流行性乙型腦炎診療指南一、概述流行性乙型腦炎（簡稱乙腦），是由乙型腦炎病毒引起的以腦實質炎癥為主要病變的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性傳染病。本病主要分布在亞洲遠東和東南亞地區(qū)，經(jīng)蚊傳播，多見于夏秋季。臨床上以高熱、意識障礙、抽搐、病理反射及腦膜刺激征為特征，重癥患者常出現(xiàn)呼吸衰竭，病死率較高，部分患者可留有嚴重后遺癥。二、病原學乙型腦炎病毒屬黃病毒科黃病毒屬，呈球形，直徑約40～50nm，核心為單股正鏈RNA，外有脂蛋白包膜，表面有血凝素刺突。該病毒抵抗力不強，對溫度、乙醚、酸等都很敏感，加熱56℃30分鐘或100℃2分鐘即可滅活，但在低溫條件下可長期保存，在50%甘油中于4℃可保存數(shù)月，在-70℃或凍干后在4℃可保存數(shù)年。三、流行病學1.傳染源-乙腦是人畜共患的自然疫源性疾病，人和許多動物（如豬、牛、馬、羊、雞、鴨等）都可成為傳染源。其中，豬是本病最重要的傳染源，尤其是幼豬，因其更新率快、易感性高，感染后血中病毒數(shù)量多、病毒血癥期長，且豬的飼養(yǎng)面廣、易被蚊蟲叮咬，故成為乙腦病毒的主要擴散宿主。-人感染乙腦病毒后，病毒血癥期短，血中病毒數(shù)量少，一般認為人不是主要的傳染源。2.傳播途徑-本病主要通過蚊蟲叮咬而傳播，三帶喙庫蚊是主要傳播媒介。蚊蟲叮咬感染乙腦病毒的動物后，病毒在蚊體內增殖，然后再叮咬人時，將病毒注入人體而引起感染。此外，蚊蟲可攜帶病毒越冬，并可經(jīng)卵傳代，因此蚊蟲不僅是傳播媒介，還是乙腦病毒的長期儲存宿主。3.人群易感性-人對乙腦病毒普遍易感，但感染后多數(shù)呈隱性感染，顯性感染與隱性感染之比為1：（300～2000）。感染后可獲得較持久的免疫力，再次發(fā)病者極為少見。4.流行特征-乙腦在熱帶地區(qū)全年均可發(fā)生，但在亞熱帶和溫帶地區(qū)有嚴格的季節(jié)性，主要集中在7、8、9三個月，這與蚊蟲繁殖、氣溫和雨量等因素有關。發(fā)病以10歲以下兒童居多，尤其是2～6歲兒童發(fā)病率最高，但近年來由于兒童和青少年廣泛接種乙腦疫苗，成人和老年人的發(fā)病率相對有所增加。四、發(fā)病機制與病理1.發(fā)病機制-當人體被帶乙腦病毒的蚊蟲叮咬后，病毒先在局部組織細胞和淋巴結，以及血管內皮細胞內增殖，不斷侵入血流，形成病毒血癥。多數(shù)情況下，病毒血癥為短暫性，病毒可被機體免疫系統(tǒng)清除，不侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，臨床上表現(xiàn)為隱性感染或輕型病例，并可獲得終身免疫力。-當機體防御功能減弱，或感染的病毒數(shù)量多、毒力強時，病毒可通過血-腦屏障進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，在神經(jīng)細胞內增殖，引起腦實質炎癥。血-腦屏障功能降低及腦實質已有病變等因素，均可促使乙腦發(fā)病。2.病理-乙腦的病變范圍較廣，可累及腦及脊髓，但以大腦皮質、基底核、間腦、中腦最為嚴重，部位越低病變越輕。肉眼可見大腦和腦膜有充血、水腫、出血等改變；鏡下可見神經(jīng)細胞變性、壞死，嚴重時可形成大小不等的軟化灶；膠質細胞增生，形成膠質小結；血管周圍有淋巴細胞和單核細胞浸潤，形成“血管套”。此外，還可出現(xiàn)腦血管微循環(huán)障礙，導致腦組織缺血、缺氧，進一步加重神經(jīng)細胞損傷。五、臨床表現(xiàn)1.