2025年核保核賠專業(yè)技能測評題庫及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題1分，共30分。每題只有一個(gè)正確答案，請將正確選項(xiàng)填入括號內(nèi)）1.某客戶投保重疾險(xiǎn)時(shí)告知“三年前因甲狀腺結(jié)節(jié)行穿刺活檢，結(jié)果為良性”，核保員最應(yīng)優(yōu)先調(diào)取的資料是（）。A.近三個(gè)月甲狀腺功能血液報(bào)告B.當(dāng)年穿刺細(xì)胞學(xué)病理切片及報(bào)告C.最近一年體檢中心B超復(fù)查單D.住院病歷首頁及出院小結(jié)答案：B2.依據(jù)《人身保險(xiǎn)公司核保實(shí)務(wù)指引（2023版）》，對BMI≥32kg/m2的投保人，若其空腹血糖6.8mmol/L，應(yīng)給出的核保結(jié)論最可能是（）。A.標(biāo)準(zhǔn)體承保B.加費(fèi)20%承保C.延期至血糖控制正常D.拒保答案：B3.理賠調(diào)查員在走訪醫(yī)院時(shí)發(fā)現(xiàn)，被保險(xiǎn)人的CT影像號與病歷記錄不一致，最合理的下一步動作是（）。A.直接出具拒賠意見B.要求醫(yī)院信息科出具書面說明C.拍攝CT膠片回公司存檔D.讓家屬重新提供膠片答案：B4.投保時(shí)告知“偶爾吸煙、每周少于1支”，后續(xù)理賠時(shí)發(fā)現(xiàn)其醫(yī)保卡近一年內(nèi)有5次購煙刷碼記錄，核保結(jié)論可被認(rèn)定為（）。A.誤告程度輕微，維持原結(jié)論B.誤告程度重大，可解除合同C.僅可追繳差額保費(fèi)D.需重新體檢后決定答案：B5.某意外險(xiǎn)條款約定“高空作業(yè)除外”，若被保險(xiǎn)人在3米高度更換路燈時(shí)墜落身故，應(yīng)認(rèn)定為（）。A.屬于除外責(zé)任，拒賠B.屬于保險(xiǎn)責(zé)任，全額賠付C.比例賠付50%D.協(xié)商賠付答案：A6.核保員使用Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評分表評估長期臥床者，其評分為16分，對應(yīng)的核保風(fēng)險(xiǎn)等級為（）。A.低風(fēng)險(xiǎn)B.中風(fēng)險(xiǎn)C.高風(fēng)險(xiǎn)D.極高風(fēng)險(xiǎn)答案：B7.根據(jù)《重大疾病保險(xiǎn)疾病定義使用規(guī)范（2020年修訂版）》，下列哪項(xiàng)不屬于“嚴(yán)重腦中風(fēng)后遺癥”的必備條件（）。A.確診180天后仍遺留肢體機(jī)能完全喪失B.確診90天后仍遺留語言或咀嚼吞咽功能障礙C.頭顱CT或MRI證實(shí)腦出血、梗塞或栓塞D.必須經(jīng)神經(jīng)外科手術(shù)治療答案：D8.理賠端收到一份境外醫(yī)院出具的英文死亡證明，其公證認(rèn)證流程應(yīng)首先由哪一機(jī)構(gòu)完成（）。A.我國駐外使領(lǐng)館B.出具國的外事部門C.出具國公證人公證D.我國外交部領(lǐng)事司答案：C9.對投?！鞍偃f醫(yī)療”的60歲男性，若其eGFR55ml/min·1.73m2，核保處理應(yīng)為（）。A.標(biāo)準(zhǔn)體B.加費(fèi)15%C.除外慢性腎病責(zé)任D.拒保答案：C10.核保員在智能核保系統(tǒng)點(diǎn)擊“轉(zhuǎn)人工”的最常見觸發(fā)因子是（）。A.年齡≥55歲B.告知“頭暈待查”C.既往保額累計(jì)≥300萬D.職業(yè)類別3類以上答案：B11.理賠審核時(shí)發(fā)現(xiàn)，被保險(xiǎn)人等待期內(nèi)出現(xiàn)“血尿+蛋白尿”，等待期后確診IgA腎病，應(yīng)認(rèn)定為（）。A.等待期出險(xiǎn)，拒賠B.等待期癥狀無確診，賠付C.癥狀明顯，協(xié)議賠付50%D.退還保費(fèi)解除合同答案：B12.對于告知“子宮肌瘤”已行“子宮動脈栓塞術(shù)”，術(shù)后半年復(fù)查瘤體縮小50%，核保最佳結(jié)論為（）。