疑難病例討論病例信息患者王某，男性，58歲，因“反復(fù)胸痛伴呼吸困難3月，加重1周”入院。患者于3月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸痛，呈刺痛樣，位于心前區(qū)，范圍約手掌大小，伴呼吸困難，活動(dòng)后加重，休息后可稍緩解。無(wú)咳嗽、咳痰、咯血，無(wú)發(fā)熱、盜汗等不適。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行心電圖檢查提示“ST-T改變”，診斷為“冠心病、心絞痛”，給予抗血小板、調(diào)脂、擴(kuò)冠等治療，癥狀無(wú)明顯改善。1周前上述癥狀加重，胸痛發(fā)作頻繁，呼吸困難較前明顯，輕微活動(dòng)即感氣促，為進(jìn)一步診治收入院。既往史：有高血壓病史10年，血壓最高達(dá)180/110mmHg，規(guī)律服用硝苯地平緩釋片控制血壓，血壓控制尚可；有2型糖尿病病史5年，口服二甲雙胍、格列齊特控制血糖，血糖控制欠佳。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無(wú)手術(shù)、外傷史，無(wú)輸血史，無(wú)藥物及食物過敏史。個(gè)人史：吸煙30年，20支/日，飲酒20年，白酒約100g/日。家族史：父親有高血壓病史，母親有糖尿病病史。入院查體體溫36.5℃，脈搏95次/分，呼吸22次/分，血壓160/90mmHg。神志清楚，精神欠佳，半臥位，呼吸急促。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性。雙側(cè)胸廓對(duì)稱，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，雙肺叩診呈清音，雙肺底可聞及細(xì)濕啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線外0.5cm，搏動(dòng)范圍彌散，心率95次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝肋下3cm，質(zhì)韌，邊緣鈍，有觸痛，脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢凹陷性水腫。輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞8.5×10?/L，中性粒細(xì)胞0.68，血紅蛋白120g/L，血小板200×10?/L。生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶60U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶55U/L，總膽紅素25μmol/L，直接膽紅素10μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白35g/L，尿素氮12mmol/L，肌酐150μmol/L，空腹血糖10mmol/L，糖化血紅蛋白8%，血脂：總膽固醇6.5mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.0mmol/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間14秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，纖維蛋白原3.5g/L。心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白I0.05μg/L，肌酸激酶同工酶15U/L。腦鈉肽（BNP）：1500pg/ml。影像學(xué)檢查心電圖：竇性心律，ST-T改變，V?-V?