醫(yī)療保險條例(醫(yī)療保險條例實施細則)第一章總則第一條為保障參保人員基本醫(yī)療需求，規(guī)范基金運行，提高保障績效，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》及相關(guān)法律、行政法規(guī)，制定本細則。第二條本細則所稱醫(yī)療保險，包括職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助、長期護理保險及補充醫(yī)療保險，實行統(tǒng)籌管理、分級負責(zé)、風(fēng)險共擔(dān)、公平可持續(xù)的運行機制。第三條國家建立統(tǒng)一的社會保險公共服務(wù)平臺，實行參保登記、繳費核定、待遇申報、費用結(jié)算、轉(zhuǎn)移接續(xù)、信息查詢、信用評價、智能監(jiān)控“八位一體”線上服務(wù)，任何單位和個人不得設(shè)置額外審批環(huán)節(jié)。第二章參保登記與繳費第四條用人單位應(yīng)當(dāng)自成立之日起三十日內(nèi)，向登記地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理基本醫(yī)療保險單位參保登記，同步完成職工參保登記；逾期辦理的，自成立之月起補繳應(yīng)繳費用并自欠繳之日起按日加收萬分之五滯納金，滯納金并入統(tǒng)籌基金。第五條無雇工個體工商戶、非全日制從業(yè)人員、新業(yè)態(tài)從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員可憑本人有效身份證件、居住證明或就業(yè)登記證明，在就業(yè)地、戶籍地或常住地自主選擇參加職工或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，同一自然年度內(nèi)不得重復(fù)參保。第六條職工醫(yī)保費由用人單位和職工共同繳納，單位繳費基數(shù)為本單位職工工資總額，個人繳費基數(shù)為本人上年度月平均工資，低于全省全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資百分之六十的按百分之六十核定，高于百分之三百的按百分之三百封頂；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費實行個人繳費與政府補助相結(jié)合，個人繳費標準由省、自治區(qū)、直轄市人民政府確定并每兩年動態(tài)調(diào)整一次。第七條參保人因出國定居、服役、服刑、失蹤等原因需要暫停繳費的，應(yīng)于事由發(fā)生之日起十五日內(nèi)通過線上或線下渠道辦理停保手續(xù)；暫停期間不享受醫(yī)保待遇，不計算繳費年限；暫停期滿恢復(fù)繳費的，不設(shè)待遇等待期，原有繳費年限累計計算。第八條醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立“一人一檔”參保數(shù)據(jù)庫，記錄參保人基本信息、險種類型、繳費起止時間、繳費基數(shù)、個人賬戶余額、轉(zhuǎn)移接續(xù)記錄、待遇享受情況、信用積分等，數(shù)據(jù)保存期限不少于五十年，發(fā)生爭議時以系統(tǒng)記錄為準，參保人有權(quán)每年免費獲取本人參保繳費清單。第三章基金籌集與管理第九條基本醫(yī)療保險基金實行“統(tǒng)賬結(jié)合”管理模式，職工醫(yī)保設(shè)立統(tǒng)籌基金與個人賬戶，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保全部納入統(tǒng)籌基金，不設(shè)個人賬戶；大病保險資金從基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金中劃撥，籌資標準原則上不低于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均籌資標準的百分之十。第十條統(tǒng)籌基金實行地市級統(tǒng)籌、省級調(diào)劑、中央補助的多層次風(fēng)險平衡機制，基金累計結(jié)余可支付月數(shù)低于六個月時，啟動省級調(diào)劑金；低于三個月時，啟動國家風(fēng)險儲備金；任何地區(qū)不得擅自調(diào)整基金用途或挪作他用。第十一條醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)建立基金運行“紅黃藍”預(yù)警制度，對住院率、次均費用、藥品耗材占比、檢查檢驗占比、異地就醫(yī)占比等核心指標實行月度監(jiān)測，偏離度超過設(shè)定閾值時，啟動約談、限支、飛行檢查、扣減預(yù)付金等遞進式管控措施。第十二條個人賬戶資金可用于支付參保人本人及配偶、父母、子女在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用、疫苗接種費用、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費、國家談判藥品個人自付部分；不得用于購買保健品、化妝品、生活用品或提取現(xiàn)金，違規(guī)使用的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)予以追回資金并暫停社?？