保地三級醫(yī)院住院治療，發(fā)生符合醫(yī)保目錄的醫(yī)療費用2.8萬元。該地區(qū)職工醫(yī)保起付線為1200元，報銷比例為85%（起付線以上部分），則小張需個人自付的金額為：A.4280元B.4520元C.4860元D.5140元4.2025年跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算政策中，下列哪類人員無需辦理異地就醫(yī)備案即可享受直接結(jié)算？A.異地安置退休人員B.臨時外出就醫(yī)的普通門急診患者（未辦理備案）C.異地長期居住人員D.異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)人員5.2025年國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整中，新增的“雙通道”藥品主要針對：A.罕見病用藥B.高值抗癌藥C.慢性病常用藥D.急救搶救藥品6.某居民醫(yī)保參保人2025年首次在一級醫(yī)院就診，發(fā)生門診統(tǒng)籌費用800元（均符合目錄），該地區(qū)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌起付線為0元，支付比例為60%，年度最高支付限額為1500元，則本次可報銷金額為：A.480元B.600元C.720元D.800元7.2025年職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制中，“共濟(jì)”主要指：A.職工個人賬戶資金可用于家庭成員醫(yī)療費用B.職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金與居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金相互調(diào)劑C.不同統(tǒng)籌地區(qū)之間的醫(yī)保基金互助D.參保職工退休前后的醫(yī)保權(quán)益共濟(jì)8.參保人老王（70歲，職工醫(yī)保退休人員）2025年因高血壓（門診慢特?。┰诙夅t(yī)院就診，發(fā)生符合目錄的門診費用3000元。該地區(qū)職工醫(yī)保慢特病門診起付線為600元，退休人員報銷比例為90%，則本次可報銷金額為：A.2160元B.2430元C.2700元D.2880元9.2025年醫(yī)保電子憑證的應(yīng)用范圍不包括：A.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛號B.異地就醫(yī)備案申請C.商業(yè)保險理賠D.定點藥店購藥結(jié)算10.某企業(yè)2025年未按時繳納職工醫(yī)保費，其職工在此期間發(fā)生的醫(yī)療費用：A.由醫(yī)?；鹑~支付B.由企業(yè)承擔(dān)，醫(yī)?；鸩挥柚Ц禖.由醫(yī)保基金支付50%，企業(yè)支付50%D.可申請由大病保險基金支付11.2025年居民醫(yī)保參保人員跨年度住院（2024年12月28日入院，2025年1月5日出院），其醫(yī)療費用結(jié)算應(yīng)：A.全部按2024年政策結(jié)算B.全部按2025年政策結(jié)算C.以出院時間為準(zhǔn)，按2025年政策結(jié)算D.分段計算，2024年費用按2024年政策，2025年費用按2025年政策12.2025年國家組織藥品集中帶量采購中，中選藥品的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)原則上：A.不高于中選價格B.為中選價格的120%C.由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行確定D.與原市場價格一致13.參保人小李（居民醫(yī)保參保人）2025年因交通事故受傷住院，其醫(yī)療費用中應(yīng)由第三方承擔(dān)的部分：A.可由醫(yī)?；鹣刃兄Ц禕.醫(yī)保基金不予支付C.由醫(yī)?；鹬Ц?0%D.由大病保險基金支付14.2025年長期護(hù)理保險（以下簡稱“長護(hù)險”）試點中，失能等級評估結(jié)果的有效期一般為：A.3個月B.6個月C.1年D.2年15.某統(tǒng)籌地區(qū)2025年職工醫(yī)保單位繳費率為8%，其中劃入個人賬戶的比例為20%（剩余80%進(jìn)入統(tǒng)籌基金）。職工小王月工資為1萬元，則其個人賬戶每月劃入金額為：A.200元（個人繳費部分）+160元（單位繳費劃入）=360元B.200元（個人繳費部分）+80元（單位繳費劃入）=280元C.160元（單位繳費劃入）D.200元（個人繳費部分）16.2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理中，下列哪項行為不屬于欺詐騙保？A.定點藥店串換藥品（將保健品換成醫(yī)保目錄內(nèi)藥品）B.參保人將本人醫(yī)?？ń杞o他人住院使用C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛記診療項目（如未做檢查卻收費）D.參保人因急診在非定點醫(yī)院就醫(yī)后正常報銷17.2025年居民醫(yī)保參保人員連續(xù)參保滿5年以上的，部分地區(qū)可適當(dāng)提高：A.個人賬戶劃入比例B.門診統(tǒng)籌支付比例C.大病保險起付線D.年度最高繳費標(biāo)準(zhǔn)18.參保人小趙（職工醫(yī)保參保人）2025年在定點醫(yī)院進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)，使用了醫(yī)保目錄內(nèi)的人工晶體（價格1800元）和目錄外的進(jìn)口人工晶體（價格3500元）。若該手術(shù)總費用為8000元（其中目錄內(nèi)費用6000元），起付線1200元，報銷比例85%，則小趙需自付的金額為：A.1200元（起付線）+（6000-1200）×15%+（8000-6000）=1200+720+2000=3920元B.（8000-1200）×15%+（3500-1800）=1020+1700=2720元C.1200元（起付線）+（8000-1200）×15%=1200+1020=2220元D.（6000-1200）×15%+（8000-6000）=720+2000=2720元19.2025年醫(yī)?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”服務(wù)中，參保人通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院復(fù)診開具的處方，需滿足的條件不包括：A.由參保地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具B.僅限常見病、慢性病復(fù)診C.處方藥品屬于醫(yī)保目錄范圍D.患者需到醫(yī)院現(xiàn)場核驗身份20.某統(tǒng)籌地區(qū)2025年職工醫(yī)保大病保險起付線為1.5萬元，支付比例為：1.5萬-10萬元部分65%，10萬-20萬元部分75%，20萬元以上部分85%。參保人老陳年度累計個人自付合規(guī)醫(yī)療費用為25萬元，則大病保險可報銷金額為：A.（10-1.5）×65%+（20-10）×75%+（25-20）×85%=5.525+7.5+4.25=17.275萬元B.（25-1.5）×65%=15.275萬元C.（10-1.5）×65%+（25-10）×75%=5.525+11.25=16.775萬元D.（25-1.5）×75%=17.625萬元二、判斷題（共10題，每題1分，共10分）1.2025年職工醫(yī)保個人賬戶可用于支付參保人及其配偶、父母、子女購買的商業(yè)健康保險費用。（）2.居民醫(yī)保參保人員未在集中繳費期參保的，可在年度內(nèi)隨時補(bǔ)繳，但需全額繳納個人繳費部分及財政補(bǔ)助部分。（）3.異地就醫(yī)直接結(jié)算時，住院醫(yī)療費用的報銷比例按就醫(yī)地政策執(zhí)行，起付線、封頂線按參保地政策執(zhí)行。（）4.2025年醫(yī)保藥品目錄中，“甲類藥品”全額納入報銷范圍，“乙類藥品”需先自付一定比例后再按比例報銷。（）5.參保人因自殺、自殘（精神疾病患者除外）發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁＃ǎ?.職工醫(yī)保參保人員退休后，若累計繳費年限未達(dá)到當(dāng)?shù)匾?guī)定年限，可一次性補(bǔ)繳至規(guī)定年限，享受退休人員醫(yī)保待遇。（）7.2025年長護(hù)險試點中，失能等級評估費用由參保人個人全額承擔(dān)。（）8.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為吸引患者，可在醫(yī)保目錄外自行增加報銷藥品品種。（）9.參保人通過醫(yī)保電子憑證完成結(jié)算后，無需再提供實體醫(yī)?？?。（）10.2025年醫(yī)?；饘嵭小耙允斩ㄖА⑹罩胶?、略有結(jié)余”的管理原則，不得用于平衡財政預(yù)算。（）三、簡答題（共5題，每題6分，共30分）1.簡述2025年職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制的核心內(nèi)容。2.2025年跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的“先備案、選定點、持碼卡就醫(yī)”流程具體指什么？3.國家組織藥品集中帶量采購對患者的主要利好有哪些？4.2025年長護(hù)險試點的保障對象和主要服務(wù)形式是什么？5.參保人發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在欺詐騙保行為，可通過哪些渠道舉報？四、案例分析題（共3題，每題10分，共30分）案例1：參保人李女士（職工醫(yī)保參保人，退休）2025年6月因冠心病（門診慢特?。┰趨⒈５厝夅t(yī)院就診，發(fā)生符合醫(yī)保目錄的門診費用如下：檢查費1200元，藥費2800元，診療費200元，合計4200元。該地區(qū)職工醫(yī)保慢特病門診起付線為600元/年，退休人員報銷比例為90%，年度最高支付限額為2萬元。