導(dǎo)聯(lián)T波倒置。胸部X線：雙肺紋理增多、增粗，心影增大，呈燒瓶狀。心臟超聲：全心增大，以左心室、右心房增大為主，室壁運(yùn)動(dòng)普遍減弱，射血分?jǐn)?shù)30%，心包腔內(nèi)可見少量積液。冠狀動(dòng)脈造影：冠狀動(dòng)脈未見明顯狹窄。初步診斷1.擴(kuò)張型心肌?。?.高血壓病3級(jí)（極高危組）3.2型糖尿病4.心功能Ⅳ級(jí)病例討論管床醫(yī)生匯報(bào)病情患者為老年男性，有高血壓、糖尿病病史，以反復(fù)胸痛伴呼吸困難為主要表現(xiàn)。外院按“冠心病、心絞痛”治療效果不佳。入院查體提示頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性、雙肺底濕啰音、肝大、雙下肢水腫等右心衰竭和左心衰竭的表現(xiàn)。輔助檢查顯示心肌損傷標(biāo)志物正常，冠狀動(dòng)脈造影未見明顯狹窄，可排除冠心病。心臟超聲提示全心增大，室壁運(yùn)動(dòng)普遍減弱，射血分?jǐn)?shù)降低，考慮擴(kuò)張型心肌病可能性大，但目前診斷尚不明確，需要進(jìn)一步排查其他可能導(dǎo)致類似表現(xiàn)的疾病。心內(nèi)科醫(yī)生A發(fā)言擴(kuò)張型心肌病是一種原因未明的原發(fā)性心肌疾病，主要特征是單側(cè)或雙側(cè)心腔擴(kuò)大，心肌收縮功能減退，伴或不伴有充血性心力衰竭。該患者的臨床表現(xiàn)和心臟超聲結(jié)果支持?jǐn)U張型心肌病的診斷，但需要排除其他可能導(dǎo)致心肌損害的因素。首先，患者有長(zhǎng)期高血壓病史，血壓控制欠佳，高血壓性心臟病也可導(dǎo)致心臟擴(kuò)大和心功能不全。但高血壓性心臟病通常先出現(xiàn)左心室肥厚，后期才發(fā)展為心臟擴(kuò)大，而該患者心臟超聲未提示明顯的左心室肥厚，故高血壓性心臟病的可能性相對(duì)較小，但仍不能完全排除。其次，患者有2型糖尿病病史，糖尿病心肌病也可能出現(xiàn)類似的臨床表現(xiàn)。糖尿病心肌病是糖尿病的微血管并發(fā)癥之一，主要是由于心肌細(xì)胞代謝紊亂、心肌間質(zhì)纖維化等原因?qū)е滦募〗Y(jié)構(gòu)和功能改變。患者血糖控制欠佳，糖化血紅蛋白升高，需要進(jìn)一步檢查心肌活檢等以明確是否存在糖尿病心肌病，但心肌活檢為有創(chuàng)檢查，需要謹(jǐn)慎考慮。此外，還需要排除酒精性心肌病、病毒性心肌炎后遺癥等疾病?；颊哂虚L(zhǎng)期飲酒史，酒精性心肌病的可能性不能排除。酒精性心肌病是由于長(zhǎng)期大量飲酒導(dǎo)致的心肌損害，戒酒后病情可有所改善。病毒性心肌炎后遺癥也可導(dǎo)致心臟擴(kuò)大和心功能不全，但患者無(wú)明確的病毒感染病史，目前依據(jù)不足。心內(nèi)科醫(yī)生B發(fā)言從患者的臨床表現(xiàn)來(lái)看，除了心臟方面的癥狀外，還存在肝大、肝功能異常的情況。這可能與多種因素有關(guān)，一方面可能是由于右心衰竭導(dǎo)致肝淤血，引起肝大、肝功能損害；另一方面，也需要考慮是否存在肝臟本身的疾病，如病毒性肝炎、肝硬化等。需要進(jìn)一步檢查乙肝五項(xiàng)、丙肝抗體、甲肝抗體等以排除病毒性肝炎。同時(shí)，肝臟超聲檢查對(duì)于了解肝臟的形態(tài)、結(jié)構(gòu)，判斷是否存在肝硬化等疾病具有重要意義。另外，患者腎功能也有輕度異常，血尿素氮和肌酐升高，可能與心功能不全導(dǎo)致腎灌注不足有關(guān)，也可能是糖尿病腎病等腎臟疾病的表現(xiàn)，需要進(jìn)一步評(píng)估。呼吸內(nèi)科醫(yī)生發(fā)言患者存在呼吸困難的癥狀，雖然目前考慮主要是心源性因素導(dǎo)致，但也需要排除呼吸系統(tǒng)疾病的可能?；颊唠p肺底可聞及細(xì)濕啰音，需要與肺部感染、慢性阻塞性肺疾病等疾病相鑒別。