ㄋ⒖ńY(jié)算三個月。第四章待遇清單與支付標準第十三條基本醫(yī)療保險待遇清單實行國家、省兩級管理，國家制定《基本醫(yī)保藥品目錄》《醫(yī)療服務(wù)項目目錄》《醫(yī)用耗材目錄》，省級在不超過國家限定支付標準范圍內(nèi)可增補不超過百分之五的品種，增補品種須向社會公示三十日無異議后執(zhí)行，任何地區(qū)、醫(yī)療機構(gòu)不得自行擴大或縮減目錄范圍。第十四條參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)住院，政策范圍內(nèi)費用起付線以下部分由個人自付；起付線以上、封頂線以下部分，職工醫(yī)保在職職工統(tǒng)籌基金支付比例不低于百分之八十五，退休人員不低于百分之九十，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保不低于百分之七十；封頂線以上部分通過大病保險、醫(yī)療救助、商業(yè)補充保險等渠道梯次減負。第十五條門診慢特病實行全省統(tǒng)一病種目錄、統(tǒng)一準入標準、統(tǒng)一復(fù)審周期、統(tǒng)一支付限額；病種數(shù)量不少于國家規(guī)定的三十類，支付限額根據(jù)病種臨床路徑、費用水平、基金承受能力分檔設(shè)定，限額內(nèi)費用不設(shè)起付線，支付比例參照住院標準執(zhí)行。第十六條國家談判藥品、集中帶量采購藥品、創(chuàng)新醫(yī)療器械實行“雙通道”管理，參保人可在定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店購藥，價格統(tǒng)一按談判價或中選價執(zhí)行，統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付，不得以藥占比、耗占比為由限制使用；對使用周期較長、費用較高的談判藥品，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按療程與醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)算，個人按次自付，減輕一次性資金壓力。第十七條參保人因急診、搶救在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，須在七十二小時內(nèi)由本人或親屬通過醫(yī)保公共服務(wù)平臺補辦備案，備案后發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院費用按同級定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例的百分之九十予以報銷；逾期未備案的，按百分之七十支付。第五章就醫(yī)管理與結(jié)算第十八條醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)實行“總額預(yù)算、結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的付費機制，總額預(yù)算指標按上年度基金支出基數(shù)、服務(wù)量增長率、價格指數(shù)、績效考核結(jié)果等綜合確定，年度清算時，結(jié)余資金百分之五十留用，百分之五十統(tǒng)籌用于質(zhì)量提升和人才激勵；超支部分在百分之十以內(nèi)由基金與醫(yī)院按比例分擔(dān)，超過百分之十部分由醫(yī)院全額承擔(dān)。第十九條住院費用實行按病種付費、按床日付費、按人頭付費、按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費、按病種分值（DIP）付費等多元復(fù)合式支付方式，同一定點醫(yī)療機構(gòu)同一病種原則上采用一種付費方式，不得重復(fù)收費或分解住院；對復(fù)雜病例、罕見病例、高新技術(shù)病例，經(jīng)專家評審后可按項目付費。第二十條門診費用逐步推行按人頭付費與慢性病打包付費相結(jié)合，家庭醫(yī)生簽約參保人年度人頭付費標準由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與基層醫(yī)療機構(gòu)協(xié)商談判，簽約人數(shù)與服務(wù)質(zhì)量、費用控制、健康結(jié)果掛鉤，結(jié)余資金可用于家庭醫(yī)生團隊績效分配。第二十一條異地就醫(yī)實行“免證明材料、免經(jīng)辦審核、免備案公章”承諾制，參保人通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺自助備案，即時生成電子備案表，就醫(yī)地醫(yī)療機構(gòu)直接讀取參保地政策參數(shù)完成結(jié)算；未直接結(jié)算的，參保人應(yīng)在出院之日起十二個月內(nèi)持票據(jù)、病歷、費用清單等資料回參保地手工報銷，逾期不予受理。