2025年病歷管理制度培訓考核試題附答案一、單項選擇題（每題1分，共30分。每題只有一個正確答案，請將正確選項字母填入括號內）1.根據(jù)《醫(yī)療糾紛預防與處理條例》，門（急）診病歷由醫(yī)療機構保管的，保存期限自患者最后一次就診之日起不少于（）A.5年??B.10年??C.15年??D.30年答案：C2.住院病歷中“首次病程記錄”應當在患者入院后（）小時內完成。A.2??B.4??C.6??D.8答案：D3.下列哪項不屬于《病歷書寫基本規(guī)范》對“上級醫(yī)師查房記錄”的硬性要求（）A.記錄查房時間??B.記錄查房醫(yī)師姓名與職稱??C.記錄患者主訴??D.記錄補充的診療意見答案：C4.電子病歷系統(tǒng)應當采用國家衛(wèi)健委發(fā)布的《電子病歷基本數(shù)據(jù)集》標準，其中“數(shù)據(jù)集版本號”字段長度固定為（）位。A.6??B.8??C.10??D.12答案：B5.2025年起，全國統(tǒng)一啟用的“醫(yī)保結算清單”與病案首頁對接時，要求主要診斷編碼必須采用（）A.ICD9CM3??B.ICD10國標版??C.ICD11MMS??D.CHSDRG2.2答案：C6.運行病歷質量實時監(jiān)控中，對“危急值”未在（）分鐘內病程記錄中體現(xiàn)即視為丙級缺陷。A.15??B.30??C.45??D.60答案：B7.依據(jù)《中華人民共和國個人信息保護法》，病歷資料向科研第三方提供時，應當取得患者的（）A.口頭同意??B.默示同意??C.單獨書面同意??D.事后追認答案：C8.病歷封存時，患方拒絕簽名的，應當由（）簽字作證并予以記錄。A.科室主任??B.護士長??C.醫(yī)務科工作人員??D.兩名以上在場醫(yī)務人員答案：D9.2025版《住院病案首頁填寫規(guī)范》規(guī)定，新生兒出生體重以（）為單位記錄。A.克??B.50克??C.100克??D.千克答案：A10.電子病歷系統(tǒng)日志應當至少保存（）年，且不得提前刪除。A.5??B.10??C.15??D.永久答案：C11.下列關于“病歷修改”的描述正確的是（）A.可用修正液覆蓋原文??B.雙線劃改并注明修改時間、修改人簽名??C.直接刪除電子記錄??D.由護士長單獨完成答案：B12.對實施“日間手術”的患者，其病歷歸檔時限為術后（）小時內完成。A.24??B.48??C.72??D.120答案：B13.病歷中“術前討論”記錄應當由（）主持。A.住院醫(yī)師??B.主治醫(yī)師??C.副主任醫(yī)師及以上??D.麻醉醫(yī)師答案：C14.2025年起，三級公立醫(yī)院績效考核指標“低風險組病例死亡率”數(shù)據(jù)直接來源于（）A.門急診日志??B.住院病案首頁??C.護理記錄單??D.費用清單答案：B15.患者要求復制病歷時，醫(yī)療機構應當在（）小時內予以提供。A.即時??B.2??C.6??D.24答案：D16.下列哪項不是“死亡病歷”必須包含的內容（）A.死亡記錄??B.死亡討論記錄??C.尸檢報告??D.搶救記錄答案：C17.病歷書寫出現(xiàn)“刮、粘、涂”情形時，質量評級屬于（）A.甲級??B.乙級??C.丙級??D.丁級答案：D18.依據(jù)《醫(yī)療質量安全核心制度要點》，對“三級查房”頻次的要求是（）A.每日一次??B.每周至少一次??C.入院48小時內完成一次??D.出院前完成一次答案：B19.電子病歷系統(tǒng)“時間戳”必須采用（）授時服務。A.醫(yī)院內部服務器??B.北斗或國家授時中心??C.互聯(lián)網(wǎng)NTP??D.手工錄入答案：B20.病歷中“知情同意書”缺失或缺項，造成重大醫(yī)療糾紛的，對責任醫(yī)師給予（）處理。A.警告??B.記過??C.暫停執(zhí)業(yè)??D.吊銷執(zhí)業(yè)證書答案：C21.2025年起，全國統(tǒng)一使用的“門診電子病歷模板”中，主訴字數(shù)不得超過（）個漢字。A.10??B.15??C.20??D.30答案：C22.病歷首頁“出院診斷”欄，最多可填寫（）個診斷。A.10??B.15??C.20??D.25答案：C23.下列關于“會診記錄”的描述，錯誤的是（）A.急會診需在10分鐘內到達??B.普通會診需在24小時內完成??C.會診意見需手寫簽名??D.電子簽名需符合《電子簽名法》答案：C24.病歷中“搶救記錄”應當在搶救結束后（）小時內據(jù)實補記。A.2??B.4??C.6??D.12答案：C25.患者自動出院時，醫(yī)師應當讓患方簽署（）A.知情同意書??B.