潛伏期-乙腦的潛伏期一般為10～14天，短者4天，長者可達21天。2.臨床分期-初期：起病急，體溫在1～2天內升高至39～40℃，伴有頭痛、惡心、嘔吐、倦怠及嗜睡等癥狀。小兒可有呼吸道癥狀或腹瀉。此期一般持續(xù)1～3天。-極期：病程第4～10天，除初期癥狀加重外，主要表現(xiàn)為腦實質受損癥狀。-高熱：體溫常高達40℃以上，一般持續(xù)7～10天，重者可達3周。發(fā)熱越高，熱程越長，病情越重。-意識障礙：為本病的主要癥狀，表現(xiàn)為嗜睡、昏睡或昏迷，昏迷越深，持續(xù)時間越長，病情越嚴重。意識障礙一般持續(xù)1周左右，重者可達1個月以上。-驚厥或抽搐：是乙腦嚴重癥狀之一，多見于病程第2～5天?？捎筛邿帷⒛X實質炎癥及腦水腫等原因引起。抽搐可為局部小抽動，也可為全身性強直性抽搐或陣攣性抽搐，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘不等，均伴有意識障礙。頻繁抽搐可導致發(fā)紺，甚至呼吸暫停，加重腦缺氧和腦水腫。-呼吸衰竭：是乙腦最嚴重的表現(xiàn)和主要死亡原因，多發(fā)生于極期深度昏迷患者?？煞譃橹袠行院屯庵苄院粑ソ邇煞N類型。-中樞性呼吸衰竭：主要由于腦實質炎癥、腦水腫、腦疝、顱內高壓等原因引起。表現(xiàn)為呼吸節(jié)律不規(guī)則，如呼吸表淺、嘆息樣呼吸、潮式呼吸、抽泣樣呼吸等，最后呼吸停止。-外周性呼吸衰竭：常由脊髓病變引起呼吸肌麻痹，或因呼吸道痰阻、蛔蟲阻塞喉部等原因所致。表現(xiàn)為呼吸先增快后減慢，胸式或腹式呼吸減弱，發(fā)紺，但呼吸節(jié)律整齊。-神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征：多在病程1～2天內出現(xiàn)，常有淺反射減弱或消失，深反射先亢進后消失。病理反射如巴賓斯基征等可呈陽性。還可出現(xiàn)腦膜刺激征，表現(xiàn)為頸項強直、克氏征及布氏征陽性。嬰幼兒常有前囟隆起。此外，由于自主神經(jīng)受累，還可出現(xiàn)面色蒼白、多汗、肢端發(fā)涼、血壓升高、脈搏減慢等表現(xiàn)。-恢復期：極期過后，體溫逐漸下降，精神神經(jīng)癥狀逐日好轉，一般于2周左右可完全恢復。但重癥患者可有神志遲鈍、癡呆、失語、吞咽困難、顏面癱瘓、四肢強直性癱瘓等恢復期癥狀，經(jīng)積極治療后大多于6個月內恢復。-后遺癥期：少數(shù)患者在發(fā)病6個月后仍留有精神神經(jīng)癥狀，稱為后遺癥。主要表現(xiàn)為失語、肢體癱瘓、意識障礙、精神失常及癡呆等，經(jīng)積極治療后可有不同程度的恢復。3.臨床分型-輕型：體溫在38～39℃，神志清楚，無抽搐，僅有輕度頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，腦膜刺激征不明顯。病程5～7天，多無后遺癥。-普通型：體溫在39～40℃，有意識障礙如嗜睡或淺昏迷，偶有抽搐，腦膜刺激征明顯。病程約7～14天，一般無后遺癥，部分患者可有輕度恢復期癥狀。-重型：體溫持續(xù)在40℃以上，昏迷，反復抽搐，腦膜刺激征及病理反射明顯。常有呼吸衰竭和明顯的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。病程可達2～3周以上，部分患者留有不同程度的后遺癥。-極重型：起病急驟，體溫迅速升高至41℃以上，深昏迷，頻繁抽搐，可呈強直性痙攣，呼吸衰竭出現(xiàn)早且嚴重，多在極期因呼吸衰竭或循環(huán)衰竭而死亡。