A.標(biāo)準(zhǔn)體B.加費(fèi)10%C.延期半年D.除外子宮疾病責(zé)任答案：D13.依據(jù)《保險(xiǎn)法》第16條，投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)，保險(xiǎn)人可行使合同解除權(quán)的時(shí)效為（）。A.自知悉解除事由起30日B.合同成立之日起2年C.事故通知之日起60日D.自調(diào)查結(jié)束起15日答案：A14.某客戶投保定期壽險(xiǎn)，告知“已治愈抑郁癥”，并提交精神?？漆t(yī)生出具的“痊愈”證明，核保員仍應(yīng)重點(diǎn)核實(shí)（）。A.是否持續(xù)服藥B.是否具備完全民事行為能力C.是否有自殺未遂史D.是否接受心理咨詢答案：C15.理賠調(diào)查員通過社保系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)，被保險(xiǎn)人身故前一年有多次“肺癌靶向藥”購藥記錄，但投保時(shí)告知“無腫瘤病史”，可初步判定為（）。A.一般誤告B.重大不實(shí)告知C.欺詐D.無法認(rèn)定答案：C16.核保實(shí)務(wù)中，對“肺結(jié)節(jié)”≥8mm且邊緣毛刺者，首次承保處理通常為（）。A.標(biāo)準(zhǔn)體B.加費(fèi)C.延期6–12個(gè)月D.除外肺癌責(zé)任答案：C17.若重疾險(xiǎn)條款將“主動脈夾層”限定為“開胸或開腹手術(shù)”，被保險(xiǎn)人行“微創(chuàng)覆膜支架植入”，應(yīng)認(rèn)定為（）。A.符合條款，全額賠B.不符合條款，拒賠C.協(xié)議賠付70%D.按輕癥賠付答案：B18.核保員評估“妊娠期糖尿病”史的女性，產(chǎn)后6周復(fù)查OGTT正常，且無肥胖，應(yīng)給出的結(jié)論為（）。A.標(biāo)準(zhǔn)體B.加費(fèi)5%C.除外糖尿病責(zé)任D.延期1年答案：A19.理賠端對“急性心梗”案件，必須審核的心肌酶學(xué)指標(biāo)是（）。A.CKMB升高至少2倍B.cTnI或cTnT升高至少1倍C.LDH升高D.MYO升高答案：B20.對于“乙肝小三陽”HBVDNA2×103IU/ml、ALT60U/L的投保人，核保最佳策略為（）。A.標(biāo)準(zhǔn)體B.加費(fèi)25%C.除外肝臟責(zé)任D.延期至DNA轉(zhuǎn)陰答案：C21.某意外險(xiǎn)約定“酒后駕駛除外”，血液乙醇濃度需≥20mg/100ml，交警報(bào)告顯示為18mg/100ml，應(yīng)認(rèn)定為（）。A.屬于除外B.不屬于除外，賠付C.協(xié)議賠付D.退還保費(fèi)答案：B22.核保員使用“累計(jì)凈風(fēng)險(xiǎn)保額”計(jì)算時(shí)，應(yīng)剔除的項(xiàng)目是（）。A.已生效的定期壽險(xiǎn)B.已生效的意外險(xiǎn)C.已生效的防癌險(xiǎn)D.已退保的終身壽險(xiǎn)答案：D23.理賠調(diào)查員在面訪鄰居時(shí)，得知被保險(xiǎn)人“常年酗酒”，應(yīng)首先固定何種證據(jù)（）。A.鄰居錄音B.購酒小票C.醫(yī)院酒精肝病歷D.居委會情況說明答案：C24.對于“甲狀腺癌術(shù)后”患者，若病理為乳頭狀癌、腫瘤直徑0.8cm、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后3個(gè)月投保，核保通常（）。A.標(biāo)準(zhǔn)體B.延期1年C.除外甲狀腺癌責(zé)任D.拒保答案：C25.核保智能問卷提示“胸痛”時(shí)，系統(tǒng)追問“是否放射至左肩”，其目的在于鑒別（）。A.主動脈夾層B.肺栓塞C.心絞痛D.肋軟骨炎答案：C26.依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，住院病歷的法定保存期不少于（）。A.10年B.15年C.30年D.永久答案：B27.