休克診療指南與規(guī)范一、休克的定義與分類休克是由各種病因引起的有效循環(huán)血容量減少、組織灌注不足，導(dǎo)致細(xì)胞代謝障礙和器官功能受損的臨床綜合征。其核心是微循環(huán)障礙與氧供需失衡，最終可進(jìn)展為多器官功能障礙綜合征（MODS）。根據(jù)病理生理機(jī)制，休克可分為以下4類：1.低血容量性休克：因全血、血漿或體液急性丟失（如創(chuàng)傷出血、消化道出血、嚴(yán)重腹瀉/嘔吐）或血管內(nèi)容量分布異常（如燒傷后滲出）導(dǎo)致循環(huán)血容量絕對或相對不足。2.心源性休克：心臟泵血功能衰竭（如急性心肌梗死、暴發(fā)性心肌炎、嚴(yán)重心律失常），心輸出量（CO）顯著降低，無法維持組織灌注。3.分布性休克：因血管張力異常（血管擴(kuò)張）或通透性增加導(dǎo)致有效循環(huán)血容量相對不足，包括感染性休克（最常見）、過敏性休克、神經(jīng)源性休克（如高位脊髓損傷）。4.梗阻性休克：因血流機(jī)械性梗阻（如肺血栓栓塞、心包填塞、張力性氣胸）導(dǎo)致心輸出量減少。二、臨床表現(xiàn)與分期休克的臨床表現(xiàn)隨病程進(jìn)展分為3期，需動態(tài)評估：（一）早期（代償期）患者意識清醒或輕度煩躁，皮膚蒼白、濕冷，心率增快（>100次/分），呼吸頻率增快（>20次/分），血壓可正?；蜉p度下降（收縮壓≥90mmHg或較基礎(chǔ)值下降<30mmHg），脈壓減小（<30mmHg），尿量輕度減少（0.5-1ml/kg/h）。乳酸水平輕度升高（2-4mmol/L）。（二）進(jìn)展期（失代償期）意識模糊或嗜睡，皮膚花斑、發(fā)紺，四肢厥冷（毛細(xì)血管再充盈時間>2秒），心率>120次/分，呼吸淺快或深大（酸中毒表現(xiàn)），收縮壓<90mmHg或較基礎(chǔ)值下降≥30mmHg，尿量<0.5ml/kg/h。乳酸水平顯著升高（>4mmol/L），血氣分析提示代謝性酸中毒（BE<-5mmol/L）。（三）難治期（MODS期）意識昏迷，皮膚瘀斑（DIC表現(xiàn)），體溫不升或高熱（感染性休克），心率減慢或心律失常，血壓持續(xù)下降（需血管活性藥物維持），無尿（尿量<0.3ml/kg/h）。實驗室檢查可見血小板減少（<100×10?/L）、凝血功能異常（PT/APTT延長>3秒）、血肌酐升高（>176.8μmol/L）、膽紅素升高（>34.2μmol/L）等多器官功能損傷證據(jù)。三、評估與診斷流程（一）快速識別符合以下任意2項需警惕休克：①意識改變；②皮膚濕冷/花斑；③尿量<0.5ml/kg/h；④收縮壓<90mmHg或較基礎(chǔ)值下降≥30mmHg；⑤乳酸>2mmol/L。（二）初始評估1.生命體征：監(jiān)測血壓（建議有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測）、心率、呼吸頻率、體溫（核心體溫）、血氧飽和度（SpO?）。2.組織灌注：觀察意識狀態(tài)（GCS評分）、皮膚顏色/溫度/毛細(xì)血管再充盈時間（CRT）、外周與中心溫差（>3℃提示嚴(yán)重低灌注）。3.尿量：留置導(dǎo)尿，每小時記錄尿量（目標(biāo)≥0.5ml/kg/h）。（三）實驗室檢查1.基礎(chǔ)檢查：血常規(guī)（血紅蛋白、血小板）、血生化（肝腎功能、電解質(zhì)）、凝血功能（PT、APTT、D-二聚體）。2.代謝與氧合：動脈血氣分析（pH、BE、乳酸、PaO?/FiO?）、乳酸（每2小時監(jiān)測直至<2mmol/L）。3.心肌損傷：肌鈣蛋白I/T、BNP/NT-proBNP（心源性休克關(guān)鍵指標(biāo)）。4.感染指標(biāo)：降鈣素原（PCT）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、血培養(yǎng)（感染性休克需在抗生素使用前完成）。（四）影像學(xué)與血流動力學(xué)監(jiān)測1.床旁超聲：重點評估心臟（室壁運動、心包積液）、下腔靜脈（塌陷指數(shù)>50%提示容量不足）、腹腔/胸腔積液（低血容量性休克）、肺（B線提示肺水腫，心源性休克）。2.有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測：-中心靜脈壓（CVP）：正常5-12cmH?O，低血容量性休克常<5cmH?O，心源性休克常>15cmH?O。-肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）：正常6-12mmHg，心源性休克>18mmHg。-心輸出量（CO）/心指數(shù)（CI）：正常CO4-8L/min，CI2.5-4.0L/(min·m2)，心源性休克CI<2.2L/(min·m2)。