疑難病例討論記錄示例病例基本情況患者，男性，65歲，因“反復(fù)胸痛伴呼吸困難3月，加重1周”入院?；颊哂?個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)胸痛，呈壓榨性，位于心前區(qū)，面積約手掌大小，伴呼吸困難，活動(dòng)后加重，休息后可緩解，未予重視及診治。近1周來，上述癥狀加重，發(fā)作頻繁，休息時(shí)也可出現(xiàn)，伴大汗、乏力，今為進(jìn)一步診治收入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，最高血壓達(dá)180/110mmHg，平時(shí)規(guī)律服用硝苯地平緩釋片控制血壓，血壓控制尚可；有糖尿病病史8年，口服二甲雙胍降糖治療，血糖控制一般。否認(rèn)冠心病、腦血管病等病史，否認(rèn)藥物過敏史。吸煙30年，20支/天，已戒煙5年；少量飲酒。入院體格檢查體溫36.5℃，脈搏90次/分，呼吸22次/分，血壓150/90mmHg。神志清楚，精神欠佳，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大?？诖綗o發(fā)紺，頸靜脈無怒張。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心界不大，心率90次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞7.8×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比65%，血紅蛋白130g/L，血小板200×10?/L。生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶40U/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，肌酐85μmol/L，尿素氮6.5mmol/L，空腹血糖8.5mmol/L，糖化血紅蛋白7.5%，總膽固醇6.0mmol/L，甘油三酯2.0mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.5mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L。心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白T0.05ng/ml（正常參考值＜0.01ng/ml），肌酸激酶同工酶25U/L（正常參考值0-25U/L）。凝血功能：凝血酶原時(shí)間12秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，纖維蛋白原2.5g/L。腦鈉肽500pg/ml（正常參考值＜100pg/ml）。2.心電圖檢查：竇性心律，ST-T改變，V?-V?導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.05-0.1mV，T波倒置。3.胸部X線檢查：心肺未見明顯異常。4.心臟超聲檢查：左心房內(nèi)徑35mm，左心室內(nèi)徑45mm，室壁厚度正常，運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)，左心室射血分?jǐn)?shù)60%，各瓣膜形態(tài)、結(jié)構(gòu)及活動(dòng)未見異常。初步診斷1.冠心?。坎环€(wěn)定型心絞痛2.高血壓病3級(jí)（很高危）3.2型糖尿病治療經(jīng)過入院后給予阿司匹林腸溶片100mg每日1次抗血小板聚集，氯吡格雷片75mg每日1次抗血小板聚集，阿托伐他汀鈣片20mg每晚1次調(diào)脂穩(wěn)定斑塊，美托洛爾緩釋片47.5mg每日1次控制心室率，單硝酸異山梨酯緩釋片40mg每日1次擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，硝苯地平緩釋片20mg每日2次控制血壓，二甲雙胍片0.5g每日3次控制血糖等治療。治療3天后，患者仍有胸痛發(fā)作，程度較前減輕，發(fā)作頻率有所減少。病例討論住院醫(yī)師匯報(bào)病情患者為老年男性，有高血壓、糖尿病等心血管危險(xiǎn)因素，以反復(fù)胸痛伴呼吸困難為主要表現(xiàn)，心電圖有ST-T改變，心肌損傷標(biāo)志物輕度升高，腦鈉肽升高，考慮冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛可能性大。但患者經(jīng)規(guī)范化治療后癥狀改善不明顯，需要進(jìn)一步排查其他可能導(dǎo)致胸痛的原因。主治醫(yī)師分析目前患者診斷冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛有一定依據(jù)，但存在一些不典型之處。