理賠端對“頸椎骨折”案件，需重點(diǎn)核實(shí)是否存在（）。A.骨質(zhì)疏松B.先天性畸形C.交通事故酒駕D.既往手術(shù)史答案：C28.核保員評估“高血壓3級”時(shí)，若患者堅(jiān)持服用2種降壓藥且血壓控制在130/80mmHg，應(yīng)給出的加費(fèi)幅度約為（）。A.0%B.+25%C.+50%D.+75%答案：B29.若團(tuán)險(xiǎn)清單職業(yè)類別與實(shí)際情況不符，出險(xiǎn)后應(yīng)采用的理賠原則是（）。A.按清單類別賠付B.按實(shí)際職業(yè)類別比例賠付C.全額拒賠D.協(xié)商退保費(fèi)答案：B30.對“癲癇”患者投保重疾險(xiǎn)，若近2年無發(fā)作、腦電圖正常，核保結(jié)論通常為（）。A.標(biāo)準(zhǔn)體B.加費(fèi)15%C.除外癲癇責(zé)任D.延期5年答案：C二、多項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分。每題有兩個(gè)或兩個(gè)以上正確答案，多選、少選、錯(cuò)選均不得分）31.以下哪些屬于核保“延期”常見的適用情形（）。A.急性闌尾炎術(shù)后1周B.肺結(jié)節(jié)8mm首次發(fā)現(xiàn)C.妊娠期糖尿病未復(fù)查D.乙肝大三陽HBVDNA10?IU/ml答案：A、B、C、D32.理賠審核“嚴(yán)重慢性腎衰竭”時(shí)，必須同時(shí)具備的條件包括（）。A.eGFR<15ml/min持續(xù)3個(gè)月B.需規(guī)律透析90天C.腎臟移植已排異D.血肌酐>707μmol/L答案：A、B33.核保員評估“肥胖”風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，需關(guān)注的并發(fā)癥指標(biāo)有（）。A.空腹血糖B.血壓C.高密度脂蛋白D.尿酸答案：A、B、C、D34.下列哪些情形可構(gòu)成保險(xiǎn)欺詐（）。A.偽造交通事故認(rèn)定書B.冒名頂替體檢C.故意隱瞞肝癌病史投保D.夸大傷殘等級答案：A、B、C、D35.依據(jù)《人身險(xiǎn)理賠操作指引》，死亡案件必須調(diào)取的公共數(shù)據(jù)包括（）。A.公安戶籍注銷證明B.120出車記錄C.社保消費(fèi)記錄D.微信聊天記錄答案：A、B、C36.核?！皩m頸上皮內(nèi)瘤變CINIII”術(shù)后，需關(guān)注的影響因素有（）。A.切緣是否陰性B.HPV分型是否轉(zhuǎn)陰C.術(shù)后隨訪時(shí)間D.是否保留生育功能答案：A、B、C37.理賠端對“溺水”案件，需排除的責(zé)任免除事項(xiàng)有（）。A.故意自傷B.酒后駕駛快艇C.未穿戴救生衣D.在游泳池深水區(qū)潛水答案：A、B38.智能核保系統(tǒng)“黑名單”標(biāo)簽通常來源于（）。A.同業(yè)共享欺詐名單B.法院執(zhí)行公開信息C.醫(yī)?？ó惓Ｙ徦嶥.媒體負(fù)面報(bào)道答案：A、B、C39.核保員計(jì)算“風(fēng)險(xiǎn)保額”時(shí)，需計(jì)入的項(xiàng)目有（）。A.本次投保保額B.已生效同類險(xiǎn)種保額C.團(tuán)險(xiǎn)中可自由選擇的部分D.已退保但尚在復(fù)效期內(nèi)的保額答案：A、B、D40.下列哪些屬于“合理且必要”醫(yī)療費(fèi)用的審核要點(diǎn)（）。A.是否符合當(dāng)?shù)蒯t(yī)保目錄B.是否使用進(jìn)口昂貴耗材C.是否超出常規(guī)劑量D.是否由二級以上醫(yī)院出具答案：A、B、C三、判斷題（每題1分，共10分。正確打“√”，錯(cuò)誤打“×”）41.核保結(jié)論為“加費(fèi)”時(shí)，加費(fèi)比例一旦確定，整個(gè)保險(xiǎn)期間不得調(diào)整。答案：×42.理賠調(diào)查員可在未經(jīng)客戶同意的情況下，調(diào)取其在私立醫(yī)院的電子病歷。答案：×43.投保人未告知“子宮肌瘤”，但出險(xiǎn)為“甲狀腺癌”，保險(xiǎn)人仍可以違反如實(shí)告知解除合同。答案：√44.意外險(xiǎn)條款中“高空作業(yè)”定義若未寫明具體高度，應(yīng)參照國家標(biāo)準(zhǔn)GB/T3608的2米標(biāo)準(zhǔn)。答案：√45.核保員可以依據(jù)體檢中心B超提示“脂肪肝”直接加費(fèi)，無需追問肝功能。答案：×46.若被保險(xiǎn)人等待期內(nèi)出現(xiàn)“血尿”，等待期后確診“膀胱癌”，可認(rèn)定為等待期出險(xiǎn)拒賠。答案：×47.理賠端對“猝死”案件，必須調(diào)取既往心電圖以明確是否存在潛在疾病。答案：√48.團(tuán)險(xiǎn)中被保險(xiǎn)人更換職業(yè)為高風(fēng)險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司有權(quán)自職業(yè)變更日起調(diào)整費(fèi)率。答案：√49.智能核保系統(tǒng)給出的“標(biāo)準(zhǔn)體”結(jié)論，人工核保員無權(quán)再次翻轉(zhuǎn)。答案：×50.依據(jù)《保險(xiǎn)法》第21條，受益人請求給付保險(xiǎn)金的權(quán)利，自其知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起5年不行使而消滅。答案：√四、案例分析題（共40分）51.案例一（10分）背景：35歲男性，2024年5月投保終身壽險(xiǎn)保額200萬，告知“健康”。2025年3月因“急性心?！鄙砉?。理賠調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)：（1）2023年12月體檢TC7.2mmol/L，LDLC4.8mmol/L，B超提示“輕度脂肪肝”；（2）2024年2月醫(yī)保卡購藥記錄：阿托伐他汀鈣片、阿司匹林腸溶片；（3）2024年8月門診病歷：主訴“活動后胸悶”，未進(jìn)一步檢查。問題：①投保人是否違反如實(shí)告知？（3分）②若違反，其主觀狀態(tài)是故意還是重大過失？（3分）③保險(xiǎn)人可采取何種措施？（4分）答案：①是。血脂顯著升高、長期服心血管藥物、胸悶癥狀均屬于足以影響承保決定的重要事項(xiàng)。②故意。客戶連續(xù)購藥且癥狀明顯，應(yīng)認(rèn)定其明知。③依據(jù)《保險(xiǎn)法》第16條，自知道解除事由30日內(nèi)行使合同解除權(quán)，不退保費(fèi)、不賠付，書面通知受益人并說明理由。52.案例二（15分）背景：2025年1月，28歲女性投保重疾險(xiǎn)50萬，告知“2021年因乳腺纖維瘤行微創(chuàng)旋切，術(shù)后病理良性”。核保員未調(diào)取術(shù)前影像，按標(biāo)準(zhǔn)體承保。2025年6月，客戶確診“右側(cè)乳腺浸潤性癌”。理賠調(diào)查調(diào)取2019年外院B超：右乳外上象限2.2cm低回聲結(jié)節(jié)，BIRADS4A；術(shù)后病理：纖維腺瘤伴局灶導(dǎo)管上皮不典型增生。問題：①投保時(shí)未告知2019年BIRADS4A結(jié)節(jié)，是否構(gòu)成重大不實(shí)告知？（5分）②若結(jié)論為拒賠，應(yīng)如何撰寫拒賠通知書？（5分）③若核保員當(dāng)時(shí)調(diào)取影像，可能結(jié)論為何？（5分）答案：①是。BIRADS4A提示低度可疑惡性，不典型增生屬癌前病變，足以影響承?；蛱岣哔M(fèi)率。②拒賠通知書應(yīng)載明：合同解除依據(jù)（《保險(xiǎn)法》第16條）、解除時(shí)效、事實(shí)與證據(jù)清單（2019年B超、病理）、法律依據(jù)、救濟(jì)渠道（訴訟、仲裁）、公司蓋章及日期。③若當(dāng)時(shí)調(diào)取，應(yīng)延期或除外乳腺惡性腫瘤責(zé)任。53.案例三（15分）背景：團(tuán)體意外險(xiǎn)保單，被保險(xiǎn)人職業(yè)登記為“倉庫管理員”，出險(xiǎn)時(shí)實(shí)