幸存者常有嚴重后遺癥。六、實驗室檢查1.血常規(guī)-白細胞總數(shù)常在（10～20）×10?/L，中性粒細胞占80%以上，這與大多數(shù)病毒感染不同。2.腦脊液檢查-壓力增高，外觀清亮或微渾，白細胞計數(shù)多在（50～500）×10?/L，少數(shù)可超過1000×10?/L。早期以中性粒細胞為主，隨后淋巴細胞逐漸增多。蛋白輕度增高，糖正?；蛏愿撸然镎?。腦脊液檢查有助于與其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病相鑒別。3.血清學檢查-特異性IgM抗體測定：是目前診斷乙腦最常用的檢測方法。一般在病后3～4天即可出現(xiàn)，2周時達高峰，可作為早期診斷的依據(jù)。檢測方法有酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）、間接免疫熒光法等。-補體結合試驗：特異性較高，但抗體出現(xiàn)較晚，一般在病后2周才開始出現(xiàn)，5～6周達高峰，故不能用于早期診斷，主要用于回顧性診斷或流行病學調查。-血凝抑制試驗：抗體出現(xiàn)較早，于病后第4～5天出現(xiàn)，2周時達高峰，維持時間長，但特異性較差，可出現(xiàn)假陽性，故可用于臨床診斷和流行病學調查。4.病毒分離-從患者血液、腦脊液或腦組織中分離出乙腦病毒是診斷的金標準，但陽性率較低，且操作復雜、耗時較長，一般不作為常規(guī)檢查方法。通常只用于回顧性診斷或科研工作。七、診斷與鑒別診斷1.診斷-流行病學資料：在乙腦流行季節(jié)（7、8、9月），發(fā)病前1個月內有在流行區(qū)旅居史，尤其是兒童和未接種過乙腦疫苗者。-臨床表現(xiàn)：起病急，有高熱、頭痛、嘔吐、意識障礙、驚厥或抽搐、呼吸衰竭等癥狀，以及腦膜刺激征和病理反射等神經(jīng)系統(tǒng)體征。-實驗室檢查：血常規(guī)白細胞總數(shù)及中性粒細胞增高；腦脊液檢查符合病毒性腦炎改變；血清學檢查特異性IgM抗體陽性，或補體結合試驗、血凝抑制試驗等抗體效價呈4倍以上升高，有助于診斷。2.鑒別診斷-中毒性菌?。浩鸩「?，在發(fā)病24小時內即可出現(xiàn)高熱、抽搐、昏迷及休克等癥狀，但一般無腦膜刺激征，腦脊液檢查正常。糞便檢查可見大量膿細胞、紅細胞，細菌培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)痢疾桿菌。-化膿性腦膜炎：病情發(fā)展迅速，腦膜刺激征明顯，腦脊液外觀混濁，白細胞計數(shù)明顯增高，以中性粒細胞為主，蛋白顯著增高，糖和氯化物降低，涂片或培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)病原菌。其中，流行性腦脊髓膜炎多發(fā)生于冬春季，皮膚常有瘀點、瘀斑。-結核性腦膜炎：起病緩慢，病程較長，有低熱、盜汗、消瘦等結核中毒癥狀。腦脊液外觀呈毛玻璃樣，白細胞計數(shù)多在（50～500）×10?/L，以淋巴細胞為主，蛋白增高，糖和氯化物降低，涂片或培養(yǎng)可找到結核桿菌。此外，患者常有結核病史或結核接觸史。-其他病毒性腦炎：如單純皰疹病毒性腦炎、腸道病毒性腦炎等，臨床表現(xiàn)與乙腦相似，但確診需要依靠血清學檢查和病毒分離等方法。單純皰疹病毒性腦炎常有口唇皰疹史，病情較重，病死率較高；腸道病毒性腦炎多見于夏秋季，癥狀相對較輕，預后較好。八、治療1.一般治療-隔離：患者應隔離于有防蚊設備的病房，室內溫度控制在26～28℃，濕度保持在50%～60%。