川崎病診療指南一、概述川崎?。↘awasakidisease，KD）又稱黏膜皮膚淋巴結(jié)綜合征，是一種以全身血管炎為主要病變的急性發(fā)熱出疹性小兒疾病。1967年由日本川崎富作醫(yī)生首次報(bào)道，近年來，川崎病發(fā)病率呈逐年上升趨勢，已取代風(fēng)濕熱成為我國兒童后天性心臟病的主要病因之一。本病好發(fā)于5歲以下嬰幼兒，男孩多于女孩，成人及3個(gè)月以下小兒少見。二、病因和發(fā)病機(jī)制1.病因-目前川崎病的病因尚未完全明確，大量研究顯示，感染因素在川崎病的發(fā)病中可能起到重要作用。常見的感染病原體包括EB病毒、逆轉(zhuǎn)錄病毒、葡萄球菌、鏈球菌、支原體等，但均未得到確切證實(shí)。-遺傳易感性在川崎病發(fā)病中也有一定作用，研究發(fā)現(xiàn)某些基因位點(diǎn)的多態(tài)性與川崎病的易感性及冠狀動(dòng)脈病變的發(fā)生相關(guān)。2.發(fā)病機(jī)制-當(dāng)病原體感染后，免疫系統(tǒng)被異常激活，導(dǎo)致T細(xì)胞、B細(xì)胞過度活化，產(chǎn)生大量的細(xì)胞因子，如腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-1（IL-1）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）等。這些細(xì)胞因子可以引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，導(dǎo)致血管通透性增加，進(jìn)而引發(fā)全身血管炎。-免疫復(fù)合物的形成和沉積在血管壁，也可能參與了血管炎的發(fā)生和發(fā)展。此外，血小板的激活和聚集在血管損傷部位，可導(dǎo)致血栓形成，進(jìn)一步加重血管病變。三、臨床表現(xiàn)1.急性期表現(xiàn)-發(fā)熱：為最早出現(xiàn)的癥狀，體溫常達(dá)39℃以上，呈稽留熱或弛張熱，持續(xù)5天以上，抗生素治療無效。-黏膜表現(xiàn)-雙側(cè)球結(jié)膜充血，無分泌物，熱退后消散。-口腔及咽部黏膜彌漫性充血，唇紅干裂、出血，楊梅舌。-皮膚表現(xiàn)-多形性紅斑或猩紅熱樣皮疹，軀干部多見，無皰疹及結(jié)痂。-手足硬性水腫，手掌和足底早期出現(xiàn)潮紅，指（趾）端膜狀脫皮，常在發(fā)熱10-14天開始，從甲床與皮膚交界處開始，繼而累及整個(gè)指（趾）端。-頸部淋巴結(jié)腫大：單側(cè)或雙側(cè)，直徑多大于1.5cm，表面不紅，無化膿，質(zhì)硬，有觸痛。2.亞急性期表現(xiàn)-一般在發(fā)病后1-2周，發(fā)熱、皮疹、結(jié)膜充血等癥狀逐漸消退，但指（趾）端膜狀脫皮仍持續(xù)存在。-此期最嚴(yán)重的并發(fā)癥為冠狀動(dòng)脈病變，可表現(xiàn)為冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張、冠狀動(dòng)脈瘤形成等。部分患兒可出現(xiàn)心臟雜音、心律不齊等。3.恢復(fù)期表現(xiàn)-發(fā)病后6-8周，臨床癥狀完全消失，血沉、C反應(yīng)蛋白等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)正常。但冠狀動(dòng)脈病變可能持續(xù)存在，少數(shù)患兒可發(fā)展為冠狀動(dòng)脈狹窄、血栓形成、心肌梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥。四、輔助檢查1.血液檢查-血常規(guī)：急性期白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，以中性粒細(xì)胞為主，伴核左移。血小板在病程第2-3周開始增多，可高達(dá)（800-1000）×10?/L。-炎癥指標(biāo)：血沉明顯增快，C反應(yīng)蛋白（CRP）升高，可作為疾病活動(dòng)的指標(biāo)。-血清蛋白：白蛋白降低，α?球蛋白明顯升高。-心肌損傷標(biāo)志物：部分患兒可出現(xiàn)心肌酶升高，如肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌鈣蛋白I（cTnI）等，提示心肌受累。2.免疫學(xué)檢查-血清免疫球蛋白升高，以IgG、IgA升高為主。-補(bǔ)體C3、C4可降低。3.心電圖檢查-可出現(xiàn)ST-T改變、P-R間期和Q-T間期延長、低電壓、心律失常等。-對判斷心肌損傷和心律失常有重要價(jià)值。4.超聲心動(dòng)圖檢查-是診斷川崎病冠狀動(dòng)脈病變的主要方法。-急性期可見心包積液，左心室內(nèi)徑增大，二尖瓣、主動(dòng)脈瓣反流。