第二十二條定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴格執(zhí)行入院標準，不得將不符合住院指征的參保人收入住院；住院期間每日向參保人提供費用一日清單，清單須列明項目名稱、規(guī)格、單價、數(shù)量、金額、自付比例、醫(yī)保報銷額；參保人對費用有異議的，可即時向醫(yī)院醫(yī)?？仆对V，醫(yī)院應(yīng)在二十四小時內(nèi)給予書面答復(fù)。第六章藥品、耗材與醫(yī)療服務(wù)項目第二十三條醫(yī)保目錄內(nèi)藥品實行通用名管理，同一通用名、同一劑型、同一規(guī)格藥品醫(yī)保支付標準統(tǒng)一；通過一致性評價的仿制藥與原研藥支付標準相同，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)先使用；未通過一致性評價的仿制藥醫(yī)保支付標準不得高于通過品種的百分之八十。第二十四條醫(yī)用耗材實行醫(yī)保準入與集中采購協(xié)同，高值耗材建立“醫(yī)保編碼—耗材代碼—商品條碼”三碼合一映射庫，未獲得醫(yī)保編碼的耗材不得收費；集中帶量采購耗材以中選價為醫(yī)保支付標準，非中選產(chǎn)品支付標準不得高于中選價的一點五倍，超出部分由患者自付。第二十五條醫(yī)療服務(wù)項目價格實行政府指導(dǎo)價與市場調(diào)節(jié)價并行，基本醫(yī)療服務(wù)項目由省級醫(yī)保部門制定最高限價，醫(yī)療機構(gòu)可下浮執(zhí)行；特需醫(yī)療服務(wù)項目實行市場調(diào)節(jié)價，費用全部由患者自付，不得使用醫(yī)?；?；醫(yī)療機構(gòu)開展特需服務(wù)須征得患者書面同意，并在收費窗口、病區(qū)、網(wǎng)站公示項目名稱、服務(wù)內(nèi)容、收費標準。第七章大病保險與醫(yī)療救助第二十六條大病保險覆蓋全體職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人，無需單獨繳費，資金從基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃撥，籌資標準不低于人均籌資的百分之十；大病保險起付線按上年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的百分之五十確定，支付比例不低于百分之六十，特困人員、低保對象、返貧監(jiān)測人口起付線降低百分之五十，支付比例提高百分之十。第二十七條大病保險實行省級統(tǒng)籌、商業(yè)保險機構(gòu)承辦、醫(yī)保部門監(jiān)管的運行模式，承辦機構(gòu)通過公開招標確定，合同期限三年；醫(yī)保部門建立服務(wù)質(zhì)量考核體系，考核結(jié)果與結(jié)余獎勵、合同續(xù)簽掛鉤，年度考核低于八十分的，扣減百分之十結(jié)余獎勵并限期整改。第二十八條醫(yī)療救助對象包括特困人員、低保對象、低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者、縣級以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員；救助方式包括資助參保、住院救助、門診救助、傾斜救助、再救助，住院救助年度限額不低于十萬元，門診救助年度限額不低于一萬元。第二十九條醫(yī)療救助實行“一站式”即時結(jié)算，救助對象在定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險報銷后，剩余政策范圍內(nèi)費用自動進入醫(yī)療救助系統(tǒng)，救助資金由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)院按月結(jié)算，救助對象只需支付自付部分；未在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，可回戶籍地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）申請手工救助，審核時限不超過二十個工作日。第八章個人賬戶改革與門診共濟第三十條職工醫(yī)保個人賬戶改革實行“存量不變、增量調(diào)整”原則，在職職工單位繳費部分全部納入統(tǒng)籌基金，退休人員個人賬戶繼續(xù)保留，劃入額度按改革當(dāng)年全省人均養(yǎng)老金百分之二點五確定；改革后新增門診統(tǒng)籌待遇，普通門診費用政策范圍內(nèi)支付比例不低于百分之五十，年度支付限額不低于三千元。第三十一條門診共濟保障機制覆蓋職工本人及其配偶、父母、子女，綁定關(guān)系通過醫(yī)保公共服務(wù)平臺自助辦理，每人最多綁定六名家庭成員；綁定后，家庭成員在定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)購藥可使用主賬戶人個人賬戶資金，資金用完后進入門診統(tǒng)籌報銷，不得跨險種、跨地區(qū)共濟。