-護理：密切觀察患者的體溫、呼吸、脈搏、血壓、神志、瞳孔等變化，及時發(fā)現(xiàn)病情變化并處理。做好口腔、皮膚護理，防止發(fā)生褥瘡和肺部感染。昏迷患者應定期翻身、拍背、吸痰，保持呼吸道通暢。-營養(yǎng)支持：給予高熱量、高維生素、易消化的流質或半流質飲食，不能進食者可給予鼻飼或靜脈補液，以維持水、電解質平衡。2.對癥治療-高熱的處理：采用物理降溫為主，藥物降溫為輔的方法，使體溫控制在38℃左右。-物理降溫：可采用冰敷、酒精擦浴、冷鹽水灌腸等方法，將冰袋放置在患者的前額、頸部、腋窩、腹股溝等大血管處。-藥物降溫：可選用對乙酰氨基酚、布洛芬等解熱鎮(zhèn)痛藥，也可采用亞冬眠療法，常用氯丙嗪和異丙嗪各0.5～1mg/kg，每4～6小時肌內注射1次，使患者體溫保持在36～38℃，并減少機體耗氧量。-驚厥或抽搐的處理：應針對不同原因進行處理，如因高熱引起者，以降溫為主；因腦水腫引起者，應及時給予脫水治療；因呼吸道痰液阻塞導致腦缺氧引起者，應及時吸痰、給氧。同時，可選用抗驚厥藥物，如地西泮，成人每次10～20mg，小兒每次0.1～0.3mg/kg（每次不超過10mg），肌內注射或緩慢靜脈注射；苯巴比妥鈉，成人每次0.1～0.2g，小兒每次5～8mg/kg，肌內注射；水合氯醛，成人每次1.5～2g，小兒每次60～80mg/kg（每次不超過1g），稀釋后鼻飼或保留灌腸。-呼吸衰竭的處理-保持呼吸道通暢：及時清除呼吸道痰液，可采用霧化吸入、翻身、拍背等方法促進痰液排出。必要時可進行氣管插管或氣管切開。-給氧：可采用鼻導管或面罩給氧，氧流量一般為1～3L/min。-呼吸興奮劑的應用：中樞性呼吸衰竭時，可選用洛貝林、尼可剎米等呼吸興奮劑。洛貝林，成人每次3～9mg，小兒每次0.15～0.2mg/kg，靜脈注射或靜脈滴注；尼可剎米，成人每次0.25～0.5g，小兒每次5～10mg/kg，靜脈注射或靜脈滴注。-脫水治療：腦水腫是導致呼吸衰竭的重要原因之一，可給予20%甘露醇，每次1～2g/kg，快速靜脈滴注，每4～6小時1次，以減輕腦水腫。-人工呼吸器的應用：經(jīng)上述處理無效或呼吸停止者，應立即使用人工呼吸器輔助呼吸。-腦水腫與顱內高壓的處理：常用20%甘露醇靜脈滴注，用法同呼吸衰竭的處理。還可合用呋塞米、糖皮質激素等藥物，以增強脫水效果。糖皮質激素一般選用地塞米松，成人每日10～20mg，小兒每日0.25～0.5mg/kg，靜脈滴注，療程3～5天。3.抗病毒治療-目前尚無特效的抗病毒藥物，可試用利巴韋林、干擾素等藥物。利巴韋林，成人每日10～15mg/kg，小兒每日10～15mg/kg，分2次靜脈滴注，療程5～7天。干擾素具有抗病毒、免疫調節(jié)等作用，可肌內注射或靜脈滴注，具體劑量和療程可根據(jù)病情而定。4.恢復期及后遺癥的治療-康復治療：包括功能鍛煉、針灸、推拿、理療等，以促進患者神經(jīng)功能的恢復。功能鍛煉應根據(jù)患者的具體情況制定個性化的方案，包括肢體運動、語言、吞咽等方面的訓練。-藥物治療：可選用促進神經(jīng)細胞代謝的藥物，如吡拉西坦、胞磷膽堿等，以改善患者的智力和記憶力。同時，可根據(jù)患者的癥狀給予相應的對癥治療，如癲癇發(fā)作者給予抗癲癇藥物治療。九、預防1.控制傳染源-加強對豬等家畜的管理，搞好豬圈衛(wèi)生，定期對豬進行疫苗接種，可有效降低豬的感染率，從而減少乙腦的傳染源。-早期發(fā)現(xiàn)患者，及時隔離治療，但患者作為傳染源的意義不大。2.切斷傳播途徑-大力開展防蚊、滅蚊工作，是預防乙腦的關鍵措施?？刹捎枚喾N方法滅蚊，如清除蚊蟲孳生地，填