-發(fā)病后1-3周可發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張、冠狀動(dòng)脈瘤形成等病變。冠狀動(dòng)脈瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：小于5歲兒童冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑＞3mm，5歲及以上兒童冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑＞4mm；或局部冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑為鄰近節(jié)段的1.5倍以上。5.冠狀動(dòng)脈造影-對于超聲心動(dòng)圖檢查提示有嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈病變或臨床高度懷疑有冠狀動(dòng)脈病變但超聲心動(dòng)圖不能明確診斷的患兒，可考慮行冠狀動(dòng)脈造影。-冠狀動(dòng)脈造影可以準(zhǔn)確顯示冠狀動(dòng)脈病變的部位、程度和范圍，為進(jìn)一步的治療提供重要依據(jù)。五、診斷標(biāo)準(zhǔn)目前主要采用美國心臟協(xié)會（AHA）2017年修訂的川崎病診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.典型川崎病-發(fā)熱5天以上（部分病例經(jīng)丙種球蛋白治療后熱程可不足5天），伴下列5項(xiàng)臨床表現(xiàn)中4項(xiàng)者，排除其他疾病后，即可診斷：-雙側(cè)球結(jié)膜充血。-口腔及咽部黏膜彌漫性充血，唇紅干裂、楊梅舌。-多形性紅斑或猩紅熱樣皮疹。-手足硬性水腫，指（趾）端膜狀脫皮。-頸部淋巴結(jié)腫大。-如5項(xiàng)臨床表現(xiàn)中不足4項(xiàng)，但超聲心動(dòng)圖有冠狀動(dòng)脈病變者，亦可診斷。2.不完全性川崎病-發(fā)熱5天以上，伴上述5項(xiàng)臨床表現(xiàn)中不足4項(xiàng)，但超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈病變或?qū)嶒?yàn)室檢查有以下多項(xiàng)改變者，可診斷：-血C反應(yīng)蛋白升高和（或）血沉增快。-低白蛋白血癥。-貧血。-血小板計(jì)數(shù)在病程第2-3周明顯升高。-白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，以中性粒細(xì)胞為主。-尿白細(xì)胞增多。六、鑒別診斷1.猩紅熱-發(fā)熱1-2天出疹，皮疹為彌漫充血性針尖大小丘疹，疹間皮膚充血明顯，有口周蒼白圈、帕氏線等特殊體征。-咽拭子培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)A組乙型溶血性鏈球菌，青霉素治療有效。而川崎病發(fā)熱時(shí)間長，皮疹多形性，無上述特殊體征，青霉素治療無效。2.幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎全身型-也有發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)疼痛等表現(xiàn)，但幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎全身型的皮疹呈一過性，隨體溫升降而出現(xiàn)或消退，關(guān)節(jié)癥狀明顯，無手足硬性水腫和指（趾）端膜狀脫皮，無楊梅舌等表現(xiàn)。-實(shí)驗(yàn)室檢查可發(fā)現(xiàn)類風(fēng)濕因子、抗核抗體等陽性，有助于鑒別。3.滲出性多形性紅斑-可有發(fā)熱、皮疹、黏膜損害等表現(xiàn)，但滲出性多形性紅斑的皮疹多為紅斑、水皰、大皰等，有特征性的靶形或虹膜樣皮疹。-口腔、眼部等黏膜損害較重，可出現(xiàn)潰瘍、滲出等，一般無手足硬性水腫和冠狀動(dòng)脈病變。4.敗血癥-有發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身癥狀，可伴有皮疹，但敗血癥的皮疹多為瘀點(diǎn)、瘀斑，血培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)病原菌，抗生素治療有效。-川崎病抗生素治療無效，且有其特征性的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查改變。七、治療1.急性期治療-丙種球蛋白-是治療川崎病的首選藥物，可迅速退熱，預(yù)防冠狀動(dòng)脈病變的發(fā)生。-用法為單劑量靜脈滴注丙種球蛋白2g/kg，于10-12小時(shí)內(nèi)輸完，宜在發(fā)病后10天內(nèi)使用。-部分患兒使用丙種球蛋白后仍持續(xù)發(fā)熱（體溫＞38℃超過24小時(shí)），稱為丙種球蛋白無反應(yīng)型川崎病，可重復(fù)使用丙種球蛋白1-2g/kg一次，或加用糖皮質(zhì)激素治療。-阿司匹林-具有抗炎、抗凝作用。急性期劑量為30-50mg/（kg·d），分3-4次口服，熱退后3天逐漸減量，約2周左右減至3-5mg/（kg·d），維持6-8周。-如有冠狀動(dòng)脈病變，應(yīng)延長阿司匹林治療時(shí)間，直至冠狀動(dòng)脈病變恢復(fù)正常。-糖皮質(zhì)激素-一般不作為川崎病的一線治療藥物。對于丙種球蛋白無反應(yīng)型川崎病、存在嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈病變或有心臟并發(fā)癥的患兒，可考慮使用糖皮質(zhì)激素。-常用潑尼松1-2mg/（kg·d），口服2-4周后逐漸減量停藥；或甲潑尼龍沖擊治療，劑量為15-30mg/（kg·d），靜脈滴注1-3天，隨后改為潑尼松口服。2.恢復(fù)期治療-抗血小板治療：繼續(xù)服用小劑量阿司匹林3-5mg/（kg·d），直至冠狀動(dòng)脈病變恢復(fù)正常。-定期隨訪：定期復(fù)查超聲心動(dòng)圖、心電圖、血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白等，觀察冠狀動(dòng)脈病變的恢復(fù)情況和有無新的并發(fā)癥發(fā)生。3.冠狀動(dòng)脈病變的治療-冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張和小的冠狀動(dòng)脈瘤：多數(shù)可在1-2年內(nèi)自行恢復(fù)，繼續(xù)服用阿司匹林抗血小板治療，定期隨訪觀察。-巨大冠狀動(dòng)脈瘤（直徑＞8mm）：發(fā)生冠狀動(dòng)脈狹窄、血栓形成、心肌梗死等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高，除服用阿司匹林外，還需加用氯吡格雷1mg/（kg·d）抗血小板治療。必要時(shí)可考慮使用華法林抗凝治療，但需密切監(jiān)測凝血功能。-冠狀動(dòng)脈狹窄或心肌梗死：可采用冠狀動(dòng)脈介入治療（如冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)、冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)）或冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)等治療。八、預(yù)后1.川崎病的預(yù)后主要取決于冠狀動(dòng)脈病變的發(fā)生和發(fā)展情況。大多數(shù)患兒在經(jīng)過及時(shí)、規(guī)范的治療后可以完全康復(fù)，無明顯后遺癥。2.約15%-25%的患兒可發(fā)生冠狀動(dòng)脈病變，其中多數(shù)冠狀動(dòng)脈病變可在1-2年內(nèi)自行恢復(fù)，但仍有少數(shù)患兒可發(fā)展為冠狀動(dòng)脈狹窄、心肌梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及生命。3.影響預(yù)后的因素包括：發(fā)病年齡、發(fā)熱時(shí)間、冠狀動(dòng)脈病變的嚴(yán)重程度、是否及時(shí)使用丙種球蛋白治療等。年齡小于1歲、發(fā)熱時(shí)間長、冠狀動(dòng)脈瘤直徑大、丙種球蛋白治療不及時(shí)的患兒預(yù)后較差。九、隨訪1.川崎病患兒出院后應(yīng)定期隨訪，一般在出院后1周、2周、1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年進(jìn)行隨訪，以后根據(jù)病情每1-2年隨訪一次。2.隨訪內(nèi)容包括詳細(xì)詢問病史、體格檢查、心電圖、超聲心動(dòng)圖、血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白等檢查，評估患兒的癥狀、體征、心臟功能和冠狀動(dòng)脈病變的恢復(fù)情況。3.對于有冠狀動(dòng)脈病變的患兒，應(yīng)根據(jù)病變的嚴(yán)重程度制定個(gè)體化的隨訪方案，增加隨訪的頻率和檢查項(xiàng)目，如冠狀動(dòng)脈造影等。4.指導(dǎo)患兒家長注意觀察患兒的病情變化，如出現(xiàn)胸痛、心悸、氣促等癥狀，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。十、預(yù)防目前