肺部感染可導(dǎo)致咳嗽、咳痰、發(fā)熱等癥狀，雖然患者目前無(wú)明顯發(fā)熱、咳嗽咳痰等表現(xiàn)，但仍需要完善胸部CT檢查，以明確肺部是否存在感染病灶。慢性阻塞性肺疾病患者常有慢性咳嗽、咳痰病史，活動(dòng)后呼吸困難進(jìn)行性加重，肺功能檢查可以明確診斷。該患者無(wú)明顯的慢性咳嗽咳痰病史，需要進(jìn)一步檢查肺功能以排除該病。腎內(nèi)科醫(yī)生發(fā)言患者腎功能輕度異常，需要關(guān)注腎功能的變化。心功能不全可導(dǎo)致腎灌注不足，引起腎前性氮質(zhì)血癥。同時(shí)，患者有2型糖尿病病史，糖尿病腎病也是導(dǎo)致腎功能損害的重要原因。建議監(jiān)測(cè)患者的尿量、尿蛋白定量等指標(biāo)。如果尿蛋白定量升高，提示可能存在糖尿病腎病?？梢赃M(jìn)一步檢查眼底，了解是否存在糖尿病視網(wǎng)膜病變，因?yàn)樘悄虿∫暰W(wǎng)膜病變和糖尿病腎病常常同時(shí)存在。另外，需要調(diào)整患者的治療方案，避免使用對(duì)腎功能有損害的藥物，積極改善心功能，以減輕腎灌注不足的情況。消化內(nèi)科醫(yī)生發(fā)言患者肝大、肝功能異常，除了考慮心源性肝淤血外，還需要排除肝臟本身的疾病。如前面提到的，需要完善乙肝五項(xiàng)、丙肝抗體等檢查以排除病毒性肝炎。同時(shí)，需要評(píng)估患者是否存在藥物性肝損傷的可能，患者長(zhǎng)期服用多種藥物，包括降壓藥、降糖藥等，某些藥物可能會(huì)引起肝功能損害。建議停用可能導(dǎo)致肝損傷的藥物，密切觀察肝功能的變化。如果肝功能持續(xù)異常，可考慮進(jìn)行肝臟穿刺活檢，以明確肝臟病變的性質(zhì)。討論總結(jié)綜合各位醫(yī)生的意見，目前患者診斷尚不明確，需要進(jìn)一步完善相關(guān)檢查以明確病因。具體措施如下：1.完善檢查：檢查乙肝五項(xiàng)、丙肝抗體、甲肝抗體、肺功能、胸部CT、肝臟超聲、眼底檢查、尿蛋白定量等，以排除病毒性肝炎、肺部疾病、肝臟本身疾病、糖尿病視網(wǎng)膜病變等。2.治療調(diào)整：繼續(xù)給予抗心力衰竭治療，包括利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑等，以改善心功能。同時(shí)，調(diào)整降壓、降糖藥物，避免使用對(duì)肝腎功能有損害的藥物，密切監(jiān)測(cè)血壓、血糖、肝腎功能等指標(biāo)。3.觀察病情：密切觀察患者的癥狀、體征變化，如胸痛、呼吸困難是否緩解，肝大、水腫是否減輕等。根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整治療方案。后續(xù)診療過程患者完善了相關(guān)檢查，結(jié)果如下：-乙肝五項(xiàng)、丙肝抗體、甲肝抗體均陰性，排除病毒性肝炎。-肺功能檢查：通氣功能正常，排除慢性阻塞性肺疾病。-胸部CT：雙肺未見明顯感染病灶，心影增大，雙側(cè)少量胸腔積液。-肝臟超聲：肝臟增大，實(shí)質(zhì)回聲增粗，未見明顯占位性病變，考慮肝淤血。-眼底檢查：可見微血管瘤，提示糖尿病視網(wǎng)膜病變。-尿蛋白定量：1.5g/24h，提示存在糖尿病腎病。根據(jù)檢查結(jié)果，考慮患者診斷為：1.擴(kuò)張型心肌病，心功能Ⅳ級(jí)2.高血壓病3級(jí)（極高危組）3.2型糖尿病，糖尿病腎病，糖尿病視網(wǎng)膜病變治療上繼續(xù)給予抗心力衰竭治療，調(diào)整降壓藥物為氨氯地平，降糖藥物改為胰島素皮下注射控制血糖。同時(shí)，給予營(yíng)養(yǎng)心肌、改善心肌代謝等治療。經(jīng)過2周的治療，患者胸痛、呼吸困難癥狀明顯緩解，雙下肢水腫減輕，肝大較前縮小。復(fù)查心臟超聲提示射血分?jǐn)?shù)較前有所提高，為35%。患者病情好轉(zhuǎn)