疑難病例分析與讀片會(huì)記錄病例基本信息患者，男性，58歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰伴氣短5年，加重1周”入院?；颊?年來(lái)反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、咳痰，為白色黏痰，量不多，伴活動(dòng)后氣短，休息后可緩解。曾多次在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“慢性支氣管炎”，給予抗感染、止咳、化痰等治療后癥狀可緩解，但仍有反復(fù)。1周前患者受涼后上述癥狀加重，咳嗽頻繁，咳痰增多，為黃色膿痰，氣短明顯，活動(dòng)耐力下降，夜間不能平臥，遂來(lái)我院就診?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，血壓最高達(dá)180/110mmHg，規(guī)律服用硝苯地平緩釋片控制血壓，血壓控制尚可。否認(rèn)糖尿病、冠心病等病史。吸煙史30年，20支/日，已戒煙2年。否認(rèn)家族遺傳病史。體格檢查體溫38.2℃，脈搏110次/分，呼吸28次/分，血壓150/90mmHg。神志清楚，精神欠佳，端坐位，呼吸急促，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張。桶狀胸，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱，叩診呈過(guò)清音，雙肺呼吸音低，可聞及散在干濕啰音。心界不大，心率110次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝肋下2cm，質(zhì)軟，有壓痛，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，雙下肢凹陷性水腫。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比85%，血紅蛋白130g/L，血小板250×10?/L。C反應(yīng)蛋白80mg/L，降鈣素原1.2ng/ml。肝腎功能、電解質(zhì)基本正常，凝血功能正常。動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H7.32，PaO?50mmHg，PaCO?60mmHg，HCO??30mmol/L。痰涂片可見(jiàn)大量中性粒細(xì)胞，未見(jiàn)抗酸桿菌，痰培養(yǎng)結(jié)果未回報(bào)。影像學(xué)檢查胸部X線：雙肺紋理增粗、紊亂，透亮度增加，雙膈低平，心影狹長(zhǎng)。胸部CT：雙肺彌漫性肺氣腫改變，雙下肺可見(jiàn)斑片狀滲出影，部分實(shí)變，縱隔內(nèi)可見(jiàn)腫大淋巴結(jié)。心臟超聲：右心房、右心室增大，肺動(dòng)脈高壓，估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓55mmHg，三尖瓣中度反流。初步診斷及鑒別診斷初步診斷1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期2.慢性肺源性心臟病失代償期3.Ⅱ型呼吸衰竭4.高血壓病2級(jí)（高危）鑒別診斷1.支氣管哮喘：多有反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間及凌晨發(fā)作或加重，發(fā)作時(shí)雙肺可聞及廣泛的哮鳴音，緩解后癥狀可完全消失。該患者以咳嗽、咳痰、氣短為主，無(wú)明顯喘息發(fā)作，故可基本排除。2.肺結(jié)核：常有低熱、盜汗、乏力、消瘦等全身癥狀，咳嗽、咳痰可持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間，部分患者可伴有咯血。痰涂片或培養(yǎng)可找到抗酸桿菌。該患者無(wú)典型的結(jié)核中毒癥狀，痰涂片未見(jiàn)抗酸桿菌，故暫不考慮，但仍需進(jìn)一步觀察及檢查排除。3.肺癌：多有長(zhǎng)期吸煙史，表現(xiàn)為刺激性咳嗽、咯血、胸痛、氣短等癥狀。