疑難病例病歷討論記錄病例基本信息患者，男性，58歲，因“反復(fù)胸痛伴呼吸困難3月，加重1周”入院?；颊哂?個月前無明顯誘因出現(xiàn)胸痛，為胸骨后壓榨樣疼痛，可放射至左肩及背部，伴呼吸困難，活動后加重，休息后可緩解，未予重視。近1周來，上述癥狀加重，發(fā)作頻繁，休息時亦有發(fā)作，遂來我院就診。既往史有高血壓病史10年，最高血壓達(dá)180/110mmHg，規(guī)律服用硝苯地平緩釋片控制血壓，血壓控制尚可。有2型糖尿病病史5年，口服二甲雙胍、格列齊特控制血糖，血糖控制欠佳。否認(rèn)冠心病、腦血管病等病史，否認(rèn)藥物過敏史。吸煙30年，20支/日，飲酒20年，約100g/日。體格檢查體溫36.5℃，脈搏98次/分，呼吸22次/分，血壓160/95mmHg。神志清楚，精神欠佳，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、出血點(diǎn)及蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。口唇輕度發(fā)紺，頸靜脈無怒張，甲狀腺不大。胸廓對稱，雙側(cè)呼吸運(yùn)動一致，觸覺語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm，無震顫，心界不大，心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。雙下肢無水腫。輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查-血常規(guī)：白細(xì)胞8.5×10?/L，中性粒細(xì)胞70%，血紅蛋白120g/L，血小板200×10?/L。-生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶50U/L，總膽紅素18μmol/L，直接膽紅素6μmol/L，肌酐110μmol/L，尿素氮7.5mmol/L，空腹血糖10.5mmol/L，糖化血紅蛋白8.5%，血脂：總膽固醇6.5mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.0mmol/L。-心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白I0.1ng/ml（正常參考值＜0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶25U/L（正常參考值0-25U/L）。-凝血功能：凝血酶原時間12秒，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原3.0g/L。2.心電圖：竇性心律，ST-T改變，V1-V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1-0.2mV，T波倒置。3.胸部X線：雙肺紋理增多、增粗，模糊，心影大小正常。4.心臟超聲：左心室舒張功能減退，射血分?jǐn)?shù)55%，各瓣膜未見明顯異常。5.冠狀動脈造影：冠狀動脈左前降支中段狹窄約30%，右冠狀動脈未見明顯狹窄。初步診斷1.胸痛待查：冠心??？心肌??？2.高血壓病3級（極高危）3.2型糖尿病病例討論過程管床醫(yī)生匯報病情患者以反復(fù)胸痛伴呼吸困難為主要表現(xiàn)，結(jié)合患者有高血壓、糖尿病等心血管危險因素，心電圖有ST-T改變，首先考慮冠心病可能。但冠狀動脈造影顯示左前降支中段狹窄僅30%，不支持典型冠心病診斷。目前患者胸痛原因不明，且呼吸困難癥狀逐漸加重，治療效果欠佳，需要進(jìn)一步明確診斷并調(diào)整治療方案。心內(nèi)科醫(yī)生A發(fā)言從目前的檢查結(jié)果來看，冠心病的診斷依據(jù)不足。雖然患者有胸痛癥狀和心電圖ST-T改變，但冠狀動脈造影狹窄程度較輕，難以用冠心病來解釋其嚴(yán)重的胸痛和呼吸困難。我們需要考慮其他可能導(dǎo)致胸痛和呼吸困難的疾病。心肌病是一個需要重點(diǎn)排查的方向，比如擴(kuò)張型心肌病、肥厚型心肌病等。擴(kuò)張型心肌病主要表現(xiàn)為進(jìn)行性心力衰竭，可出現(xiàn)呼吸困難、乏力等癥狀，部分患者也可伴有胸痛。建議進(jìn)一步完善心臟磁共振成像（MRI）檢查，以評估心肌結(jié)構(gòu)和功能，排除心肌病的可能。另外，患者有高血壓和糖尿病病史，長期的高血壓和高血糖可能導(dǎo)致心臟和血管的損傷，引起微血管病變。微血管性心絞痛也可能出現(xiàn)類似的胸痛癥狀，其特點(diǎn)是胸痛發(fā)作與勞力無關(guān)，心電圖可有ST-T改變，但冠狀動脈造影正?；騼H有輕度狹窄?？梢钥紤]進(jìn)行心肌核素顯像檢查，觀察心肌灌注情況，判斷是否存在微血管病變。