早期胃癌內(nèi)鏡切除術(shù)后追加外科手術(shù)專家共識目錄contents01適應(yīng)證與評估02治愈性評估標準03eCuraC-1病人的追加治療04eCuraC-2病人的追加治療適應(yīng)證與評估絕對適應(yīng)證對于無潰瘍或僅有潰瘍瘢痕的cT1a期分化型胃癌，內(nèi)鏡下治療是絕對適應(yīng)證。無潰瘍或潰瘍瘢痕的cT1a期分化型癌對于存在潰瘍或潰瘍瘢痕的cT1a期分化型胃癌，只要病灶長徑不超過3厘米，也可作為內(nèi)鏡治療的絕對適應(yīng)證。存在潰瘍或潰瘍瘢痕的cT1a期分化型癌，病灶長徑≤3cm對于無潰瘍（UL0）且處于cT1a期的未分化型胃癌，如果病灶長徑不超過2厘米，則屬于內(nèi)鏡治療的絕對適應(yīng)證。UL0、cT1a期未分化癌，病灶長徑≤2cm擴大適應(yīng)證擴大適應(yīng)證主要適用于假定的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率<1%的病灶。擴大適應(yīng)證的定義隨著ESD技術(shù)的成熟，再次行ESD的安全性和有效性不斷提高，因此可作為內(nèi)鏡切除的擴大適應(yīng)證。擴大適應(yīng)證的臨床應(yīng)用對于符合絕對適應(yīng)證的分化型EGC病例中，eCuraC-1、首次內(nèi)鏡治療后局部復發(fā)且為黏膜內(nèi)癌者，可被視為ESD的擴大適應(yīng)證。擴大適應(yīng)證的專家意見在EGC內(nèi)鏡下治療中，對于eCuraC-1和eCuraC-2的病人，需要根據(jù)腫瘤殘留和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風險進行綜合評估，以決定是否追加外科手術(shù)。eCura評分系統(tǒng)由5個影響EGC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素構(gòu)成，包括VM、腫瘤最大徑、黏膜下層浸潤深度、V和Ly。通過這個系統(tǒng)可以評估病人的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風險。對于高齡或存在嚴重基礎(chǔ)疾病的EGC患者，如果無法耐受手術(shù)，應(yīng)充分考慮其系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病因素和腫瘤學風險，經(jīng)MDT討論后，可以選擇追加手術(shù)或密切隨訪觀察。非治愈性內(nèi)鏡切除后追加外科手術(shù)的適應(yīng)癥eCura評分系統(tǒng)的應(yīng)用高齡或手術(shù)高危人群的治療決策非適應(yīng)證情況治愈性評估標準010203eCuraA級標準eCuraA級標準要求腫瘤被整塊切除，且滿足特定條件下的病理學分期和切緣陰性。腫瘤切除的完整性對于主要成分為分化型癌的EGC，如果滿足特定的長徑和病理學分期條件，則符合eCuraA級的治愈性評估標準。分化型癌的治愈性評估未分化型癌在滿足特定的長徑和病理學分期條件下，也可達到eCuraA級的治愈性評估標準。未分化型癌的治愈性評估滿足上述eCuraA級標準的（3）或（4），局部復發(fā)癌和初次ESD標本內(nèi)癌的長徑合計<3cm。局部復發(fā)癌和初次ESD標本內(nèi)癌的長徑合計在符合絕對適應(yīng)證的分化型EGC病例中，內(nèi)鏡切除根治度（eCura）為C-1，在首次ESD后局部復發(fā)且為黏膜內(nèi)癌者，可被視為ESD的擴大適應(yīng)證。ESD擴大適應(yīng)證的適用條件當病變?yōu)榉只桶謮K切除或整塊切除后水平切緣陽性，但符合eCuraA、B的其他標準，被視為eCuraC1。其他eCuraC病變均被視為eCuraC2，包括分化型癌中有未分化成分、腫瘤長徑>2cm等。eCuraC級別的非治愈性切除標準eCuraB級標準010203eCuraC級標準eCuraC1指的是內(nèi)鏡切除術(shù)后病理學檢查結(jié)果提示非治愈性切除的病人，其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率較低。