胸部CT可發(fā)現(xiàn)肺部占位性病變。該患者目前胸部CT未見(jiàn)明顯占位性病變，但仍需警惕，需進(jìn)一步完善腫瘤標(biāo)志物等檢查排除。治療經(jīng)過(guò)患者入院后給予持續(xù)低流量吸氧、抗感染（頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)合阿奇霉素）、止咳化痰（氨溴索）、平喘（多索茶堿）、糾正呼吸衰竭（無(wú)創(chuàng)正壓通氣）、利尿（呋塞米）、強(qiáng)心（地高辛）、控制血壓（硝苯地平緩釋片）等綜合治療。治療3天后，患者體溫降至正常，咳嗽、咳痰癥狀有所減輕，氣短較前緩解，雙下肢水腫減輕。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞9.0×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比70%，C反應(yīng)蛋白30mg/L，降鈣素原0.2ng/ml。動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H7.35，PaO?60mmHg，PaCO?50mmHg。但患者仍感乏力、食欲差。治療1周后，患者咳嗽、咳痰明顯減輕，氣短進(jìn)一步緩解，可平臥休息，雙下肢水腫基本消失。復(fù)查胸部CT示雙下肺斑片狀滲出影較前吸收。心臟超聲示肺動(dòng)脈收縮壓降至45mmHg。但患者出現(xiàn)腹脹、惡心、嘔吐等癥狀，心電圖示頻發(fā)室性早搏。考慮為地高辛中毒可能，立即停用并檢測(cè)血地高辛濃度，結(jié)果為2.0ng/ml（正常范圍0.5-2.0ng/ml高限），給予補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂等對(duì)癥治療后癥狀逐漸緩解。病情變化及進(jìn)一步檢查在治療過(guò)程中，患者雖然肺部感染及心功能有所改善，但仍存在一些不典型表現(xiàn)?；颊叻α?、食欲差癥狀持續(xù)不緩解，且出現(xiàn)了低鈉血癥，血鈉最低降至120mmol/L。進(jìn)一步完善檢查：甲狀腺功能檢查示甲狀腺功能減退，促甲狀腺激素（TSH）10mU/L（正常范圍0.27-4.2mU/L），游離甲狀腺素（FT?）8pmol/L（正常范圍12-22pmol/L）；腫瘤標(biāo)志物檢查示癌胚抗原（CEA）輕度升高，為10ng/ml（正常范圍0-5ng/ml）。為進(jìn)一步明確病因，行全身PET-CT檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)右肺下葉背段有一結(jié)節(jié)狀高代謝灶，SUVmax為4.5，縱隔及雙側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)腫大，部分有高代謝，考慮為肺癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能。同時(shí)，全身骨骼未見(jiàn)明顯轉(zhuǎn)移灶。多學(xué)科討論呼吸內(nèi)科意見(jiàn)患者目前慢性阻塞性肺疾病急性加重期及慢性肺源性心臟病失代償期診斷明確，經(jīng)治療后病情有所改善。但出現(xiàn)的低鈉血癥、甲狀腺功能減退及CEA升高需進(jìn)一步排查病因。PET-CT提示的肺部結(jié)節(jié)及淋巴結(jié)腫大高度懷疑肺癌，建議進(jìn)一步行肺穿刺活檢明確病理診斷。胸外科意見(jiàn)患者年齡較大，有慢性阻塞性肺疾病及肺源性心臟病病史，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高。但如果肺穿刺活檢確診為早期肺癌，且患者心肺功能能夠耐受手術(shù)，可考慮手術(shù)治療。術(shù)前需進(jìn)一步評(píng)估心肺功能，制定詳細(xì)的手術(shù)方案。腫瘤科意見(jiàn)若病理確診為肺癌，根據(jù)腫瘤分期及患者身體狀況制定個(gè)體化的治療方案。對(duì)于無(wú)法手術(shù)的患者，可考慮放療、化療、靶向治療等綜合治療。同時(shí)，對(duì)于患者目前存在的甲狀腺功能減退，應(yīng)給予甲狀腺素替代治療，糾正甲狀腺功能。內(nèi)分泌科意見(jiàn)患者甲狀腺功能減退診斷明確，考慮為原發(fā)性甲狀腺功能減退。應(yīng)給予左甲狀腺素鈉片替代治療，從小劑量開(kāi)始，逐漸調(diào)整劑量，定期復(fù)查甲狀腺功能，使甲狀腺功能維持在正常范圍。同時(shí)，低鈉血癥可能與甲狀腺功能減退有關(guān)，隨著甲狀腺功能的糾正，低鈉血癥有望改善。最終診斷1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期2.慢性肺源性心臟病失代償期3.Ⅱ型呼吸衰竭4.高血壓病2級(jí)（高危）5.原發(fā)性甲狀腺功能減退癥6.右肺癌伴縱隔及雙側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移待排后續(xù)治療方案及隨訪治療方案1.繼續(xù)給予抗感染、止咳化痰、平喘等治療，維持呼吸功能穩(wěn)定。2.左甲狀腺素鈉片25μg口服，每日1次，逐漸調(diào)整劑量，定期復(fù)查甲狀腺功能。3.在超聲引導(dǎo)下行右肺下葉結(jié)節(jié)穿刺活檢，明確病理診斷。4.根據(jù)病理結(jié)果及患者身體狀況制定進(jìn)一步的抗腫瘤治療方案。隨訪患者出院后定期門(mén)診隨訪，監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、甲狀腺功能、腫瘤標(biāo)志物等指標(biāo)，觀察癥狀變化。每3個(gè)月復(fù)查胸部CT及全身PET-CT，評(píng)估腫瘤進(jìn)展情況。同時(shí)，指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉，提高生活質(zhì)量。讀片分析胸部X線讀片胸部X線表現(xiàn)為雙肺紋理增粗、紊亂，透亮度增加，雙膈低平，心影狹長(zhǎng)。雙肺紋理增粗紊亂提示慢性炎癥改變，符合慢性阻塞性肺疾病的表現(xiàn)。透亮度增加及雙膈低平是肺氣腫的典型表現(xiàn)，心影狹長(zhǎng)是由于肺氣腫導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓力改變，心臟受壓變形所致。胸部CT讀片1.全肺表現(xiàn)：雙肺彌漫性肺氣腫改變，可見(jiàn)肺野透亮度增加，肺紋理稀疏，呈蜂窩狀改變。肺氣腫的嚴(yán)重程度影響了患者的呼吸功能，導(dǎo)致患者出現(xiàn)氣短癥狀。2.雙下肺病變：雙下肺可見(jiàn)斑片狀滲出影，部分實(shí)變，提示存在肺部感染。病原菌可能通過(guò)呼吸道下行感染至雙下肺，實(shí)變影可能是炎癥滲出物積聚導(dǎo)致肺泡實(shí)變所致。3.縱隔情況：縱隔內(nèi)可見(jiàn)腫大淋巴結(jié)，可能是肺部炎癥刺激引起的反應(yīng)性增生，也可能與腫瘤轉(zhuǎn)移有關(guān)。需要進(jìn)一步結(jié)合其他檢查進(jìn)行判斷。PET-CT讀片右肺下葉背段有一結(jié)節(jié)狀高代謝灶，SUVmax為4.5，提示該結(jié)節(jié)具有較高的代謝活性，惡性腫瘤的可能性較大?？v隔及雙側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)腫大，部分有高代謝，進(jìn)一步支持肺癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能。全身骨骼未見(jiàn)明顯轉(zhuǎn)移灶，說(shuō)明目前骨骼系統(tǒng)暫未受累，但仍需密切觀察。經(jīng)驗(yàn)總結(jié)1.對(duì)于慢性阻塞性肺疾病患者，在治療過(guò)程中要全面評(píng)估病情，注意排查合并癥及并發(fā)癥。該患者在治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)了甲狀腺功能減退及疑似肺癌等情況，這些合并癥對(duì)患者的病情及預(yù)后有重要影響。2.藥物治療時(shí)要注意藥物的不良反應(yīng)及相互作用。地高辛是治療慢性肺源性心臟病常用藥物，但治療窗較窄，容易出現(xiàn)中毒反應(yīng)。在使用過(guò)程中要密切監(jiān)測(cè)血藥濃度及心