呼吸內(nèi)科醫(yī)生B發(fā)言患者雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音，胸部X線顯示雙肺紋理增多、增粗、模糊，需要考慮呼吸系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的胸痛和呼吸困難。肺炎是常見的原因之一，但患者無發(fā)熱、咳嗽、咳痰等典型的肺炎癥狀，目前診斷肺炎依據(jù)不足。慢性阻塞性肺疾?。–OPD）也可出現(xiàn)呼吸困難癥狀，但患者無慢性咳嗽、咳痰病史，肺功能檢查未提示氣流受限，暫不考慮。肺栓塞也是需要排除的疾病，患者有胸痛、呼吸困難癥狀，且有高血壓、糖尿病等危險因素，雖然目前無下肢腫脹、疼痛等下肢深靜脈血栓形成的表現(xiàn)，但仍不能完全排除肺栓塞的可能。建議完善D-二聚體檢查，如果D-二聚體明顯升高，需要進(jìn)一步進(jìn)行肺動脈CT血管造影（CTPA）檢查以明確診斷。內(nèi)分泌科醫(yī)生C發(fā)言患者有2型糖尿病病史，血糖控制欠佳，長期高血糖狀態(tài)可能導(dǎo)致多種并發(fā)癥。糖尿病性心肌病是糖尿病的常見并發(fā)癥之一，可表現(xiàn)為心肌肥厚、心肌纖維化，進(jìn)而導(dǎo)致心臟舒張和收縮功能障礙，出現(xiàn)胸痛、呼吸困難等癥狀。此外，糖尿病患者常伴有自主神經(jīng)病變，可影響心血管系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，導(dǎo)致胸痛癥狀。建議加強(qiáng)血糖控制，調(diào)整降糖藥物或使用胰島素治療，同時完善神經(jīng)電生理檢查，評估是否存在自主神經(jīng)病變。腎內(nèi)科醫(yī)生D發(fā)言患者肌酐110μmol/L，雖然目前在正常范圍內(nèi)，但長期高血壓和糖尿病可能導(dǎo)致腎臟損害。腎功能不全也可能引起水鈉潴留、心力衰竭等，從而導(dǎo)致呼吸困難。建議定期監(jiān)測腎功能，檢查尿微量白蛋白，了解腎臟早期損害情況。如果存在腎功能不全，需要調(diào)整治療方案，避免使用對腎臟有損害的藥物。討論總結(jié)及下一步檢查和治療方案綜合各位醫(yī)生的意見，目前考慮患者胸痛和呼吸困難的原因可能是多方面的，需要進(jìn)一步完善相關(guān)檢查以明確診斷。1.進(jìn)一步檢查-心臟磁共振成像（MRI）：評估心肌結(jié)構(gòu)和功能，排除心肌病。-心肌核素顯像：觀察心肌灌注情況，判斷是否存在微血管病變。-D-二聚體：排除肺栓塞。若D-二聚體明顯升高，進(jìn)一步行肺動脈CTPA檢查。-神經(jīng)電生理檢查：評估是否存在糖尿病自主神經(jīng)病變。-尿微量白蛋白：了解腎臟早期損害情況。2.治療方案調(diào)整-血壓控制：調(diào)整降壓藥物，加強(qiáng)血壓管理，目標(biāo)血壓控制在130/80mmHg以下?？煽紤]聯(lián)合使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB），既能降壓又能保護(hù)心臟和腎臟。-血糖控制：調(diào)整降糖方案，可加用胰島素治療，嚴(yán)格控制血糖，目標(biāo)糖化血紅蛋白控制在7%以下。-改善癥狀：給予硝酸酯類藥物緩解胸痛癥狀，給予利尿劑減輕肺淤血和呼吸困難癥狀。-其他：戒煙限酒，適當(dāng)運(yùn)動，控制體重，給予營養(yǎng)心肌、改善微循環(huán)等治療。后續(xù)檢查結(jié)果及病情變化1.心臟MRI：顯示心肌未見明顯肥厚、纖維化等異常改變，排除了心肌病的診斷。2.心肌核素顯像：提示心肌灌注不均勻，存在部分心肌缺血表現(xiàn)，支持微血管性心絞痛的診斷。3.D-二聚體：結(jié)果正常，基本排除肺栓塞。4.神經(jīng)電生理檢查：提示存在糖尿病自主神經(jīng)病變。5.尿微量白蛋白：輕度升高，提示早期腎臟損害。最終診斷1.微血管性心絞痛2.高血壓病3級（極高危）3.2型糖尿病并糖尿病自主神經(jīng)病變、早期糖尿病腎病4.左心室舒張功能減退最終治療方案1.藥物治療-降壓：繼續(xù)使用硝苯地平緩釋片，并加用厄貝沙坦氫氯噻嗪片，控制血壓。-降糖：停用二甲雙胍和格列齊特，改為胰島素皮下注射控制血糖，同時加用甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)。-改善心肌缺血：給予尼可地爾擴(kuò)張微血管，改善心肌缺血。-保護(hù)腎臟：給予貝那普利減少尿蛋白，保護(hù)腎臟功能。2.生活方式干預(yù)-飲食控制：嚴(yán)格控制飲食，減少碳水化合物和脂肪的攝入，增加膳食纖維的攝入。-運(yùn)動：適當(dāng)進(jìn)行有氧運(yùn)動，如散步、太極拳等，每周至少150分鐘。-戒煙限酒：嚴(yán)格戒煙，限制飲酒量。治療效果經(jīng)過上述治療，患者胸痛癥狀明顯緩解，呼吸困難癥狀減輕。血壓控制在130/80mmHg左右，血糖控制在正常范圍內(nèi)，糖化血紅蛋白降至7%以下。復(fù)查心臟超聲提示左心室舒張功能有所改善