自動出院告知書??C.病危通知書??D.授權委托書答案：B26.2025版《電子病歷系統(tǒng)應用水平分級評價標準》中，要達到6級水平，必須實現(xiàn)（）A.無紙化??B.區(qū)域共享??C.大數(shù)據(jù)AI輔助決策??D.區(qū)塊鏈存證答案：C27.病歷封存后，任何人不得擅自啟封，確需啟封的，需經(jīng)（）同意。A.院長??B.醫(yī)務科與患方共同??C.法院??D.衛(wèi)健委答案：B28.下列哪項不是“運行病歷”質控的重點（）A.入院記錄完成時限??B.手術安全核查表??C.出院隨訪記錄??D.輸血同意書答案：C29.病歷中“術前小結”應當由（）書寫。A.住院醫(yī)師??B.主治醫(yī)師??C.副主任醫(yī)師??D.手術者答案：B30.2025年起，國家醫(yī)保局推行“按病種分值付費”，其病種分組工具為（）A.DRG??B.DIP??C.RBRVS??D.APG答案：B二、多項選擇題（每題2分，共20分。每題有兩個或兩個以上正確答案，多選、少選、錯選均不得分）31.下列屬于“病歷”法定組成部分的有（）A.醫(yī)囑單??B.護理評估單??C.費用清單??D.手術清點記錄單??E.醫(yī)學影像檢查膠片答案：ABD32.依據(jù)《民法典》第1033條，醫(yī)療機構可以不經(jīng)患者同意公開病歷資料的情形包括（）A.科研需要??B.公共衛(wèi)生需要??C.教學需要??D.司法機關調查需要??E.患者生命垂危無法取得意見且經(jīng)醫(yī)療機構負責人批準答案：BDE33.電子病歷系統(tǒng)“可信時間戳”需滿足的條件有（）A.由國家授時中心簽發(fā)??B.具備法律效力??C.可篡改??D.與病歷內容綁定??E.可驗證答案：ABDE34.下列關于“死亡討論”記錄的說法正確的有（）A.一般死亡病例一周內完成??B.死亡病例應在24小時內完成??C.由科主任主持??D.需記錄發(fā)言要點??E.可電子簽名答案：ACDE35.病歷首頁“手術及操作”欄填寫要求包括（）A.按優(yōu)先級填寫??B.手術編碼采用ICD9CM3??C.日期格式YYYYMMDD??D.術者姓名必填??E.麻醉方式選填答案：ACD36.運行病歷質控“丙級”指標包括（）A.缺手術安全核查表??B.缺首次病程記錄??C.缺入院記錄??D.缺出院記錄??E.缺醫(yī)患溝通記錄答案：ABC37.患者有權復制的病歷資料包括（）A.住院病案首頁??B.醫(yī)囑單??C.護理記錄??D.會診記錄??E.科室內部討論記錄答案：ABCD38.2025年起，全國統(tǒng)一使用的“門診病歷模板”中必須包含的字段有（）A.主訴??B.現(xiàn)病史??C.既往史??D.過敏史??E.費用類別答案：ABCD39.依據(jù)《醫(yī)療質量安全核心制度要點》，下列屬于“十八項核心制度”的有（）A.首診負責制度??B.三級查房制度??C.手術分級管理制度??D.信息安全管理制度??E.臨床用血審核制度答案：ABCE40.病歷書寫中，出現(xiàn)下列哪些情形可直接定為“不合格病歷”（）A.代簽名??B.偽造生命體征數(shù)據(jù)??C.缺手術記錄??D.修改未留痕??E.用鉛筆書寫答案：ABCD三、判斷題（每題1分，共10分。正確打“√”，錯誤打“×”）41.住院病歷保存期限自患者出院之日起算不少于30年。（）答案：√42.電子病歷系統(tǒng)日志可以保存在移動硬盤中，無需異地備份。（）答案：×43.患者死亡后，其病歷資料屬于公共信息，任何人均可復制。（）答案：×44.病歷中“術前小結”可由住院醫(yī)師單獨完成并簽名。（）答案：×45.2025年起，全國統(tǒng)一取消紙質病歷，全面實行無紙化。（）答案：×46.病歷封存啟封時，必須全程錄像并留存音像資料不少于3年。（）答案：√47.門診病歷書寫錯誤時，可用刮刀輕輕刮除后重寫。（）答案：×48.患者自動出院，醫(yī)師無需書寫“出院記錄”。（）答案：×49.電子病歷系統(tǒng)采用區(qū)塊鏈技術存證后，可視為不可篡改。（）答案：√50.病歷質量檢查結果與醫(yī)師職稱晉升直接掛鉤。（）答案：√四、填空題（每空1分，共20分）51.住院病歷首頁“主要診斷”指對本次住院________、________的疾病診斷。答案：健康危害最大；消耗醫(yī)療資源最多52.電子病歷系統(tǒng)應用水平評價分為________個等級，其中________級為最高級。答案：8；853.病歷封存時，應當使用________專用封條，并由________簽字確認。