首先，患者心肌損傷標(biāo)志物僅輕度升高，與典型的不穩(wěn)定型心絞痛或急性心肌梗死不完全相符。其次，患者經(jīng)積極的抗血小板、調(diào)脂、擴(kuò)冠等治療后癥狀緩解不顯著。需要考慮以下幾個(gè)方面的問題：1.其他心血管疾病-主動(dòng)脈夾層：患者雖無典型的撕裂樣劇痛，但不能完全排除，尤其是在高血壓控制不佳的情況下?？蛇M(jìn)一步行主動(dòng)脈CT血管造影（CTA）檢查以明確。-心肌?。喝缦拗菩托募〔?、肥厚型心肌病等，也可導(dǎo)致胸痛、呼吸困難等癥狀。雖然心臟超聲目前未提示明顯異常，但部分心肌病可能在早期心臟結(jié)構(gòu)改變不明顯，可進(jìn)一步完善心臟磁共振成像（MRI）檢查評(píng)估心肌情況。2.非心血管疾病-呼吸系統(tǒng)疾?。喝缧啬ぱ?、氣胸等?；颊唠m胸部X線未見明顯異常，但仍不能排除一些早期的胸膜炎或少量氣胸?？蛇M(jìn)一步行胸部CT檢查以明確肺部及胸膜情況。-消化系統(tǒng)疾?。喝缥甘彻芊戳鞑?、膽囊炎等。胃食管反流病可引起燒心、胸痛等癥狀，且有時(shí)不易與心絞痛鑒別。該患者可完善胃鏡檢查及腹部超聲檢查以排查消化系統(tǒng)疾病。-神經(jīng)精神因素：長期的精神緊張、焦慮等也可能導(dǎo)致胸痛癥狀，但一般需要在排除器質(zhì)性疾病后考慮。副主任醫(yī)師發(fā)言同意主治醫(yī)師的分析。對(duì)于該患者，在進(jìn)一步完善檢查的同時(shí)，需要重新評(píng)估目前的治療方案。1.檢查方面-盡快安排主動(dòng)脈CTA檢查，以排除主動(dòng)脈夾層。-完善胸部CT檢查，了解肺部及胸膜情況。-進(jìn)行心臟MRI檢查，更全面地評(píng)估心肌結(jié)構(gòu)和功能。-安排胃鏡檢查及腹部超聲檢查，排查消化系統(tǒng)疾病。2.治療方面-目前患者血壓控制尚可，但仍有胸痛發(fā)作，可考慮調(diào)整抗心絞痛藥物的劑量或種類。例如，可將單硝酸異山梨酯緩釋片的劑量增加至60mg每日1次。-繼續(xù)強(qiáng)化血糖控制，可考慮加用胰島素治療，將血糖控制在更理想的水平，以減少心血管并發(fā)癥的發(fā)生。主任醫(yī)師總結(jié)綜合大家的意見，目前患者的診斷尚不明確，需要進(jìn)一步完善相關(guān)檢查。在診斷過程中，要遵循全面、細(xì)致的原則，不能僅僅局限于常見的冠心病診斷。1.診斷思路-對(duì)于胸痛原因的排查，要從心血管、呼吸、消化等多個(gè)系統(tǒng)進(jìn)行考慮。同時(shí)，要注意排除一些少見疾病，如結(jié)締組織病累及心臟等。-密切觀察患者癥狀的變化，包括胸痛的性質(zhì)、部位、發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間等，以及伴隨癥狀，如有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、惡心、嘔吐等，為診斷提供更多的線索。2.治療原則-在等待檢查結(jié)果的過程中，繼續(xù)維持目前的基礎(chǔ)治療，如抗血小板、調(diào)脂、控制血壓、血糖等。-根據(jù)檢查結(jié)果及時(shí)調(diào)整治療方案。如果確診為其他疾病，如主動(dòng)脈夾層，則需要立即采取相應(yīng)的治療措施；如果是消化系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的胸痛，則給予相應(yīng)的消化科治療。-加強(qiáng)對(duì)患者的心理疏導(dǎo)，緩解患者的緊張情緒，避免因精神因素加重癥狀。進(jìn)一步檢查結(jié)果1.主動(dòng)脈CTA：未見主動(dòng)脈夾層征象。2.胸部CT：雙肺紋理清晰，未見明顯肺部病變及胸膜增厚等異常表現(xiàn)。3.心臟MRI：心肌未見明顯肥厚、纖維化等異常改變，心功能正常。4.胃鏡檢查：提示反流性食管炎，食管下段黏膜充血、水腫。5.腹部超聲：肝臟、膽囊、胰腺、脾臟未見明顯異常。修正診斷1.反流性食管炎2.高血壓病3級(jí)（很高危）3.2型糖尿病調(diào)整治療方案1.停用單硝酸異山梨酯緩釋片、美托洛爾緩釋片。2.給予奧美拉唑腸溶膠囊20mg每日2次抑制胃酸分泌，鋁碳酸鎂咀嚼片1g每日3次保護(hù)胃黏膜，莫沙必利片5mg每日3次促進(jìn)胃腸動(dòng)力。3.繼續(xù)給予阿司匹林腸溶片100mg每日1次抗血小板聚集，阿托伐他汀鈣片20mg每晚1次調(diào)脂穩(wěn)定斑塊，硝苯地平緩釋片20mg每日2次控制血壓，加用胰島素皮下注射控制血糖。治療效果調(diào)整治療方案后，患者胸痛癥狀逐漸緩解，未再發(fā)作呼吸困難。治療1周后，患者病情明顯好轉(zhuǎn)，要求出院。出院時(shí)囑患者繼續(xù)規(guī)律服用藥物，注意飲食，避免進(jìn)食過飽、辛辣刺激性食物，定期復(fù)查。病例總結(jié)本病例最初考慮冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛，