重癥肺炎病例討論病例介紹患者男性，58歲，因“發(fā)熱、咳嗽、咳痰1周，加重伴氣促3天”入院。1周前，患者無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.2℃，伴咳嗽，咳黃色黏痰，量較多，不易咳出。自服“感冒藥”（具體不詳）后癥狀無緩解。3天前，患者咳嗽、咳痰癥狀加重，伴氣促，活動(dòng)后明顯，休息后稍緩解，為進(jìn)一步診治收入我院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，血壓最高達(dá)180/110mmHg，規(guī)律服用“氨氯地平5mgqd”降壓治療，血壓控制尚可。有20年吸煙史，平均20支/天，已戒煙5年。否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)藥物過敏史。入院查體體溫38.8℃，脈搏110次/分，呼吸28次/分，血壓150/90mmHg。急性病容，神志清楚，精神差?？诖桨l(fā)紺，頸靜脈無怒張。胸廓對稱，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，觸覺語顫增強(qiáng)，雙下肺可聞及大量濕啰音及少許哮鳴音。心界不大，心率110次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。輔助檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)18.0×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比90%，淋巴細(xì)胞百分比8%，血紅蛋白120g/L，血小板計(jì)數(shù)250×10?/L。2.C反應(yīng)蛋白（CRP）：200mg/L，降鈣素原（PCT）3.5ng/ml。3.動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄎ次酰簆H7.32，PaO?50mmHg，PaCO?35mmHg，HCO??18mmol/L。4.胸部CT：雙肺多發(fā)斑片狀、大片狀高密度影，以雙下肺為著，部分實(shí)變，可見支氣管充氣征。5.痰涂片：可見大量中性粒細(xì)胞及革蘭氏陰性桿菌。痰培養(yǎng)：銅綠假單胞菌生長，對頭孢他啶、阿米卡星、環(huán)丙沙星敏感。6.血培養(yǎng)：陰性。診斷與鑒別診斷1.診斷：重癥肺炎，銅綠假單胞菌肺炎；高血壓病3級（很高危）。診斷依據(jù)：患者有發(fā)熱、咳嗽、咳痰、氣促等癥狀，胸部CT提示雙肺多發(fā)斑片狀、大片狀高密度影，符合肺炎的表現(xiàn)?；颊吆粑l率28次/分，PaO?50mmHg，符合重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。痰培養(yǎng)提示銅綠假單胞菌生長，故診斷為銅綠假單胞菌肺炎?；颊哂懈哐獕翰∈?0年，血壓最高達(dá)180/110mmHg，故診斷為高血壓病3級（很高危）。2.鑒別診斷-其他病原體所致肺炎：如肺炎鏈球菌肺炎、金黃色葡萄球菌肺炎、支原體肺炎等。肺炎鏈球菌肺炎多起病急驟，高熱、咳膿血痰，胸部X線表現(xiàn)為大葉性實(shí)變。金黃色葡萄球菌肺炎多有高熱、膿血痰，胸部X線表現(xiàn)為多發(fā)肺膿腫、肺氣囊腫等。支原體肺炎起病較緩慢，咳嗽較劇烈，胸部X線表現(xiàn)多樣，可呈斑片狀、網(wǎng)狀陰影等。該患者痰培養(yǎng)提示銅綠假單胞菌生長，故可與之鑒別。-急性肺栓塞：患者有氣促癥狀，需與急性肺栓塞相鑒別。急性肺栓塞多有下肢深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素，如長期臥床、手術(shù)、骨折等，表現(xiàn)為突發(fā)胸痛、咯血、氣促等癥狀，胸部CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）可明確診斷。該患者無相關(guān)危險(xiǎn)因素，胸部CT未見肺動(dòng)脈栓塞表現(xiàn)，故可除外。-心源性肺水腫：患者有氣促癥狀，需與心源性肺水腫相鑒別。心源性肺水腫多有心臟病史，如冠心病、心肌病等，表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難、端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰等癥狀，胸部X線表現(xiàn)為肺淤血、KerleyB線等。該患者無心臟病史，胸部CT未見肺淤血表現(xiàn)，故可除外。治療方案1.抗感染治療：根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，選用頭孢他啶2gq8h聯(lián)合阿米卡星0.4gqd靜脈滴注抗感染治療。2.呼吸支持治療：患者動(dòng)脈血?dú)夥治鎏崾镜脱跹Y，給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量3L/min，改善氧合。如患者呼吸困難無改善，可考慮無創(chuàng)正壓通氣或有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。3.對癥支持治療-止咳祛痰：給予氨溴索30mgtid靜脈滴注，促進(jìn)痰液排出。-退熱：體溫超過38.5℃時(shí)，給予布洛芬0.3g口服退熱治療。-維持水電解質(zhì)平衡：根據(jù)患者出入量及血電解質(zhì)情況，適當(dāng)補(bǔ)充液體及電解質(zhì)。-營養(yǎng)支持：患者病情較重，給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，保證足夠的熱量及蛋白質(zhì)攝入。4.控制血壓：繼續(xù)給予氨氯地平5mgqd口服降壓治療，密切監(jiān)測血壓變化。治療過程及病情變化患者入院后給予上述治療方案，第1天，患者仍有發(fā)熱，體溫波動(dòng)在38.5℃~39.0℃之間，咳嗽、咳痰較前無明顯緩解，氣促略有改善。復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄎ?L/min）：pH7.35，PaO?60mmHg，PaCO?38mmHg，HCO??20mmol/L。第2天，患者體溫有所下降，最高體溫38.0℃，咳嗽、咳痰較前減輕，氣促進(jìn)一步改善。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.0×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比85%。第3天，患者體溫恢復(fù)正常，咳嗽、咳痰明顯減輕，氣促基本緩解。復(fù)查胸部CT提示肺部炎癥較前有所吸收。繼續(xù)給予抗感染治療2周，患者癥狀、體征完全消失，復(fù)查血常規(guī)、CRP、PCT等指標(biāo)均恢復(fù)正常，胸部CT提示肺部炎癥基本吸收?；颊吆棉D(zhuǎn)出院，出院后繼續(xù)口服氨氯地平降壓治療，定期門診隨訪。討論1.重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)重癥肺炎是一種嚴(yán)重的肺部感染性疾病，可導(dǎo)致呼吸衰竭、感染性休克等并發(fā)癥，病死率較高。目前，我國常用的重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)包括主要標(biāo)準(zhǔn)和次要標(biāo)準(zhǔn)。主要標(biāo)準(zhǔn)：①需要?dú)夤懿骞苄袡C(jī)械通氣治療；②感染性休克經(jīng)積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物治療。次要標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸頻率≥30次/分；②氧合指數(shù)≤250mmHg；③多肺葉浸潤；④意識障礙和（或）定向障礙；⑤血尿素氮≥7mmol/L；⑥收縮壓＜90mmHg需要積極的液體復(fù)蘇。符合1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或3項(xiàng)及以上次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷為重癥肺炎。該患者呼吸頻率28次/分，氧合指數(shù)＜250mmHg，多肺葉浸潤，符合重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2.銅綠假單胞菌肺炎的特點(diǎn)及治療銅綠假單胞菌是一種常見的條件致病菌，廣泛存在于自然界中。銅綠假單胞菌肺炎多發(fā)生于有基礎(chǔ)疾病的患者，如慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、支氣管擴(kuò)張、糖尿病等，以及長期使用廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素、機(jī)械通氣等患者。銅綠假單胞菌肺炎的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳痰，痰液多為黃綠色膿性痰。胸部X線或CT表現(xiàn)為多發(fā)斑片狀、大片狀陰影，可伴有空洞形成。銅綠假單胞菌對多種抗生素耐藥，治療困難。治療銅綠假單胞菌肺炎應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感抗生素，常用的抗生素包括β-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、喹諾酮類等。該患者痰培養(yǎng)提示銅綠假單胞菌生長，對頭孢他啶、阿米卡星、環(huán)丙沙星敏感，故選用頭孢他啶聯(lián)合阿米卡星抗感染治療。3.呼吸支持治療在重癥肺炎中的應(yīng)用呼吸支持治療是重癥肺炎治療的重要組成部分，可改善患者的氧合，緩解呼吸困難癥狀。呼吸支持治療包括氧療、無創(chuàng)正壓通氣和有創(chuàng)機(jī)械通氣。對于輕度低氧血癥患者，可給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。對于中度低氧血癥患者，可考慮無創(chuàng)正壓通氣治療。對于重度低氧血癥或無創(chuàng)正壓通氣治療無效的患者，應(yīng)及時(shí)行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。該患者動(dòng)脈血?dú)夥治鎏崾镜脱跹Y，給予鼻導(dǎo)管吸氧后氧合有所改善，未行無創(chuàng)正壓通氣或有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。4.營養(yǎng)支持治療在重癥肺炎中的重要性重癥肺炎患者由于發(fā)熱、呼吸做功增加等原因，機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，能量消耗增加。同時(shí)，患者常伴有食欲減退、消化功能障礙等，導(dǎo)致營養(yǎng)攝入不足。因此，營養(yǎng)支持治療在重癥肺炎治療中具有重要意義。營養(yǎng)支持治療可提供足夠的熱量及蛋白質(zhì)，改善患者的營養(yǎng)狀況，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，促進(jìn)病情恢復(fù)。營養(yǎng)支持治療包括腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)，應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)支持。該患者給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，保證了足夠的熱量及蛋白質(zhì)攝入，有利于病情恢復(fù)。5.高血壓病合并重癥肺炎的處理高血壓病是一種常見的慢性疾病，可導(dǎo)致心、腦、腎等重要臟器損害。高血壓病患者合并重癥肺炎時(shí)，病情往往更加復(fù)雜，治療難度更大。在治療過程中，應(yīng)密切監(jiān)測血壓變化，合理調(diào)整降壓藥物劑量，避免血壓波動(dòng)過大。同時(shí)，應(yīng)積極治療肺炎，控制感染，改善患者的呼吸功能。該患者有高血壓病史10年，規(guī)律服用氨氯地平降壓治療，血壓控制尚可。入院后繼續(xù)給予氨氯地平降壓治療，密切監(jiān)測血壓變化，血壓維持在正常范圍內(nèi)?？偨Y(jié)重癥肺炎是一種嚴(yán)重的肺部感染性疾病，病死率較高。早期診斷、合理治療是提高重癥肺炎患者生存率的關(guān)鍵。在治療過程中，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，選