問題：李女士本次門診可報銷多少元？請列出計算過程。案例2：張先生（居民醫(yī)保參保人）2025年10月因突發(fā)心梗在異地三級醫(yī)院住院（已辦理異地就醫(yī)備案），總醫(yī)療費用15萬元，其中符合醫(yī)保目錄的費用12萬元。參保地居民醫(yī)保政策：起付線為1500元（異地就醫(yī)起付線提高50%），報銷比例為60%（異地就醫(yī)比例降低10%），大病保險起付線1.5萬元，支付比例65%（合規(guī)自付費用）。問題：（1）基本醫(yī)?？蓤箐N多少元？（2）大病保險可報銷多少元？案例3：王奶奶（75歲，職工醫(yī)保參保人，失能等級2級）2025年參加了當(dāng)?shù)亻L護(hù)險試點。根據(jù)政策，長護(hù)險對重度失能（1-2級）人員每月提供40小時上門護(hù)理服務(wù)，每小時服務(wù)費用80元，基金支付70%，個人自付30%。問題：王奶奶每月需自付的長護(hù)服務(wù)費用是多少？若其個人賬戶有余額，能否用個人賬戶支付自付部分？答案一、單項選擇題1.D2.C3.A4.B5.B6.A7.A8.A9.C10.B11.C12.A13.B14.C15.B16.D17.B18.A19.D20.A二、判斷題1.×（個人賬戶不可用于購買商業(yè)健康保險）2.√（逾期補(bǔ)繳需全額繳納個人+財政補(bǔ)助部分）3.×（起付線、封頂線、報銷比例均按參保地政策，目錄按就醫(yī)地）4.√（甲類全額，乙類先自付再報銷）5.√（自殺自殘非精神疾病不支付）6.√（可一次性補(bǔ)繳至規(guī)定年限）7.×（評估費用由長護(hù)險基金或財政承擔(dān)）8.×（不得自行增加報銷品種）9.√（電子憑證與實體卡同等效力）10.√（基金不得用于平衡財政預(yù)算）三、簡答題1.核心內(nèi)容：①優(yōu)化個人賬戶計入辦法，單位繳費不再劃入個人賬戶（或降低劃入比例），全部進(jìn)入統(tǒng)籌基金；②擴(kuò)大個人賬戶使用范圍，可支付家庭成員在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的費用及參加居民醫(yī)保的保費；③建立健全門診統(tǒng)籌制度，提高普通門診、慢特病門診的報銷比例和額度，增強(qiáng)統(tǒng)籌基金對門診費用的共濟(jì)保障能力。2.流程：①先備案：通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP、參保地醫(yī)保局官網(wǎng)等渠道，提交異地就醫(yī)備案申請（需選擇就醫(yī)地、備案類型等）；②選定點：在備案時或就醫(yī)前，通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”查詢就醫(yī)地已開通直接結(jié)算的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，選擇就診機(jī)構(gòu)；③持碼卡就醫(yī)：就醫(yī)時使用醫(yī)保電子憑證或?qū)嶓w醫(yī)?？ńY(jié)算，無需先墊付后報銷。3.主要利好：①藥品價格大幅降低（中選藥品平均降價超50%），患者自付費用減少；②藥品質(zhì)量有保障（通過一致性評價的仿制藥與原研藥質(zhì)量療效一致）；③醫(yī)保基金使用效率提升，騰出空間用于更多新藥、好藥納入目錄；④減少藥品流通環(huán)節(jié)灰色利益，規(guī)范醫(yī)療行為。4.保障對象：主要為參加職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保的長期失能人員（失能持續(xù)6個月以上，經(jīng)評估達(dá)到一定失能等級）；服務(wù)形式：①居家護(hù)理（上門提供生活照料、醫(yī)療護(hù)理等）；②機(jī)構(gòu)護(hù)理（在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、護(hù)理院等接受護(hù)理服務(wù)）；③部分地區(qū)提供“護(hù)理服務(wù)+現(xiàn)金補(bǔ)貼”的混合模式。5.舉報渠道：①電話舉報：撥打參保地醫(yī)保局舉報電話（如12393）；②線上舉報：通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP、當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局官網(wǎng)“欺詐騙保舉報”欄目提交；③現(xiàn)場舉報：到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或監(jiān)督部門當(dāng)面反映；④信件舉報：郵寄書面材料至醫(yī)保局指定地址。四、案例分析題案例1：可報銷金額=（本次符合目錄費用-年度起付線）×報銷比例注：起付線為年度累計，假設(shè)李女士本年度首次就診，起付線未使用。計算：（4200-600）×90%=3600×90%=3240元。案例2：（1）基本醫(yī)保報銷：異地就醫(yī)起付線=1500×（1+50%）=2250元報銷比