第三十二條醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)建立個人賬戶資金“家庭池”，家庭成員間資金劃轉(zhuǎn)實時到賬，不設(shè)起付線，不收取手續(xù)費；年度終了時，家庭池剩余資金自動返還主賬戶人，結(jié)轉(zhuǎn)下年繼續(xù)使用；主賬戶人可對家庭成員使用額度、使用范圍、使用頻次進行限額管理，防止個人賬戶資金過度消耗。第九章長期護理保險第三十三條長期護理保險覆蓋職工醫(yī)保全體參保人，籌資標準為職工醫(yī)保繳費基數(shù)的百分之零點三，單位與個人各承擔(dān)百分之五十，退休人員不繳費；城鄉(xiāng)居民可自愿參加，籌資標準由省級政府確定，財政給予適當(dāng)補助。第三十四條長期護理保險待遇分為居家護理、社區(qū)護理、機構(gòu)護理三種形式，待遇享受須經(jīng)失能評估，評估標準采用《長期護理失能等級評估標準（試行）》，得分九十分以上為重度失能，可享受月度限額一千元的護理服務(wù)；評估結(jié)果有效期兩年，到期須重新評估。第三十五條長期護理服務(wù)實行項目清單管理，包括生命體征監(jiān)測、口腔護理、壓瘡預(yù)防、肢體功能訓(xùn)練、認知訓(xùn)練、心理疏導(dǎo)、輔助洗浴、排泄護理等三十項，服務(wù)機構(gòu)須與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)簽訂協(xié)議，服務(wù)過程全程留痕，服務(wù)記錄上傳至醫(yī)保信息平臺，接受智能監(jiān)控與隨機抽查。第十章補充醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險第三十六條鼓勵用人單位為職工建立補充醫(yī)療保險，保費不超過職工工資總額百分之四的部分準予企業(yè)所得稅稅前扣除；補充醫(yī)療保險保障范圍可覆蓋基本醫(yī)保政策范圍外費用、特需醫(yī)療費用、海外醫(yī)療費用、重大疾病一次性補償，賠付比例由投保單位與保險公司協(xié)商確定，不得與基本醫(yī)保待遇重復(fù)報銷。第三十七條商業(yè)保險公司開發(fā)與基本醫(yī)保相銜接的普惠型商業(yè)健康保險，實行個人自愿投保、政府引導(dǎo)支持、保險公司微利經(jīng)營；產(chǎn)品條款須報省級醫(yī)保部門備案，費率水平不得高于上年度賠付率與費用率之和的百分之五，不得設(shè)置免賠額，不得對既往病史單獨加費或拒保。第三十八條醫(yī)保部門建立商業(yè)保險理賠與基本醫(yī)保結(jié)算“一站式”通道，參保人在定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)，商業(yè)保險公司通過醫(yī)保信息平臺實時獲取結(jié)算數(shù)據(jù)，實現(xiàn)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、商業(yè)保險同步結(jié)算，個人只需支付剩余自付部分；商業(yè)保險公司應(yīng)在收到完整資料后五個工作日內(nèi)完成賠付。第十一章轉(zhuǎn)移接續(xù)與退休待遇第三十九條參保人跨統(tǒng)籌區(qū)流動就業(yè)，醫(yī)保關(guān)系隨本人轉(zhuǎn)移，繳費年限累計計算，個人賬戶資金隨同劃轉(zhuǎn)，劃轉(zhuǎn)金額以轉(zhuǎn)出地上年度個人賬戶記賬利率計息至轉(zhuǎn)移當(dāng)月；轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)通過醫(yī)保公共服務(wù)平臺線上辦理，辦結(jié)時限不超過十五個工作日。第四十條參保人達到法定退休年齡，累計繳費年限男滿三十年、女滿二十五年，且實際繳費年限不少于十五年，退休后不再繳費，終身享受醫(yī)保待遇；繳費年限不足的，可一次性補繳至規(guī)定年限，補繳基數(shù)按辦理退休時全省全口徑就業(yè)人員平均工資的百分之六十確定，補繳費率按在職職工費率執(zhí)行。第四十一條退休人員選擇異地安置的，應(yīng)在退休手續(xù)辦結(jié)之日起三個月內(nèi)，通過醫(yī)保公共服務(wù)平臺辦理異地安置備案，備案后可在居住地定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)，享受參保地同等待遇；備案有效期內(nèi)回參保地就醫(yī)，無需取消備案，直接刷卡結(jié)算。第十二章信息管理與信用評價第四十二條醫(yī)保部門建立參保人、定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保藥師、承辦機構(gòu)五類信用主體信用檔案，實行信用積分管理，基礎(chǔ)分一千分，發(fā)生欺詐騙保、過度醫(yī)療、虛假備案、倒賣藥品等違規(guī)行為，一次扣減五十分至二百分不等，扣分后信用等級分為A、B、C、D四級，D級主體列入重點監(jiān)管名單，限制醫(yī)保支付、取消醫(yī)保服務(wù)資格、公開曝光。第四十三條醫(yī)保醫(yī)師實行積分年度十二分制，違反醫(yī)保規(guī)定一次記一至六分，記分滿六分