四、治療原則與具體措施（一）一般處理1.體位：平臥位，下肢抬高15-20°（促進(jìn)靜脈回流），避免頭低足高位（加重腦水腫）。2.氧療：維持SpO?≥95%（慢性阻塞性肺疾病患者≥90%），必要時氣管插管機(jī)械通氣（目標(biāo)PaO?≥60mmHg，PaCO?35-45mmHg）。3.監(jiān)測：持續(xù)心電、血壓、SpO?監(jiān)測；每小時記錄尿量、意識狀態(tài)；每2-4小時復(fù)查乳酸、血氣。（二）液體復(fù)蘇（低血容量性、分布性休克核心治療）1.液體選擇：-晶體液（首選0.9%氯化鈉或乳酸林格液）：初始30分鐘內(nèi)快速輸注500-1000ml（成人）或20ml/kg（兒童），根據(jù)反應(yīng)調(diào)整。-膠體液（如羥乙基淀粉、白蛋白）：僅用于晶體液復(fù)蘇后仍低灌注或大量失血（血紅蛋白<70g/L）時，每日用量不超過50ml/kg（羥乙基淀粉）。2.復(fù)蘇目標(biāo)：-血流動力學(xué)：MAP≥65mmHg（感染性休克）或≥基礎(chǔ)血壓的80%（心源性休克）；CVP8-12cmH?O（非機(jī)械通氣）或12-15cmH?O（機(jī)械通氣）。-組織灌注：尿量≥0.5ml/kg/h，乳酸下降（每2小時下降≥10%），CRT≤2秒，外周與中心溫差<3℃。（三）血管活性藥物（用于液體復(fù)蘇后仍低血壓或心源性休克）1.去甲腎上腺素（首選）：初始劑量0.03-0.1μg/(kg·min)，目標(biāo)MAP≥65mmHg（感染性休克）或維持重要器官灌注（心源性休克）。最大劑量通常不超過3μg/(kg·min)。2.多巴胺：僅用于心率緩慢或低心輸出量合并低血壓（如心源性休克），初始劑量2-5μg/(kg·min)（腎劑量），>5μg/(kg·min)時收縮血管。3.腎上腺素：用于過敏性休克（首選0.3-0.5mg皮下/肌注，嚴(yán)重時1-4μg/min靜脈泵入）或去甲腎上腺素?zé)o效的感染性休克（0.05-0.2μg/(kg·min)）。4.血管加壓素：感染性休克中去甲腎上腺素劑量>0.2μg/(kg·min)時，可加用0.01-0.04U/min（不超過0.04U/min，避免內(nèi)臟缺血）。（四）病因治療（關(guān)鍵措施）1.低血容量性休克：-出血性：立即止血（外科手術(shù)、介入栓塞或內(nèi)鏡止血）；輸血目標(biāo)血紅蛋白≥70g/L（無活動性出血）或≥90g/L（活動性出血）。-非出血性（如脫水）：補(bǔ)充等滲晶體液，糾正電解質(zhì)紊亂（如低鉀血癥需補(bǔ)鉀至4.0-5.0mmol/L）。2.心源性休克：-急性心肌梗死：盡早血運重建（PCI或CABG）；合并心功能不全時，使用正性肌力藥物（多巴酚丁胺2-20μg/(kg·min)或左西孟旦0.1μg/(kg·min)）；嚴(yán)重泵衰竭需機(jī)械輔助（IABP、ECMO）。-心律失常：快速型心律失常（如室速）予電復(fù)律；緩慢型心律失常（如Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯）予臨時起搏。3.感染性休克：-抗生素：1小時內(nèi)經(jīng)驗性使用廣譜抗生素（根據(jù)感染部位選擇，如肺部感染選β-內(nèi)酰胺類+呼吸喹諾酮，腹腔感染選碳青霉烯類+抗厭氧菌），48-72小時后根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果降階梯。-源控制：6小時內(nèi)完成感染灶引流（如膿腫穿刺、壞死組織清除）。4.梗阻性休克：-心包填塞：緊急心包穿刺引流（目標(biāo)引流量>100ml）。-肺栓塞：血流動力學(xué)不穩(wěn)定者予溶栓（rt-PA50-100mg靜脈滴注）或取栓。-張力性氣胸：立即胸腔穿刺抽氣或閉式引流。（五）器官功能支持1.呼吸支持：ARDS患者予肺保護(hù)性通氣（潮氣量6ml/kg，平臺壓≤30cmH?O），PEEP≥5cmH?O（根據(jù)P/F值調(diào)整）。2.腎臟支持：少尿/無尿且血肌酐>354μmol/L或高鉀血癥（>6.5mmol/L）時，予連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），目標(biāo)尿素清除率≥20ml/(kg·h)。3.胃腸功能保護(hù)：早期腸內(nèi)營養(yǎng)（24-48小時內(nèi)），予質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍（如泮托拉唑40mgqd）。（六）并發(fā)癥處理1.彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）：血小板<50×10?/L或活動性出血時輸注血小板；纖維蛋白原<1.5g/L時