eCuraC1標準對于eCuraC1病人，可以選擇再次行ESD補救切除、手術(shù)治療、內(nèi)鏡下毀損治療或嚴密隨訪。補救治療方式選擇理論上，ESD術(shù)后約5周胃壁組織創(chuàng)傷修復方可進入成熟穩(wěn)定期，此時受損胃壁及其周圍組織炎癥逐漸消退，進入吸收重塑階段。追加手術(shù)時機選擇eCuraC-1病人的追加治療再次ESD補救切除再次ESD補救切除的適應(yīng)癥ESD術(shù)后追加手術(shù)的風險評估ESD術(shù)后追加手術(shù)的最佳時機適用于內(nèi)鏡切除后病理學檢查結(jié)果提示非治愈性切除的病人，尤其是水平切緣陽性、未做整塊切除等情況。需綜合考慮原內(nèi)鏡治療造成的組織炎性水腫、胃與鄰近組織器官的粘連等因素，評估追加手術(shù)的難度和風險。理論上建議在ESD術(shù)后5周左右進行，此時受損胃壁及其周圍組織炎癥逐漸消退，進入吸收重塑階段，降低并發(fā)癥發(fā)生率。010302追加外科手術(shù)的適應(yīng)癥高齡及高風險病人的治療選擇追加手術(shù)時機的選擇對于內(nèi)鏡非治愈性切除后，評估為eCuraC-2的病人，若無明確手術(shù)禁忌證，應(yīng)常規(guī)推薦追加外科手術(shù)治療。對于高齡或合并嚴重基礎(chǔ)疾病的eCuraC-2病人，應(yīng)通過MDT討論，考慮追加手術(shù)或密切隨訪觀察，以減少不必要的手術(shù)風險。ESD術(shù)后胃壁及其周圍組織的創(chuàng)傷修復需要經(jīng)歷炎癥、增殖和成熟改建期，理論上建議在ESD術(shù)后5周以上再追加手術(shù)，以降低并發(fā)癥發(fā)生率。手術(shù)治療選擇內(nèi)鏡下氬離子束凝固術(shù)是一種熱療方式，被推薦應(yīng)用于高齡、手術(shù)高危人群以及扁平病灶。內(nèi)鏡下氬離子束凝固術(shù)（APC）適用于內(nèi)鏡切除后病理學檢查結(jié)果提示非治愈性切除的病人，尤其是存在腫瘤殘留和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風險時。內(nèi)鏡下毀損治療的適應(yīng)癥盡管APC等熱療方式操作簡單、并發(fā)癥發(fā)生率低，但無法在組織學上證實腫瘤完全根除，補充治療后仍需密切隨訪。內(nèi)鏡下毀損治療的風險與收益內(nèi)鏡下毀損治療eCuraC-2病人的追加治療追加手術(shù)適應(yīng)癥eCuraC-2病人的外科處理追加手術(shù)時機的選擇對于eCuraC-1病人，推薦根據(jù)腫瘤殘留和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風險選擇追加ESD補救切除、手術(shù)治療或內(nèi)鏡下毀損治療。對于eCuraC-2病人，建議無明確手術(shù)禁忌時常規(guī)進行追加外科手術(shù)，尤其考慮高齡及有嚴重基礎(chǔ)疾病者需MDT討論后決策。最佳追加手術(shù)時機應(yīng)考慮胃壁創(chuàng)傷修復情況，一般建議在ESD術(shù)后至少5周，以確保炎癥逐漸消退并降低并發(fā)癥風險。追加外科手術(shù)推薦010203高齡病人處理策略需綜合考慮年齡、營養(yǎng)狀況及合并癥指數(shù)，評估手術(shù)耐受性與術(shù)后并發(fā)癥風險。對于無法耐受手術(shù)的高齡病人，可考慮化療、免疫治療或靶向治療等非手術(shù)方法。對高齡病人實施嚴密隨訪，必要時啟動多學科綜合治療協(xié)作組討論最佳治療方案。高齡病人手術(shù)風險評估非手術(shù)治療方案探討密切隨訪與多學科合作010203早期手術(shù)的并發(fā)癥風險延遲手術(shù)的優(yōu)勢FARI指數(shù)的應(yīng)用韓國研究顯示，內(nèi)鏡非治愈性切除術(shù)后30天內(nèi)進行追加手術(shù)可能增加術(shù)后