答案：一次性；醫(yī)患雙方54.2025年起，全國統(tǒng)一使用的“醫(yī)保版ICD11”編碼長度為________位，其中________位為類目碼。答案：7；355.運行病歷質控中，對“首次病程記錄”超時限的扣分標準為每延遲1小時扣________分，累計不超過________分。答案：0.5；556.依據(jù)《民法典》，處理醫(yī)療糾紛時，病歷資料的舉證責任由________承擔，患者只需提供________證據(jù)。答案：醫(yī)療機構；初步57.病歷中“輸血治療同意書”應當在使用血液制品________簽署，且保存于病歷中不少于________年。答案：前；1058.2025版《電子病歷基本規(guī)范》要求，系統(tǒng)應當具備________審計功能，確保每一次操作可追溯到________。答案：全程；操作人59.病歷首頁“新生兒出生體重”缺失時，按________克錄入，并在________欄注明原因。答案：9999；備注60.醫(yī)療機構應當建立病歷________制度，對連續(xù)________次出現(xiàn)丙級病歷的醫(yī)師暫停病歷書寫權限。答案：約談；3五、簡答題（每題10分，共30分）61.簡述2025年起全國統(tǒng)一啟用的“門診電子病歷模板”中“主訴”字段的書寫規(guī)范及常見錯誤。答案：（1）規(guī)范：①字數(shù)≤20漢字；②癥狀+持續(xù)時間，如“胸痛2小時”；③不得使用診斷術語；④時間使用阿拉伯數(shù)字+單位。（2）常見錯誤：①寫成診斷，如“冠心病2年”；②缺時間，如“頭痛”；③使用英文縮寫，如“SOB3h”；④超過字數(shù)限制；⑤主訴與現(xiàn)病史不符。62.住院患者要求復制病歷時，醫(yī)療機構應當如何依法合規(guī)辦理？答案：（1）核驗申請人身份：患者本人持身份證；代理人需委托書及雙方身份證；死亡患者需近親屬關系證明。（2）填寫《病歷資料復制申請表》，醫(yī)務科審核。（3）告知復制范圍、費用及時間，收費標準按省級物價部門核定。（4）在醫(yī)患雙方在場情況下復制，加蓋騎縫章；電子病歷生成PDF并加密。（5）6小時內完成，特殊情況下可延長至24小時，并出具回執(zhí)。（6）建立臺賬，保存申請人信息、復制內容、日期、經(jīng)辦人簽名，保存期限15年。63.結合《醫(yī)療質量安全核心制度要點》，闡述“三級查房制度”在病歷書寫中的具體體現(xiàn)及質控要點。答案：（1）頻次：住院醫(yī)師每日至少1次，主治醫(yī)師每周至少2次，副主任醫(yī)師及以上每周至少1次。（2）記錄：①住院醫(yī)師查房記錄在“日常病程”中，體現(xiàn)癥狀、體征、檢驗、醫(yī)囑調整；②主治醫(yī)師查房記錄在“上級醫(yī)師查房記錄”單，體現(xiàn)診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療計劃；③副主任醫(yī)師查房記錄在“疑難病例討論”或“上級醫(yī)師查房記錄”，體現(xiàn)對診療方案的指導、預后評估。（3）時限：查房后6小時內完成記錄，節(jié)假日順延。（4）簽名：手寫簽名或符合《電子簽名法》的電子簽名，打印簽名無效。（5）質控：運行病歷系統(tǒng)設置時限提醒，超時自動標紅；醫(yī)務科每月抽查，發(fā)現(xiàn)缺記錄、內容雷同、簽名不規(guī)范均按丙級處理，連續(xù)3次約談醫(yī)師并扣績效。六、案例分析題（每題20分，共40分）64.案例：患者張某，男，56歲，因“突發(fā)胸痛3小時”于2025年3月15日15:30入住某三甲醫(yī)院心內科。入院診斷：急性前壁ST段抬高型心肌梗死。當日17:00行急診PCI，術后返回病房。3月16日8:00患者突發(fā)意識喪失，經(jīng)搶救無效于8:45宣布死亡。家屬對死亡原因提出異議，要求封存病歷。問題：（1）醫(yī)療機構應當如何依法封存病歷？（2）封存后發(fā)現(xiàn)“首次病程記錄”書寫時間為3月15日23:50，是否合規(guī)？（3）死亡討論記錄應當在何時完成？（4）若家屬要求復制全部病歷，醫(yī)院應如何收費？答案：（1）封存流程：①立即通知醫(yī)務科、患方到場；②核對病歷完整性，包括運行病歷、護理記錄、影像報告、心電圖等；③使用一次性封條，注明封存日期、時間、封存人、患方代表；④雙方在封存清單上簽字，各執(zhí)一份；⑤封存過程全程錄像，保存15年。（2）不合規(guī)。首次病程記錄應當在患者入院8小時內完成，即3月15日23:30前完成，23:50超出時限20分鐘，